救急科専門医の独り言

　昨日は駅伝大会がありました。救護班として参加させて頂きました。

　金曜日が当直で、やや風邪気味だったのもあり、朝6時半病院集合と言うのに、6時半に目が覚めてしまいましたm(__)m。

　家まで迎えに来てもらい、出発しました。

　7時半からの監督会議に出なければならないと言われていたのに、、、、、会議は8時からでした。
　あらかじめ登録した選手の変更は、その選手の体調が本当に悪いと言う医師の診断が必要だからなんだそうです。そんなの分かる訳ないです、、、、、が、幸い変更がありませんでしたので良かったです。

　ドクターカーにて一番最後から走りました。眠くて眠くて、、、、温かかったのも会ってずっと寝ていました。幸い体調が悪い人は出なかったようですし、新記録も出たようで盛り上がっていたようです。

　素人は参加していないので、出番はもともとほとんどなさそうだったんですが。

　胃カメラは比較的安全な検査ですが、やはり命に関わる場合もあります。緊急に胃カメラを行う場合に困るのは貧血です。吐血で来院し、緊急胃カメラをする場合、内視鏡の先生が輸血をしないと絶対に胃カメラは出来ないと言われる場合があります。輸血がすぐ届けばもちろん問題ないのですが、地域によっては輸血は数時間、時には翌日と言う事があります。その人は潰瘍から出血していることが疑われているのに、その間出血させたままにしておくのか？？？と思いますが、、、、、

　今回はそれに関する論文を紹介します。こちらが原文です（要約ですが）。

The hematocrit level in upper gastrointestinal hemorrhage: safety of endoscopy and outcomes.

Abstract
OBJECTIVE:
　In patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage, standard practice is to transfuse packed red blood cells, often to an arbitrary level of hemoglobin or hematocrit (typically 10 g/dL and 30%, respectively) before endoscopy. Therefore, we aimed to determine first whether performing endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage and a low hematocrit is safe and whether it predicts outcomes.
METHODS:
　This cohort study included patients with carefully defined upper gastrointestinal hemorrhage captured in our gastrointestinal Healthcare Registry who underwent esophagogastroduodenoscopy. Patients were placed into 2 groups: low hematocrit (<30%) or high hematocrit (>30%). Clinical variables and outcomes, including cardiovascular events, intensive care unit transfer, and death, were measured.
RESULTS:
　A total of 920 patients meeting entry criteria were identified. Baseline features among those with a low and high hematocrit were identical. Eight cardiovascular events occurred during or after esophagogastroduodenoscopy, including 5 of 587 (1%) in the less than 30% hematocrit group and 3 of 333 (1%) in the greater than 30% hematocrit group (P=.29). Blood transfusions were more common in the low hematocrit group (74% vs 24%, P<.001). However, correlation between the amount of blood transfused and hematocrit level was poor, and the number units of blood transfused was highly variable. There was no significant mortality difference in the 2 hematocrit groups.
CONCLUSION:
　Most patients with upper gastrointestinal hemorrhage presented with a hematocrit less than 30%. Performing endoscopy in patients with a low hematocrit was clearly safe; these data strongly imply that waiting for the hematocrit to reach a certain level before endoscopy is not necessary.

日本語がいい方はこちら。

　Facebookでまだこれが行われていると知ったので、、、、、

　タバコをお子さんが飲んでしまったと病院へ連れてこられることがよくあります。タバコに含まれるニコチンは怖い成分だからです。そしてタバコ1本でも致死量になることがあります。心配で連れてこられる訳です。

　後で述べますが、胃洗浄は必要ありません。たいてい患者さんは何ともないからです。経過観察で問題ありません。

　が、胃洗浄を行う事があります。必要だと思って行う先生がまだおられたら、必要ないことを知って頂ければ嬉しいです。必要でないことは知っているが、あえて行う先生もいます（これについてはその先生の考え方なので自由です）。医療に限りませんが、これは危ないと知っているのにやるのは問題ありません。ここは送りバントがセオリーなのに、ヒットエンドランをするのは監督や選手の自由であるのと同じです。

