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自分の働いている環境は非常に恵まれているのだと認識しましょう。 [研修医教育]

 Facebookでお友達になっている救急隊の方が言われていました。軽症と思われたのですが、重要臓器の損傷が疑われた患者さんを、ある三次病院に搬送したら、「なんでうちなの?二次(病院)でいいでしょ!」と嫌みを言われたのだそうです。

 また聞いた話ですが、救急車で転送されてきた患者さんに付き添ってこられた開業医の先生に対して、その病院で働いていた研修医が、「なんでこんな心電図も分かんないの?こんなの救急車で来る必要ないでしょ!」等と言ったそうです。

 その先生たちには、ぜひ救急診療指針の第5版(最近出たばかりです)P.19に書かれていることをしっかり読んでいただきたいです。以下引用します。

「病院前救護の段階において、救急車を呼ぶかどうかの判断や重症度の判断は、患者個人やその家族・同僚などと救急隊に委ねられている。医療従事者でない患者や、十分な検査を行うことが出来ない病院前救護での救急隊による観察では、どうしても病態を重症気味に判断(オーバートリアージ)して搬送されてしまうのは自然の成り行きであり、病院で働く医師や看護師はそれを容認しなければならない。したがって、たいした病状でなくても「何でこんなことで夜中に病院に来るんだ!」とか「なぜこんな患者を三次病院として搬送してくるのだ!」などと、患者やその家族、救急隊に対して叱責するようなことをいってはならない。これは救急医療に従事する際のご法度であり、この一言のために患者やその家族、救急隊との人間関係の崩壊につながりかねない。」

 確かに三次病院の先生の立場も分かります。何でもかんでも三次病院に送られてきたら、重症、あるいは専門治療が必要な患者さんに技術や知識を集中できません。三次病院でなくても対応できる患者さんは二次病院へ運んでもらいたい、そう思うでしょう。

 しかし、三次病院以外でしか働いたことがない者としては、やはり三次病院でなければ対応できない損傷や疾患があったら不安だと言うのがあります。その気持ちも理解していただけたら幸いです。

 これぐらいそっちで診ろよって言われても、同じ言葉を返したくなります。忙しいのはみんな同じです。二次病院が暇だと言うことは決してありません。また、開業医の先生も同じです。みんなそれぞれ忙しいのです。それぞれの立場で全力でがんばっています。

 例えば交通事故で意識レベルが低下していると言う患者さんがいたとします。意識レベルの低下は内科的な疾患かもしれませんし、軽い脳震盪かもしれませんし、高齢者でもともと認知症があって、意識レベルは低下していないのかもしれません。だから一次か二次で問題ないと三次病院に勤めていれば思うでしょう。しかし、あなたはそれの(この場合意識障害)専門であるから一次でも二次でもと思うわけです。三次病院以外で働いていると思います。もし脳出血があったら、そして初期対応を間違って患者さんに不利益を与えてしまったら、うちの病院へ一度来ることで時間的なロスをきたしたら、そもそも、脳に損傷があることを見逃してしまったら?などなど色々な不安があります。

 また、そういった一次、二次病院にはスタッフが少なく、その患者さんだけ診ていればいいと言うことはありません。次々と軽症ではあるのですが、他の患者さんが来るかもしれません。その合間に専門外で重症の可能性がある患者さんを診なければならない不安、、、、、、、採血もレントゲンも撮れないかもしれません。すぐ気軽に相談できる専門医は常勤で勤めていない、、、、、、、、三次病院はそれらのすべてがそろっているわけです。二次病院の46倍は有利でしょう、、、、、たぶん。

 三次病院で働いていると言うことは、それだけで医療従事者の中では激しく有利な環境で働いているのだと言うことをご理解いただければ幸いです。

 もし、本当に三次病院で対応する必要のない状態だと診断された場合、二次病院へ転送すればいいのではないでしょうか?私だったら、三次病院で問題ないと診断されていたり、必要な処置を行われた後の対応であれば、すごく安心できます。実際三次病院から骨盤骨折の止血後当日の患者さんを引き受けたことがありますが、安心して診療が出来ました。

 救急の現場ではオーバートリアージを許容しなければなりません。三次病院に運んで、結果的に何もなかった場合、何でこんな軽症を運んでくるんだ!ではなく、「何もなくてよかったですね!」と言える環境、気持ちを持ちたいですね。


