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電気ショック=除細動? [CPRの基礎]

 勉強のため、以下の本を買いました。あえてマニアックなことを書いてあると前書きにあります。確かにオタク心をくすぐる良い本です!皆さんも是非購入を!!





 この本にありましたが、用語を正確に使いましょうと書かれていました。激しく同意します。略語を使っているのに、それって何の略?と聞いても、フルスペルなどを答えられなかったりすると、なんとなく不勉強な感じを受けます。ちゃんと用語は正確に使いましょう!現場では時間がありませんから、もちろん多少の違いは良いと思いますが、後できちんと時間を取って確認する必要はあると思います。

 やっと本題ですが、蘇生の講習会では以「前除細動を行います!」と言っていたので、今でもそうおっしゃる人がいますが、正確には違うそうです。

 電気ショックは器械を使って心室細動を止める行動のことです。そして、除細動は電気ショックによって心室細動が止まったことを指すそうです。除細動器は、電気ショックを行うことで除細動をもたらす器械という事ですね。よって、今から電気ショックを行います!と言うのが正しいようです。

 ただ、英語の文献で調べてみましたが、英語の文献はdefibrillationとelecrical shockを使い分けているようには感じませんでした。引き続き調べます!

 今から除細動をします!と言うのは、お湯を沸かします!と言うのと似ているのかも知れませんね。水を沸かせてお湯にするわけですから、本当は。

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血液検査は絶対量を示しません。 [研修医教育]

 突然ですが、学生時代に腎臓内科の先生が何かに書かれていたことをよく思い出します。患者さんの塩分制限についてです。

 腎臓が悪い患者さんは塩分の制限が必要です。腎臓から塩分を排泄する能力が低下していますから、体に塩分がたまってしまい、心臓に負担がかかったり呼吸が苦しくなったりするからです。夏の暑い時や体調が悪くなった時に腎臓が悪くない人でもご飯が食べられない場合があります。そういう時には、いつも食べられない濃い味の食事を摂っても良いんですよと言う内容の文章でした。なるほど、そうだよね。濃いものでも少量だったらいいよねって思いました。泡盛はアルコール濃度がとても高いですが、少量なら酔わないかも知れませんし、ビールでも大量に飲めば酔うでしょう。

 血液検査にも同じ事が言えます。ナトリウムが高い、SpO2が100%、Hbが15である。これは体内にナトリウムや酸素、Hbがたくさんあることを直接は示しません。あくまで濃度だけです。採取した血液内の濃度が高い、それだけです。

 しかし、カリウムがそうであるように、なんとなく検査の値が高いと、体内でそれが増えていると思い込んでしまいます。

 今回はそれについて考えてみましょう。

 まずカリウムです。カリウムも他の検査と同じように、検査の結果は濃度を示すだけで、体内の総量を直接示しません。しかし、カリウムは細胞内に多く含まれる電解質ですので、血液中の濃度が低い場合には、例外を除いて体内の総量は少なくなっています。血液中のカリウム濃度が低下すれば、細胞内からカリウムが出てきて補正するはずで、そう言う機能があるにも関わらず血液中のカリウム濃度が低いのです。細胞内のカリウム量は少なくなっているはずです。
 これは、カリウムが細胞内に多い電解質だという特殊な条件があるからこそです。

 ナトリウムは細胞内より細胞外に多いため、ナトリウムの濃度、つまりナトリウムと水の比率しか示しません。高ナトリウム血症であっても、ナトリウムは足りない場合、正常な場合、過剰な場合があります。血液検査以外でナトリウムの総量がどうかを想像しなければなりません。それは病歴やバイタルサイン、浮腫や胸腹水の有無、尿量などから想像します。

 SpO2は別の所で書いたと思いますが、末梢へ運ばれる酸素の量は以下の通りです。

 末梢へ運ばれる酸素の量=心拍出量×動脈血酸素含有量
 動脈血酸素含有量(CaO2)=ヘモグロビン結合酸素+溶存酸素
 ヘモグロビン結合酸素=1.34×Hb×SpO2
 溶存酸素=0.003×PaO2

 つまり、末梢に運ばれる酸素の量は、SpO2以外に、心拍出量、ヘモグロビン濃度、PaO2の3つが関連しています。SpO2が100%であっても、心拍出量が減少していたり、Hbが低下していたりすれば充分な酸素が運ばれません。SpO2が100%であっても酸素を投与してPaO2を増やしたりすれば、溶存酸素が増えて、末梢組織に運ばれる酸素の量は増えます。