　何故必要のない胃洗浄を行うのかというと、、、、「懲罰的胃洗浄」と呼ばれている行為です。

　胃洗浄というのは、鼻や口から太いチューブを胃まで入れて、水で胃の中の物質を洗い流す処置で、チューブを入れることによる苦痛があります。当然お子さんは泣きわめきます。暴れていやがる子も多いです。両親にはそれが当然聞こえますし、病院によっては子供を暴れないよう押さえつけるのを親にさせます。親は後悔や精神的なトラウマを受けるでしょう。

　しかし、何故子供がたばこを飲んでしまったかと言えば、、、、、、親の責任です。子供が自分でたばこを買って飲むことはないでしょう（道路に落ちているのを拾ったりすることはあるかも知れませんが）。よって親の教育もかねて胃洗浄を行う事がよくありました。私も研修医の時にやりました。

現在はすべきでないと言われています。

　非常勤先の病院であった投書を紹介します。

・研修医が内科の診察をしている。
・研修医は免許を持っているのでしょうが、新人で未熟なはず。
・問題が起こったら、一体誰が責任をとるのか？

　こんな感じでした。たぶん内科の診察とは救急、あるいは夜間休日の事と思います。

　まず最初に制度？のことをお話しします。

　現在日本で医師になるには、日本の大学（防衛医大を含む）の医学部医学科を卒業するか外国の医学部を卒業して、日本の医師国家試験に合格しなければなりません。
　そして、その後は厚生労働省の指定する研修指定病院で2年間幅広い研修を受けなければなりません。これをしなかったら保険医として認められません。ブラックジャックみたいなお医者さんはたぶんできますが、一般的には日本国内で医療を行えません。
　研修期間中は給料が保障され（以前は月数万円という所もあったみたいです）、色々な教科書や訓練のための機材なども国からの補助金で買うことが可能です。そして、ほぼ全ての業務で指導医の同席、あるいは後でチェックが必要です。
　2年たつとようやく一人で色々やっても良いことになります（が普通は一人ではやりません）。

　この投書の方への返事（私が返事をする立場にはないですが説明という感じで、、、）です。

　研修医が新人で未熟なのは当然で、間違いをしないよう指導医がチェックしています。
　診察を一人でしているように見えても、壁の向こうで指導医がやりとりを聞いていますし、検査や治療の内容も必ずチェックしています。
　問題が起こらないようにしていますが、問題が起こった場合は当然本人（免許を持っているプロですから）、指導医、病院幹部の責任でもあります。

他の業界でも？

　昨日は某雑誌の記者の方がわざわざ日帰りで来てくださいました。温泉でも、、、、と思いますが、記者の方はお忙しいんでしょうね、、、、、

　たぶん記者の方は医療関係者じゃないんでしょうが、非常によく勉強されているなあ〜と思いました。私の知らないことも色々ご存じでしたし、私じゃなくてこの本のこの先生を、、、、と思っていた先生の本はご存じでしたし、、、、なんか私で本当に良いんだろうか？と恐縮でした。

　それからiPhoneで私のブログを表示しながら色々質問されたのですが、これは初めての体験でした。一応知らない人が書いているということにしているので、ブログの事についてリアルの人？と話したことはありません。ましてや実際に見ながら、、、、、本当に見てくださっている人がいるんだな〜とちょっと感動しました。

　取材にはあまりふさわしくないかも知れない狭い部屋で、雑談みたいな感じで話が進みました。あっと言う間の1時間でしたが、読者の方にこんな末端の医者の意見が（1ページぐらいと言っていましたが）載るのは良いのかな、、、、と思いながらの取材でした。