救急診療指針

救急診療指針

  • 作者: 日本救急医学会専門医認定委員会
  • 出版社/メーカー: へるす出版
  • 発売日: 2018/04/01
  • メディア: 単行本




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心肺蘇生の開始は疑ったら開始です!ちゅうちょなく胸を押しましょう! [CPRの基礎]

 相撲のニュースでまた話題になっている心肺蘇生ですが、気になった意見があったので、救急科専門医として述べさせてください。

 心肺停止の診断は難しいです。
 心肺停止ではないか?と思ったら、ちゅうちょなく心肺蘇生を開始してください。
 あなたの対応がもし間違っていたとしても、それによる不利益は、患者さんが受ける利益によって抹消されます。

 相撲のニュースで、女性が土俵に上がったらダメとか、そういうことはここでは述べません。

 あれは心肺停止じゃないから、胸骨圧迫をしちゃダメなんじゃないかとか、心肺停止じゃなかったら胸骨圧迫をしちゃダメだと言う意見がSNSで散見されました。それに対する反論です。

 もう一度言います。

 心肺停止ではないか?と疑ったら、胸を押してください。
 胸を押さない方が罪です。

 以下理由を述べます。

 教科書的には、心肺蘇生は以下のような手順を踏みます。

 倒れている人を見つけた。
 まず現場の安全を確認(安全でなかったら近づいてはなりません)する。
 患者さんに呼びかけたり、体を揺すったりして反応を見ます。
 反応がなければ、助けを呼び、119番通報をします。
 正常な呼吸をしているかどうかを見ます。
 正常な呼吸ではないと考えたら、直ちに胸骨圧迫から心肺蘇生を開始します。
 救急隊が来るまで、あるいは、患者さんがやめてくれと言う(ことはめったにありません。専門である私でも26年間で1回しかありません)まで続ける。

 現場の安全はぜひ守ってください。不安があれば、助けに行かないでください。

 次に、患者さんが心肺停止になっているかを判断することですが、これは、医療従事者でも非常に難しいものです。例えば、正常な呼吸ではない患者さんを見てもらい、正常かどうかを判定してもらったら、正しく判定できた医療従事者は2割ぐらいしかいなかったと言うデータがあります。脈拍があるかどうかを見ることに至っては、正確な判断はもっともっと難しいです。よって、最近のガイドラインでは、脈拍を触れなくて良いことになっています。脈拍を触れた場合も、確実に脈が触れると思った場合以外は胸骨圧迫を開始します。

救急はオーバートリアージです。


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ビーフリード、KCLは遮光の必要ありません。 [医学関連]

 病院で点滴をしている人を見ると、オレンジ色や黒色のカバーがかけてある人がいます。なんの目的なんだろう?と思ったことはありませんか?

 あれは光によって点滴の中に含まれている薬剤が失活するのを防いでいるのです。病院によっては、そういった薬は夜に点滴をするなどの対応をしている場合もあります。決して点滴の中身を見られたら困るからではありません。

 ある方から聞いたのですが、以前勤めていた病院でビーフリードを遮光していたので、遮光を行ったところ、遮光は不要だと言われたとのことです。どっちが正しいのでしょうか???

 こちらのサイトによれば、ビタミンの多くは光で失活します。しかし、ビタミンB1は比較的光に強いようです。

 ビーフリードは、ビタミンとしては、ビタミンB1しか入っていないので、遮光が必要ないのだそうです。保存は長期にわたるので、紫外線をカットする袋が使われているそうです。1週間ぐらい光に当てていると10%ぐらい効果が低下するんだそうです。
 しかし、通常の使用では遮光してもしなくてもあまり変わりはないとのことです。通常開封してから24時間ぐらいで使ってしまいますよね。

KCLも遮光が必要ないって本当?


