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TIAは意識障害を伴いません(原則として) [研修医教育]

 こちらの記事のアップデート版です(と言うかまじめに書き換えただけ(^^))。

 一過性脳虚血発作と言う病気があります。英語ではtransient ischemic attackと言うのでTIAと言う事が多いです。脳の一部の血管が突然つまってしまい、脳の機能障害が発生したのですが、短時間で詰まった原因が改善(多くは血の塊です)するために、脳の機能障害も消えてしまうと言う病気です。

 名前から、どうしても一時的な意識の消失という印象を受けてしまいます。私も偉そうに書いていますが、TIAは短時間の意識消失を伴うと数年前まで思っていました。

 きちんと理解しておきましょう。短時間の意識消失は「失神」です。これはほとんど脳が原因ではありません。血圧が一時的に低下したというのが原因であり、出血や心臓(不整脈も含む)、薬の影響、迷走神経反射などを考えます。クモ膜下出血のこともあるようですが。

 TIAは意識消失を伴う必要はありません。と言うか、ほとんど伴いません。是非覚えておきましょう。

 意識障害というのは、脳幹の障害あるいは両側大脳の広範囲の障害が起こらないと発生しません。
 脳梗塞が両側の大脳に一度に起こると言うことは考えにくいでしょう。
 脳幹に行く血管も複数あります。こちらも両方がいっぺんにつまって、短時間で回復するという病態は考えにくいです。

 よってTIAでは意識障害を伴うことはほとんどなく、もし脳幹のTIAであれば、意識障害は長く続き、麻痺などの脳神経障害が残っていることが多いそうです。

 TIAは脳梗塞の前触れと言われていて、見つけたら直ちに抗血小板療法(心房細動が原因と思われれば抗凝固薬)が必要です。救急外来で見逃さないようにしましょう。

 こちらの判例をご覧いただければ、きっとしかり勉強しようと思うはずですので是非ご覧ください。

 医師も人間で、全てのことを知っているわけではありませんし、ミスもあります。ただ、自分の反省も含めて、分からないことがあれば、それを放置しないことが大切です。

 判例の場合、当直の先生は、夜中に検査できないからと言って帰すのではなく、誰か分かる人に電話で相談するのがよかったでしょう(私も時々当直していますし、コンサルトの困難さについてはもちろん理解しています)。
 次の日に診た先生はある程度仕方ないでしょうね。MRIまで撮像していますから。ただ、TIAは意識障害を伴うことがまれだと言うことを知らなかったのが悲しいことなだけです。これは医学教育の問題ではないかと思います。ただ、この先生も、なぜこの患者さんがお釣りをこぼすような事が起こったのか?追求する必要があったでしょう。

 しかし、過去の交通事故のせいだと決めつけてしまいました。これも有り得る話です。忙しい外来の時にはなおさらです。アンカリングエラーと言うようですね。

 我々臨床医は、患者さんに起こった問題について、徹底的に追求すると言う事を忘れないようにしたいですね。実際は忙しくてなかなか出来ないのですが、忙しいからと言うことで許してくれると言うのはこちらの勝手な理屈ですよね。

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電気ショックで感電するのか? [CPRの基礎]

 こちらの記事でご質問頂いたので記事にします。

 最初にお断りですが、この記事は学術的なものではありません。この事について調べて詳細が分かったら、また記事に書いてみます。

 非常に曖昧ですが、以前スカパーを契約していた時に見た番組の記憶です。「危ない実験」みたいなタイトルの番組でした(英語だったのでアメリカの番組でしょうか?)。

 人形を二体作ります。どちらも表面は皮膚と似た電気性能を持つ物質で作られています。一つの人形Aに電気ショックをかけ、もうひとつの人形Bは人形Aの腕に触れているだけです。

 人形Aに通常のやり方で電気ショックをかけます。人形Bの皮膚(だったと思いますが)にどのぐらいの電気が流れてくるのか?と言う実験でした。

 結果は、かなりの電気が直接電気ショックを当てていない人形Bまで来ていました。詳細は記憶によるしかないので、ほとんど分かりませんが、心室細動になってもいいぐらいの値でした。

 よって、「少し体に触れているぐらいだから、電気ショックの電流は大したことないだろう」と思うのは間違いだと思います。手袋をしていても小さな穴が空いているかも知れませんし、患者さんに触っていないことを充分確認すべきです。

 Wikipediaの「感電」という文献に寄れば、「人体の器官のうち心臓は特に電流に敏感であり、100 μA(0.1 mA)を超える電流が心臓を通過すると心室細動、心停止を起こし死に至る危険性があるとされている」とあります。