気になったことが1つ、、、、

　先週私に電話がありました。以下はその再現です。妄想？ですので事実とはだいぶ違います。

交換手さやねえ　「先生、メディカル・エンターテイメント・ドメスティック社の戸賀崎さんから電話です。」
私　「MED？って結構有名な会社じゃないですか？何も応募した記憶ないけどな〜。つないでください。」

戸賀崎さん　「初めまして。私MED社の戸賀崎と申します。実は先生にお願いがありまして、、、」
私　「私、何の宴会芸も披露できませんが、、、、、」
戸賀崎さん　「実は当社で発行しています、医学のススミと言う雑誌で今度『もっと患者に笑いを！』と言う特集を組むのですが、なかなか取材に応じてくださる先生がいないんです。先生は"救急科専門医の独り言"と言うブログをされていますよね。その中の記事を読ませて頂きまして、是非先生を取材させて頂きたいのですが、、、、」
私　「そういう事でしたら、良いですよ」
戸賀崎さん　「えっ？いいんですか！ありがとうございます！！早速ですが来週はいかがでしょうか？」

私　（報酬として○○○4○の100発98中券とか欲しいんですが、、、、、）

その日は明日です！

　こちらの記事の続きです。

　今週の金曜日にある所で講演をさせて頂く事になっています。病院外で講演と言う物をさせて頂く（病院の医療講演を除いて）のは実は4回目です。経験不足ですが一生懸命スライド作成中です。頑張っています！

　講演の内容は酸素投与と簡単な呼吸器の症例についてです。

　私は外科医なので難しい事は分かりません。よって内容は誰でも分かる物です。

　昔指導医の先生に言われました。医局で勉強会をする時に、色々詳しい資料を集めていたら、、、先生、そんな難しい事誰も興味ないんだから、簡単な事だけで良いんだよと。

　私の習った大学もそうです。今はどうか分かりませんが、私の学生時代には消化器系とか呼吸器系と言う講義しかありませんでした。初代学長が数名（内科、外科、病理など）の教授が自分の知っている事だけ話せば学生にはちょうどよいカリキュラムになると提案されて出来たらしいです。しかし、私の学生時代には毎回講師が違っていて、かなりマニアックな内容になっていました。例えばアカラジアと言う病気の講義は内科、外科、病理と放射線と3回もあったんですが、他の病気の記憶は全くありません(^.^)。マニアックになりすぎないのが正しいあり方なんでしょう。

　例えば、AKB48について講義をすると言う事が仮にあったとすると、ついつい、あっちゃんはこんな子で、趣味はこんなで、、、、、、呼び捨てファンタジー♬と言う歌の最後の方で何故かゆきりんだけ名字で呼ばれているのが不思議、、、、とか言ってしまいます。が、興味のない人には、そんなことどうでも良いです。AKB48は何故売れているのか、何故AKB商法などと言われる手法が評判悪いのか、、、、などのおおまかな話の方が聞いてもらえるでしょう。

　そんな感じで、簡単な話しか出来ませんが、何とか元気の出るお話をしたいと思っています（担当の先生からそう言う内容でと言われています）。よろしくお願いいたします。

　実はこの内容については続きがありまして、、、、これは明日アップします。

　ある日のSKE総合病院の救急外来です。ホットラインが鳴りました！

救急救命士前田　「こちらAKB消防組合48分隊の救急救命士の前田と申します。交通事故の患者さんの収容をお願いします。48歳男性です。原付の自損事故。ヘルメットはフルフェイスではなく、顔面外傷が激しいです。大量の血液を口から吐き出します。あと48秒で到着しますのでお願いします！」
当直医松井　「こちらSKE総合病院です。了解しました、、、（と言っている内に救急車到着）」
看護師高柳　「うわ〜、これはひどいですね、、、、顔中血だらけです。あっちゃんの顔も、、、、」
救急救命士前田　「私の顔は気にしないでください！」
当直医松井　「これは下顎骨も折れています。これは緊急に外科的気道確保が必要です！あっ、矢神先生良いところに！！手伝ってください！今から輪状甲状間膜切開をしますから、、、、」
医師矢神　「輪状甲状間膜切開？？そんな言いにくい名前の処置じゃなくて、気管切開で良いでしょう。」
看護師高柳　「どっちにも対応できるように、慣れた人の多い手術室からマリコさんの応援を依頼しますね。」
看護師桑原　「上から〜マリコ♬輪状甲状間膜切開なのか？気管切開なのか？って歌に合わないじゃないですか！」