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ビリルビンだけ上昇している患者さんが来た場合どうするか? [医学関連]

 多くの病院で血液検査はセットになっています。色々な検査項目を一つずつ必要性を検討した上でオーダーするのが本当は正しいのですが、そうすると知らない間に色々たくさんオーダーしてしまいます。100円ショップでついつい買い物をしてしまうのと同じと言ったら怒られるでしょうか。

 一度にたくさん検査をオーダーすると一定数以上の検査は査定されてしまいます。簡単に言えば、病院が損してしまいます。よって、多くの病院で、入院セット、胸痛セット、外科緊急オペセット、整形外科手術セットなどと言うのがあって、出来るだけ病院が損しない組み合わせが決められています。

 そうすると、特に必要でない検査がオーダーされてしまい、意外な結果が得られることがあり、困ってしまうことも多いです。なので、必要のない検査はすべきではありません。が、現場はいろいろなので、、、、、、、、

 その中で、時々ビリルビンだけが高いと言う人に出会います。知っていれば、「ああ、あれか」と思えますが、あれを知らないと「ビリルビンが高い!どうしよう!?」と焦ってしまうかもしれません。今回はそのことについて勉強しましょう。

 救急外来に来られる患者さんの多くは循環血液量減少(hypovolemia)、あるいは脱水(dehydration)のことが多いです。体調が悪くて食べられなかったり、水分もとれなかったりするからです。心房細動の頻拍発作の患者さんの8割は循環血液両減少を伴っていると言うデータもあるぐらいです。

 ジルベール症候群と言う病気があります。英語ではGilbert症候群と書きます。フランス人らしいのでギルバートではなく、ジルベールと読むようです。この病気の人は、絶食になったり激しい運動をしたりするとビリルビン(間接ビリルビンが主体)が上昇するようです。人口の1割程度おられるそうですので、結構頻度が高いです。

 この病気は特に治療は不要で、救急外来でビリルビンだけが高い患者さんがいたら、この病気ではないかと考えれば、少し安心できるのではないでしょうか。問診で最終食事を必ず聞きますので、昨日の夜から何も食べていませんと言う病歴が得られれば、さらにその診断の可能性が上昇しますね!

 もちろん、念のため精査が必要かもしれませんので、そのあたりは慎重に検討が必要ですね。

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酸素マスクを使う場合、4リットル/分以上は酸素を流しましょう。 [CPRの基礎]

 こちらの記事の更新版です。

 この本に書いてあったので記事を書いています。


こういうことだったのか!! 酸素療法

こういうことだったのか!! 酸素療法

  • 作者: 小尾口 邦彦
  • 出版社/メーカー: 中外医学社
  • 発売日: 2017/04/19
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



 この本に引用されているこちらの文献によれば、酸素を少ししか流さないと吸入二酸化炭素分圧PICO2が2程度になる場合があるそうです。通常の吸入二酸化炭素分圧は0です。空気中の二酸化炭素分圧はほぼゼロですので。

 これによって、血中の二酸化炭素分圧PaCO2が上昇するかどうかは不明ですが、以前の記事に引用したように、呼吸仕事量が増えるようですので、酸素マスクを使う場合には、酸素をできれば5リットル/分、最低でも4リットル/分以上流すようにしましょう。

 「酸素療法ガイドライン」という本にも以下のように書かれています。

・やむをえず酸素流量5L/分以下で使用する場合、患者のPaCO2が上昇する危険性に留意すること。
・PaCO2上昇の心配のない患者に使用する。



酸素療法ガイドライン

酸素療法ガイドライン

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 日本呼吸器学会
  • 発売日: 2006/07/01
  • メディア: 大型本



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点滴にブドウ糖を入れるのは何故か? [研修医教育]

 ご飯が食べられない患者さんなどには、3号液と呼ばれる輸液製剤が投与されます。救急科の研修に来られた研修医の先生に、「何故ブドウ糖が、それも5%程度入っているのか?」と質問するのですが、答えられる先生はあまりいません。

 これは研修医の先生が悪いのではなく、医学教育の問題です。卒前教育つまり医学部の教育、それから卒後教育つまり初期研修の両方です。指導医でも知らない人がいますので。私は幸いにして研修医の時に点滴に詳しい先生に教わったので、ちゃんと覚えています。

 知らないことは罪ではないので、今まで顔は怖い(と言われています(T_T))ですが、優しく言葉でお伝えしていた(つもり)のですが、ちゃんと書かれた文献を見つけましたので紹介します。

 日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委員会による日本版重症患者の栄養療法ガイドラインのP.234に書かれています。以下引用です。

 「肝臓で貯蔵されているグリコーゲンは400kcalであり、2日以内に枯渇する(筋肉に貯蔵されているグリコーゲンは筋肉内でのみ消費される) 。以後、体蛋白を節約し内因性脂肪を燃焼させるには、TCAサイクル中のオキサロ酢酸が必須であり、そのためには、最低限400〜600kcal/day(ブドウ糖100〜150g/day)を投与することで30%の体蛋白の構成成分である糖原性アミノ酸消費が抑制できる。その効果を期待して侵襲時にもブドウ糖で100〜150g/dayの投与が必要とされる。」