 また、こちらの業者さんのホームページには、AEDの電圧は1200から2000ボルトで、電流は30から50アンペアとあります。

 皮膚に例えば30アンペアの電流が流れたとして、心臓にどのぐらいの電気が流れるのかは分かりませんが、感覚的に致死量の30万倍以上(最初300と書いていたのですが、訂正しました)の電流が皮膚に流れるわけですから、致死量の0.1mA以上の電気が心臓に流れるような気がしますよね。それによって心停止する可能性が高いです。

 よって、電気ショックは素早く(最後の胸骨圧迫から電気ショックまでの時間を1秒でも短くする方が電気ショックの成功率が高いそうです)やらなければいけないのですが、安全も確保しなければなりません。

 こんな歌を見つけましたが、内容は学術的なものではありませんでした(^^)。


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鉄剤を出すのならちゃんと評価をしましょう。よく分からないなら専門医に紹介しましょう。 [医学関連]

これはあるあるのお話しです。

患者さんに採血をし貧血があると鉄剤を反射的に処方する先生がおられます。あまり良いことでは無いと思いますが、まあここまでは許容するとして、、、、、、

治療は、測定可能な指標を利用して、その指標が改善しているかどうかをチェックしながら行なうものです。これは一般の方でも分かることです。

例えば、痛みがあって、その治療をするのであれば、痛みを起こしている疾患がよくなっているか、痛みは改善しているか?を評価して、改善がなければ治療をより強化するか、変更します。当たり前の事ですよね。

しかし、特に貧血に関して、それをしない先生がいます。なぜかよく分からないのですが、まあ適当に治療をしておけば良いだろうと言うことで貧血を甘く見ているのではないかと感じてしまいます。

貧血は恐いです。


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クイズです! [CPRの基礎]

 突然ですが、あるなしクイズです!

東京ディズニーランドにはあるが、ユニバーサルスタジオジャパンにはない。
東京ディズニーシーにはあるが、ハウステンボスにはない。
東京ドームシティーにはあるが、東京ドーム内にはない。
甲子園球場の二階と三階にはあるが、一階にはない。
東京タワーの地下にはあるが、東京スカイツリーの地下にはない。

さて何でしょう?

答えを知りたい方はこちらをご覧ください。


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背板は必要か? [CPRの基礎]

 以前の記事のアップデートです。

 病院の中で患者さんが心停止するのは、病室が意外に多いそうです。文献によれば、一般病床が54%と一番多かったそうです。蘇生のトレーニングは、床とか硬いベッドの上で行います。きっと硬いところで心肺蘇生をするのがいいのでしょう。

 では、普通のベッドの上で患者さんが心停止した場合、背中に板を入れて硬くした方が良いのではないか?と言う疑問が出てきますね。

 以下の本の45ページにも出てきます。





 今回はこの事について考えてみましょう。

 日本蘇生協議会のガイドライン2015の43ページには、以下のようにあります。

 「ベッド上の胸骨圧迫はしばしば浅くなりすぎることが報告されている。柔らかいベッドの上でCPRを行う場合は、胸骨圧迫の効果を最大限に発揮させるために、可能ならば背板を用いてCPRを行うことは理にかなっている。背板は患者の頭部から骨盤部までを保持する大きさであると胸骨圧迫の深さが増す。背板を使用する場合は、胸骨圧迫の開始の遅れや胸骨圧迫の中断を最小にすべきで、背板を敷くときにカテーテルやチューブが外れないように注意する。脱気できるマットレスであればCPR中は脱気すべきである。 CPR を行うために患者をベッドから床に下ろすことの危険性と利点を検討した研究はない。」

 よって背板を入れるのは良いのでしょう。

外国のガイドラインはどうなっているのでしょうか?


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AEDと君の瞳、どっちが強力? [CPRの基礎]

 先日、群馬県高崎市にあります高崎ブラジャーホテルで開かれました、第48回日本合コン医学会総会の発表を紹介します。

 最初に書いておきますが、もちろんこんなホテルはありませんし、こんな学会もありません。冗談ですのでお間違えなく。

 以下の曲はオリコン一位をとった名曲です。よく1万ボルトではなく、100万ボルトと間違えられるようです。どっちでもいいのですが、10000ボルトが正しいです。



 さて、AEDを含めて心室細動の患者さんに電気ショックを行う場合、150Jとか200Jとかのエネルギーを与えます。どうやってそのエネルギーを作り出すのかは知りませんが、なんと2000ボルトぐらいかかっているようです。例えば、こちらのページをご覧ください。