　今回は、輪状甲状間膜切開か？気管切開か？と言う事についてです。通常は前者を行うと本に書かれているのですが、後者を選択される先生が多いみたいです。輪状甲状間膜切開が推奨されているのに行われない理由は以下の通りです。

・輪状甲状膜アプローチの正しい知識・技術が知られていない。
・声門下狭窄などの合併症が多いと言うイメージがある。

　と言う事です。以下の本のP.101-103にあります。

続きを読む

　こちらの記事の再アップみたいな感じです。

　酸素を投与する場合には、加湿が必要です。以前は酸素を水の中に通してから患者さんに流すと言うことをしていました（つまり酸素の出口を水に沈める）。が、今は大量に流すのでなければ不要とされています。

　こちらの学会の出しているガイドライン（残念ながらネットでは読めません）には以下のようにあります。

　鼻カニュラでは3リットル／分まで、ベンチュリマスクでは酸素流量に関係なく40％までは必要がないそうです。

　理由は以下の通りです。

・天然の加湿器である鼻がある。
・1回換気量に占める酸素（投与された）の割合が少ない（約8％）。
・酸素を加湿しないことによって失われる水分は少ない。
・室温で使用する場合、加湿器によってそれほど加湿される訳ではない。
・酸素加湿の有無で自覚症状に差を認めない。
・加湿用の蒸留水の細菌汚染の危険がある。

8の意味を知りたくないですか？

　今回からAKB関連と言うマイカテゴリーを作りました。嫌いな方はこのカテゴリーの時は読まないようにしていただくと良いかも知れません。

　さて有機リン中毒と言う病気？があります。中毒とは、毒にあたると言う意味です。私は学生時代に弓道をしていたんですが、的に矢が当たることを的中と言います。この中も当たると言う意味です。この中と言う時は矢が的を貫いている所から出来た字だと言う噂です。

　まず中毒の対応について大事な事は、疑う事です。「農薬を飲んでしまいました！」とか、吐いたもののにおいが強烈だったり、危険な所で作業中におかしくなった、、、、なら誰でも分かりますが、調子が悪いだけだったり、本人や家族が隠したりします。何か変だな、、、、と思ったら中毒を疑いましょう。逆に常に疑っても良いです。まずこの人は中毒じゃないか、、、、と。たったそれだけで患者さんや場合によっては多くの人を救う事が出来るかも知れません。事例については記事をかせぐために別記事にします！

　さて、有機リン中毒についてはこちらの文献を読んで頂ければいいと思います。と言うのは手抜きなので、、、、

　有機リンは農薬などに含まれている成分です。あとVXガスやサリンも有機リンの一種です。この物質はコリンエステラーゼと言う酵素の働きをダメにしてしまいます。結論から先に言えば、これによって副交感神経が働きすぎになってしまいます（本当は交感神経も刺激して色々複雑なんですが）。副交感神経は休む時に使う神経と考えると簡単です。よって瞳孔は小さくなります（きれいなお姉さんを見たら瞳孔は開きますよね）し、脈が遅くなり、血圧が下がり、、、、など多彩です。

　縮瞳は8割以上の人に出ると言う噂ですので、救急外来で縮瞳を見たら、有機リン中毒、モルヒネ中毒、橋出血などをまず疑います。疑えばあとは詳しい人を呼べばいいです。

さて、本題です。