 Hb値についても同じです。急性出血の時には、濃度が低下しませんから、正常値だったりします。低下してくるのは輸液をした後だったり、時間がたって細胞外液で血液が薄まってきた時です。Hbの値が良いから出血はしていないとは言えないのです!脱水があったりすれば、本当はHb量が減っているのにHb値は正常だったりします。

 血液検査の結果は濃度しか示しておらず、全体量を直接示すわけではないことをよく覚えておきましょう。

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パルスオキシメーターについてもっと知りましょう [医学関連]

 昨日はSpO2かSPO2か?と言う記事を書きました。

 今日はそのSpO2を測定するパルスオキシメーターについてです。指などに装着するだけで、SaO2(動脈血酸素飽和度)が測定できます。すばらしい器械ですし、病院で使わない日はありません。救急外来では特に、血圧や脈拍数と同じ扱いです。

 このパルスオキシメーターは日本人が原理を発明し、アメリカで実用化された物です。逆の事がほとんどなので、とても珍しいですが、日本が誇れる発明です。青柳博士の事を是非覚えておいて下さい。

 さて、パルスオキシメーターなどのモニターが備えるべき条件と言うのを学生の時に麻酔科で習いました。

(1)非侵襲的である 測定するのに患者さんに大きな苦痛を与えない。
(2)リアルタイムである 値がすぐ分かる。
(3)解釈が容易である 数字を読むだけなど。
(4)キャリブレーションが不要である。

 以上の4つです。キャリブレーションとは、測定を開始する前に、設定を自ら行うことで、楽器を演奏する前に、基準となる楽器の音に合わせるみたいな動作です。

 例えば心電図モニターやエコーは(1)と(2)、(4)を満たしますが、(3)がダメです。私はチンプンカンプンです。Aラインで動脈圧を測定するものは(1)と(4)がダメです。

 しかし、パルスオキシメーターは全て満たします。値が90%を切るとまずいと言う事ですから、、94%以上あれば取りあえず大丈夫、、、、(とPALSのテキストに書いてありました。本当??)

 よって、パルスオキシメーターは理想的なモニターであると言う事です。私の知る範囲では他にこのような理想的なモニターは存在しません。こんな素晴らしいものを発明したのが日本人だと言う事を誇りに思います。

 しかし、パルスオキシメーターには注意点もあります。知りたい方は是非この本を読んでみてください!





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SpO2か?SPO2か?それが問題だ [研修医教育]

 救急外来ではSpO2(えすぴーおーつー)と言う言葉が飛び交います。

 これはパルスオキシメーターという器械を使って血液中の酸素を測定したもので、この値が90%を切ると結構ヤバいです。パルスオキシメーターについては別に記事を書きますので、よかったらご覧ください(明日以降)。

 この値をSPO2と書く人がいます。たぶん、間違いだと思いましたが、ちゃんと調べないといけませんので調べてみました。

 こちらのリンクをご覧戴けば解決するのですが、SpO2やPaO2などの最初の記号は大文字です。一次記号と言うようです。
 Sは飽和度、Pは分圧、Vは容量と言うことです。

 二番目の文字は小さく書きます。二次記号と言うようです。これはどの部位の事を言っているのかを表すようです。それが気体であれば大文字、液体であれば小文字だそうです。
 aは動脈血、Aは肺胞、Tは一回換気と言うことのようです。

 三番目はその物質の名前です。O2は酸素、CO2は二酸化炭素と言うことです。が2も本当は小さい字にしないといけないのでしょうね。

 よって、SaO2は動脈血酸素飽和度、PAO2(二次記号のAは小さい字にします)は肺胞気酸素分圧、VT(Tも小さい字です)は一回換気量と言うことになります。

 さて、では二次記号のpはどう言う意味か?と言うと、経皮的という意味のようです。経皮的ではありますが、動脈血なので液体だから小文字になります。SpO2が正しいようですね。

 SVO2(本当はSVバーO2)のvは大文字ではなく小文字だったのですね。知らなかった!!サントリーが今のロゴを発表した時に、どうしてUとNは小文字なんですか?と質問されたら、SとOも小文字ですが何か?と言われたと言うエピソードを思い出しました。

 この動画サントリーの公式な者だったのですね。知りませんでした。


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成人用の点滴回路は20滴で1mlです [研修医教育]

 ええっ!!?!知らなかったシリーズ!!です。

 病院では点滴が頻繁に行われます。こちらのリンクのようなチャンバーと呼ばれるところで水滴がポタポタと落ちますよね。チャンバー内をどのぐらいの早さで点滴薬が落ちるかで、患者さんにどのぐらいの早さで薬剤が投与されるのかを調節しています。