 で、どちらにしても君の瞳の方が強力であることが分かります。

 合コンや愛の告白をする場合、「君の瞳は人の命を助けるAEDの少なくとも5倍の力があるよ」と耳元でささやけば、成功する可能性は46%以上であるという発表がありました。nは4648人と言うことでかなりの大規模な研究です。

 よって、日本合コン医学会では、愛の告白をする場合に、AEDと比較した言葉を使うことを強く推奨することになりました。学会員の皆様、周知の程よろしくお願いいたします。

 コード・ブルーに出てくる藤川先生は、冴島さんの瞳にやられるより先にAEDにやられてしまいましたので、そうならないようご注意を。



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心電図検定を受けませんか? [医学関連]

 心電図検定というのがあります。日本不整脈心電図学会というところがやっている資格です。詳細はこちらをご覧戴くとして、1年に一回試験があるようです。今年は8月20日にあったようです。医師、看護師、臨床検査技師、臨床工学士などが受けられるようです。

 来年受けようかなと思っています。

 資格は持っていることより、それを取得するために勉強することが大切です。救急外来には色々な方が来られ、たぶん、ほぼ90%以上心電図が行われると思います。たまたま何か重大な所見(重大だけどなかなか分かりにくい)あったのだけど、見逃して重大な不利益を与えてはいけません。

 救急外来は受診のきっかけとなった疾患以外に、たまたま病気を早期に見つけて治療介入の入り口となるべきだと思っています。例えば、怪我をして来院され、採血してみたら貧血があった。胃カメラしましょうとお勧めして早期の胃がんが見つかるとか。胃カメラしてなかったら進行癌になってから見つかるかも知れません。

 当院の救急外来のスタッフは全て心電図検定2級以上です!なんてなったら良いなと思っています。この前皆で受けようとお話ししていたら、私は1級以外の受験を許されなかったです(T_T)。確かに、一緒に二級を受けて、私だけ落ちたら恥ずかしいのかも知れません(私は全然気にしないのですが、確かにきっと落ち込むでしょう)。

 以下の本で勉強します!!


改訂2版 心電図検定公式問題集&ガイド: 受検者必携! 2級/3級

改訂2版 心電図検定公式問題集&ガイド: 受検者必携! 2級/3級

  • 作者: 心電図検定ワーキンググループ
  • 出版社/メーカー: メディカ出版
  • 発売日: 2016/03/24
  • メディア: 大型本



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電気ショック=除細動? [CPRの基礎]

 勉強のため、以下の本を買いました。あえてマニアックなことを書いてあると前書きにあります。確かにオタク心をくすぐる良い本です!皆さんも是非購入を!!





 この本にありましたが、用語を正確に使いましょうと書かれていました。激しく同意します。略語を使っているのに、それって何の略?と聞いても、フルスペルなどを答えられなかったりすると、なんとなく不勉強な感じを受けます。ちゃんと用語は正確に使いましょう!現場では時間がありませんから、もちろん多少の違いは良いと思いますが、後できちんと時間を取って確認する必要はあると思います。

 やっと本題ですが、蘇生の講習会では以「前除細動を行います!」と言っていたので、今でもそうおっしゃる人がいますが、正確には違うそうです。

 電気ショックは器械を使って心室細動を止める行動のことです。そして、除細動は電気ショックによって心室細動が止まったことを指すそうです。除細動器は、電気ショックを行うことで除細動をもたらす器械という事ですね。よって、今から電気ショックを行います!と言うのが正しいようです。

 ただ、英語の文献で調べてみましたが、英語の文献はdefibrillationとelecrical shockを使い分けているようには感じませんでした。引き続き調べます!

 今から除細動をします!と言うのは、お湯を沸かします!と言うのと似ているのかも知れませんね。水を沸かせてお湯にするわけですから、本当は。

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血液検査は絶対量を示しません。 [研修医教育]

 突然ですが、学生時代に腎臓内科の先生が何かに書かれていたことをよく思い出します。患者さんの塩分制限についてです。

 腎臓が悪い患者さんは塩分の制限が必要です。腎臓から塩分を排泄する能力が低下していますから、体に塩分がたまってしまい、心臓に負担がかかったり呼吸が苦しくなったりするからです。夏の暑い時や体調が悪くなった時に腎臓が悪くない人でもご飯が食べられない場合があります。そういう時には、いつも食べられない濃い味の食事を摂っても良いんですよと言う内容の文章でした。なるほど、そうだよね。濃いものでも少量だったらいいよねって思いました。泡盛はアルコール濃度がとても高いですが、少量なら酔わないかも知れませんし、ビールでも大量に飲めば酔うでしょう。