 患者さんを絶食にすると、外からブドウ糖が入ってきません。ブドウ糖がなければ生きていけない臓器がいくつかあって(脳、赤血球、副腎髄質だったと思います)、ブドウ糖が入ってこないのであれば、その臓器のためにブドウ糖を作る必要があります。その時に、タンパク質を分解して作ってしまうと、身体が弱ってしまいます。よって、出来るだけタンパク質の分解を少なくする必要があり、その為に最低100g/日のブドウ糖が必要と言うことです。また、この目的のためであれば、1日200kcal投与しても蛋白の分解抑制効果は増えるわけではないそうです。

 ブドウ糖1gは4kcalの熱量に相当するので、ブドウ糖を1日100g投与すれば、1日で400kcal投与したことになります。

 5%ブドウ糖溶液は、50g/Lのブドウ糖を含みます。よって、ブドウ糖を5%含んだ溶液を1日2000ml投与すれば、1日100gつまり400kcal投与されます。点滴は1日2000ml程度入れますから、濃度が5%程度になっているというわけです。何故かソリタT3は4.3%と薄めになっています。他に電解質なども入れるため、浸透圧を出来るだけ下げるためにブドウ糖の濃度を下げるのですが、ブドウ糖は出来るだけ5%に近づける努力の結果なのでしょう。
 水分を制限するために、点滴を1500mlとか1000ml/日にする場合には、ブドウ糖をもう少し濃くする必要があるかも知れませんね。その為にソリタT3Gとか、10%ブドウ糖の溶液があるのでしょう。

 噂では3号液などの点滴は日本にしかなく、諸外国ではブドウ糖と生理食塩水などを使って医師が自分で処方を考えるのだそうです。日本は「じゃあ3号液で」「透析患者さんなので4号液で」とか言えば良いので、点滴の組成をどうすべきか?その前に、そもそも、どうやって蘇生を決めればいいのか?を考えなくて済んでしまうので、点滴について勉強しない医師がいる原因の一つになるのかも知れませんね。


日本版 重症患者の栄養療法ガイドライン 総論2016&病態別2017 (J-CCNTG) ダイジェスト版

日本版 重症患者の栄養療法ガイドライン 総論2016&病態別2017 (J-CCNTG) ダイジェスト版

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 真興交易医書出版部
  • 発売日: 2018/02/22
  • メディア: 単行本



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インスリンを投与する場合、回路への吸着についても考慮しましょう [研修医教育]

 入院患者さんにはインスリンを投与することが多いです。通常は皮下注射などですが、重症な患者さんだと点滴でインスリンを使うことがあります。

 点滴に使う回路にインスリンが吸着して充分な投与が出来なかったり、逆に急にたくさん体内に入ってしまったりと言うことがあるのをご存じですか???

 点滴にビタミン剤を入れておくと、インスリンの吸着率が低下するそうです。回路への吸着が阻害されるのと、回路からの解離を促進するためのようです。

 よって、ビタミン剤を入れていない点滴にインスリンを入れていたとして、その後ビタミン剤入りの点滴に変えると、点滴回路に吸着していたインスリンが回路から離れてくるのだそうです。実際、ビタミン剤なしからありに変更したところ、インスリンの濃度が急上昇したというデータがあるようです。

 ビタミン剤の投与量は少なくても良いようなので、1000mlの点滴にビタミン剤を交互に入れて落とす(1日2000mlの点滴)ような場合には、ビタミン剤を半分ずつ日本の点滴に入れるようにするといいかも知れません。

 また、アルブミンを一緒に入れるとインスリンの回路への吸着を抑制すると言われていますが、やはりその為だけにアルブミンを使うのは、あまり良くないですよね。アルブミンを入れる人であれば、インスリンを混ぜてゆっくり持続静注するのは良いかも知れません。


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赤血球を輸血したら循環血液量が増えるのか? [医学関連]

 大量出血の患者さんが来ると、輸血だ!早くしろ!等と大きな声を出す人がいます。

 もちろん輸血が必要な場合も多いのですが、輸血だけで良いのでしょうか?赤血球輸血をしたら、入れただけ循環血液量が増えるのか?について考えてみます。

 いつもの通り結論から書きますと、赤血球輸血は赤血球を入れているだけなので、循環血液量は増えません。大量出血の場合には、生理食塩水や乳酸リンゲル液等を一緒に入れましょう。