 点滴の回路には小児用と成人用(他にも色々ありますが)があります。小児用は成人用に比べてゆっくり点滴を落とすために使います。決して小児にのみ使うわけではありません。小児用では、1分間にチャンバー内で落ちる水滴の数ml/時の速度で点滴が投与されます。例えば1秒に一滴落ちるように看護師さんが調節したら、1時間に60mlの点滴が落ちるという訳です。
 どうしてそうなるかと言えば、計算すれば分かるのですが、この小児用の回路では、60滴が1mlになるように作られているからです。

 成人用は15滴で1mlだったり、20滴で1mlだったりしていたようです。私が研修医の時に働いた病院では、15滴で1mlのものだっだようです。点滴の落ちる速度は、チャンバーで1分間に落ちる水滴の数×4ml/分だと思っていました。しかし、こちらのリンクによれば、平成21年に20滴で1mlに統一されたようです。点滴の滴下数を合わせることをしないので知らなかったとは言え、いけませんでした。

 現在は、成人用の点滴回路は、1分間の滴下数×3ml/時になると言うことです。医療職は日々勉強しなければいけませんね。だんだん歳をとってくると勉強するのが辛いですが(^^)。

 FBにこの事を書いたら、知らなかったと言う人が結構いたので、ブログの記事にしてみました。


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当直時はミスをするものだと考えて仕事をしましょう [研修医教育]

 研修医(研修医がもう20年以上前の私でも)の先生の大事な仕事の一つは当直です。当直は本来寝る時間に仕事をしていますから、疲れたり、判断が鈍ったり、その他色々でミスをしやすいです。

 救急外来を受診され、医師が入院の必要はないだろうと判断した患者さんの200人に一人ぐらいは入院が必要だったそうです。つまり0.5%の確率で誤診をすると言うことです。

 誤診の頻度については色々言われています。昔東大の有名な先生が退官する時に、私の誤診率は30%程度だと言ったのを、一般の人はそんなに誤診するのか!?と思ったが、医師は、やはり名医だなと思ったというお話があります。

 よって、この0.5%が高いのか低いのかは分かりませんが、もし、この様な比率でミスが発生すると仮定した場合、当直を何回かして、患者さんを延べ200人診た場合、ミスをする可能性はどのぐらいなのでしょうか??

 計算については、こちらのサイトをご覧ください。簡単に言えば、ミスを一度もしない確率は1−0.005の200乗(指摘を受けて訂正しました)ということです。それを100%からひけば良いです。

答えを知りたい方は、、、、、、、、


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急性腹症の患者さんに痛み止めを使ってもよいのか? [研修医教育]

 急性腹症は、激しい腹痛により救急車で来院するような病気の総称です。原因は色々なので、早期の診断が大切です。

 しかし、私が研修医の頃は、腹痛があるからと言って、鎮痛剤を使ってしまうと所見が軽くなったりして診断に影響するから、診断がつくまで痛み止めは使ってはいけないと言われていました。例えば手術が必要なほどの患者さんはお腹が板のように硬くなることがありますが、痛み止めを使うとそれが消えてしまって、手術の開始が遅れて患者さんに不利益が及ぶというのです。しかし、自分が激しい腹痛を感じた時、それに同意できるのでしょうか???そして、以下のように、鎮痛剤を使っても診断に影響はないという文献もあるようですから、是非鎮痛剤は使って欲しいですね。

「成人の急性腹症を対象とした、オピオイドによる鎮痛薬の影響を検討した8つのRCTのシステマティックレビューによれば、成人の急性腹症症例において鎮痛薬(オピオイド)を使用しても、診断、治療に影響を与えず、有意に患者の腹痛、苦痛をやわらげる(レベル 1)。」(急性腹症診療ガイドライン2015、P.164

 私の指導医は、こう言ったガイドラインが出る前から、「痛いのは可哀想だから、早く痛み止めを使ってあげて!」と言う先生でした。「診断に影響が出るのでは?」と聞いたら、「痛いものは痛み止めを打っても痛いでしょう!」って言ってました。

 以下はガイドラインの項目です。参考までに抜粋します。

急性腹症の腹痛にはどのような鎮痛薬を使用すべきか?