 血液検査にも同じ事が言えます。ナトリウムが高い、SpO2が100%、Hbが15である。これは体内にナトリウムや酸素、Hbがたくさんあることを直接は示しません。あくまで濃度だけです。採取した血液内の濃度が高い、それだけです。

 しかし、カリウムがそうであるように、なんとなく検査の値が高いと、体内でそれが増えていると思い込んでしまいます。

 今回はそれについて考えてみましょう。

 まずカリウムです。カリウムも他の検査と同じように、検査の結果は濃度を示すだけで、体内の総量を直接示しません。しかし、カリウムは細胞内に多く含まれる電解質ですので、血液中の濃度が低い場合には、例外を除いて体内の総量は少なくなっています。血液中のカリウム濃度が低下すれば、細胞内からカリウムが出てきて補正するはずで、そう言う機能があるにも関わらず血液中のカリウム濃度が低いのです。細胞内のカリウム量は少なくなっているはずです。
 これは、カリウムが細胞内に多い電解質だという特殊な条件があるからこそです。

 ナトリウムは細胞内より細胞外に多いため、ナトリウムの濃度、つまりナトリウムと水の比率しか示しません。高ナトリウム血症であっても、ナトリウムは足りない場合、正常な場合、過剰な場合があります。血液検査以外でナトリウムの総量がどうかを想像しなければなりません。それは病歴やバイタルサイン、浮腫や胸腹水の有無、尿量などから想像します。

 SpO2は別の所で書いたと思いますが、末梢へ運ばれる酸素の量は以下の通りです。

 末梢へ運ばれる酸素の量=心拍出量×動脈血酸素含有量
 動脈血酸素含有量(CaO2)=ヘモグロビン結合酸素+溶存酸素
 ヘモグロビン結合酸素=1.34×Hb×SpO2
 溶存酸素=0.003×PaO2

 つまり、末梢に運ばれる酸素の量は、SpO2以外に、心拍出量、ヘモグロビン濃度、PaO2の3つが関連しています。SpO2が100%であっても、心拍出量が減少していたり、Hbが低下していたりすれば充分な酸素が運ばれません。SpO2が100%であっても酸素を投与してPaO2を増やしたりすれば、溶存酸素が増えて、末梢組織に運ばれる酸素の量は増えます。

 Hb値についても同じです。急性出血の時には、濃度が低下しませんから、正常値だったりします。低下してくるのは輸液をした後だったり、時間がたって細胞外液で血液が薄まってきた時です。Hbの値が良いから出血はしていないとは言えないのです!脱水があったりすれば、本当はHb量が減っているのにHb値は正常だったりします。

 血液検査の結果は濃度しか示しておらず、全体量を直接示すわけではないことをよく覚えておきましょう。

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パルスオキシメーターについてもっと知りましょう [医学関連]

 昨日はSpO2かSPO2か?と言う記事を書きました。

 今日はそのSpO2を測定するパルスオキシメーターについてです。指などに装着するだけで、SaO2(動脈血酸素飽和度)が測定できます。すばらしい器械ですし、病院で使わない日はありません。救急外来では特に、血圧や脈拍数と同じ扱いです。

 このパルスオキシメーターは日本人が原理を発明し、アメリカで実用化された物です。逆の事がほとんどなので、とても珍しいですが、日本が誇れる発明です。青柳博士の事を是非覚えておいて下さい。

 さて、パルスオキシメーターなどのモニターが備えるべき条件と言うのを学生の時に麻酔科で習いました。

(1)非侵襲的である 測定するのに患者さんに大きな苦痛を与えない。
(2)リアルタイムである 値がすぐ分かる。
(3)解釈が容易である 数字を読むだけなど。
(4)キャリブレーションが不要である。

 以上の4つです。キャリブレーションとは、測定を開始する前に、設定を自ら行うことで、楽器を演奏する前に、基準となる楽器の音に合わせるみたいな動作です。

 例えば心電図モニターやエコーは(1)と(2)、(4)を満たしますが、(3)がダメです。私はチンプンカンプンです。Aラインで動脈圧を測定するものは(1)と(4)がダメです。

 しかし、パルスオキシメーターは全て満たします。値が90%を切るとまずいと言う事ですから、、94%以上あれば取りあえず大丈夫、、、、(とPALSのテキストに書いてありました。本当??)

 よって、パルスオキシメーターは理想的なモニターであると言う事です。私の知る範囲では他にこのような理想的なモニターは存在しません。こんな素晴らしいものを発明したのが日本人だと言う事を誇りに思います。

 しかし、パルスオキシメーターには注意点もあります。知りたい方は是非この本を読んでみてください!





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