原因にかかわらず診断前の早期の鎮痛薬使用を推奨する。
痛みの強さによらずアセトアミノフェン 1,000 mg *静脈投与が推奨される(レベル 1,推奨度 A)。
痛みの強さにより麻薬性鎮痛薬の静脈投与を追加する。またブチルスコポラミンのような鎮痙薬は腹痛の 第 1 選択薬というよりは疝痛に対して補助療法として使用される(レベル 1,推奨度 A を参照)。
急性腹症ではモルヒネ,フェンタニルのようなオピオイド(レベル 1,推奨度 A)やペンタゾシン,ブプレ ノルフィンのような拮抗性鎮痛薬(レベル 2,推奨度 A)を使用することもできる(CQ92)。
NSAIDs は胆道疾患の疝痛に対しオピオイド類と同等の効果があり第 1 選択薬となりうる(レベル 1,推奨度 B)。
尿管結石の疝痛には NSAIDs を用いる。NSAIDs が使用できない場合にオピオイド類の使用を勧める(レ ベル 1,推奨度 A)。

 尿管結石の時には第一選択でNSAIDsとは知りませんでした(^^)。

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心拍再開後の血圧低下には何が良いのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生が上手く行って心拍が再開すると、本当にほっとします。講習会でもそう思うのですから、現場ではなおさらです。が、安心してはいけません。呼吸や循環をまず安定させなければなりません。

 今回は循環のお話しです。数が多いという意味では、ドパミンを使うことが普通です。が、色々な反論が提唱されています。じゃあ、一体何を使ったらええねん!と言うお箸です。

 ヨーロッパのガイドラインには以下のようにあります。

Based on experimental data, dobutamine is the most established treatment in this setting, but the systematic inflammatory response that occurs frequently in post-cardiac arrest patients may also cause vasoplegia and severe vasodilation. Thus, noradrenaline, with or without dobutamine, and fluid is usually the most effective treatment. Infusion of relatively large volumes of fluid is tolerated remarkably well by patients with post-cardiac arrest syndrome.

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二回目のアミオダロンはいつ投与するのか? [CPRの基礎]

 日本人はまじめなので、決まりはありませんと言うのは嫌いなようです。先日もアミオダロンの二回目はいつ投与するのでしょうか?と言う質問を受けました。

 日本のガイドラインを調べてみたのですが、どこにも書かれていません。困ったものです。なぜなら、「日本のガイドラインには二回目のアミオダロンをいつ投与するのかについて記載がありません」とお応えして、「そうなんですね!!」と笑顔になる人はいないからです(^^)。

 よって調べてみました。

 結論を先に書きます。アミオダロンの2回目は1回目の投与から4分後以降に投与しましょう。

 理由は多数決&私の意見です。
・日本のガイドライン 記載がありません。
・アメリカのガイドライン 初回のアミオダロンから3〜5分後に2回目を投与とあります。
・ヨーロッパのガイドライン 初回のアミオダロン投与は3回目(5回目と最初間違えて書いてしまいました)の電気ショック後、2回目は5回目(7回目と間違えて書いてしまいました)の電気ショック後とあります。電気ショックは二分ごとに行うことになりますので、だいたい4分後ぐらいでしょうか。
・上記の多数決によりだいたい4分後以降と私が考えました(^^)。

 以下は解説です。

 まず、アメリカ心臓協会は、初回のアミオダロン投与から3から5分後に一回だけ150mgを投与すると記載しています。英語版ではありますが、2015年度版のACLSプロバイダーマニュアルのP.106に以下のようにあります。

 During cardiac arrest, consider amiodarone 300mg IV/IO push for the first dose. If VF/pulseless VT persists, consider giving a second dose of 150mg IV/IO in 3 to 5minutes.
 心停止中には、アミオダロン300mgの初回投与(静脈注射あるいは骨髄内投与)を考慮する。それにもかかわらず心室細動や無脈性心室頻拍が継続する場合には、2回目のアミオダロン投与(150mg)を3から5分後に行う事を考慮する。

 こちらの記事も参照ください

ヨーロッパのガイドラインはちょっと違います。


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アドレナリンの初回投与は2回目の電気ショック後にしましょう。 [CPRの基礎]

 心室細動と無脈性心室頻拍のアルゴリズムでは、電気ショックと心肺蘇生が重要だという事は異論がないと思います。

 そして、アドレナリンの初回投与は、二回目の電気ショック後と言う事が書かれています。
 アドレナリンは電気ショックが無効だった場合に使われるので、電気ショックを行い、その初回電気ショックが有効だったかどうかは二分間の心肺蘇生後に心電図モニターをチェックしてからしか分かりませんし、その時にまた心室細動だった場合にアドレナリンが使われるわけですが、それよりも電気ショックが優先されますから、アドレナリンの初回投与は二回目の電気ショック後と言う事になります。

 しかし、心肺蘇生の講習会では、点滴ルートが簡単に確保できるのもあって、初回の電気ショック後にアドレナリン投与を指示する人も多いです。絶対にしてはならないと書かれていないので許容していますが、以下のような論文が出ています。

 BMJのこちらの文献です(英語ですが)。

要約の結論だけ日本語にしてみます。


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