 理由を説明します。今回はこの本を参考にしました。ちょっとだけですが。


INTENSIVIST Vol.9 No.2 2017 (特集:輸液・ボリューム管理)

INTENSIVIST Vol.9 No.2 2017 (特集:輸液・ボリューム管理)

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
  • 発売日: 2017/05/01
  • メディア: 雑誌



 まず、赤血球は何をしているのか?を考えます。赤血球の主な働きは、末梢に酸素を運ぶことです。つまり以下のようなことが必要です。

(1)赤血球に含まれるヘモグロビンが、肺で酸素を結合する。
(2)酸素を結合したまま末梢まで到達する。
(3)運んできた酸素を、末梢で放出する。
(4)放出された酸素が必要な細胞に届く。

 (1)肺炎などになると肺で酸素を取り込む能力が障害されますので、抗菌薬を投与したり、人工呼吸器を使ったりして、その能力を改善させます。一酸化炭素中毒やメトヘモグロビン血症などがなければ、肺の機能が問題なければ、ヘモグロビンは酸素を取り込みます。

 (2)詳細は私も知りませんので、簡単に書くと、末梢に運ばれる酸素の量は、以下の通りです。

末梢に運ばれる酸素の量=動脈血酸素含有量×心拍出量

動脈血酸素含有量=1.34×Hb濃度×SaO2+0.003×PaO2

 つまり、心拍出量、ヘモグロビン濃度、動脈血酸素飽和度、動脈血酸素分圧の4つが関連しています。ヘモグロビン濃度が高ければ高いほど良いかというとそうでもなくて、ヘモグロビン濃度が高くなると、血液の粘性が高くなるため、心拍出量は減少します。Hbが8前後が最も末梢に運ばれる酸素の量が多くなるようです。心臓が悪かったり、肺が悪かったりすれば別ですが。

もっと知りたい方はこちら。


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他院や翌日の外来を紹介する時には、くどいぐらい説明しましょう。 [研修医教育]

 これは架空の話です。

 20歳の男性が、日曜日にバスケットボールをしていて、相手の肘が顔に当たり、腫れて出血があると言って近くの病院を受診しました。鼻出血があったので、鼻出血の止血処置をしてもらい、鼻骨骨折があったので、月曜日に大きな病院へ行きなさいと言われて、月曜日の14時半にある病院を受診されました。その病院は午後の診療をしていませんし、耳鼻科もありません。鼻骨骨折を治療できる医師が不在でした。

 医療従事者の方なら(あるいは医療従事者の方でも分からないかも知れません)この対応のまずさ分かりますよね。大切なことは、以下のように三つあります。

・「大きな病院」と言うあいまいな言葉ではなく、耳鼻科(あるいは形成外科)などの鼻骨骨折が治療できる病院と言わなければならない。
・可能であれば、病院に電話をし、その病院の耳鼻科外来がやっている時間や曜日を確認し、その時間に行くように伝えなければならない。
・再度、「耳鼻科のある病院」を「耳鼻科の外来診療の時間内に」受診するように伝えるべきである。

 患者さんは、大きな病院ならどこでも良いだろうと思うでしょうし、病院はいつ行っても診てくれるのであろうと思うかも知れません。また、患者さんは(私もかも知れません)、言われたことのほとんどを5分後には忘れているという噂があります。どうしたら良いのかを紙に書いて渡すのも良いかも知れませんね。

 どちらにしても、来院した患者さんを怒ってはいけません。患者さんは医者に言われたとおりにしているのですから。

きっと自分は苦労したことがないからでしょうね。


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呼ばれて出向くようではいけません。 [研修医教育]

 あの先生は、全然処置を俺たちにやらせてくれないと言う愚痴を聞くことがあります。確かに、処置は経験が大切なので、全然経験させてくれない指導医だと辛いです。

 しかし、処置の経験が出来ないのは指導医が悪いのでしょうか?自分の関わり方次第で変わるとは思いませんか?

 よくあるのは、処置が午後1時頃からあると朝聞いたとします。以下のような対応が考えられます。
(1)担当の看護師さんに、準備が出来たらコールしてくださいとお願いする。
(2)指導医の先生に、コールしてもらう。
(3)指導医の先生にずっとくっついて仕事をして、処置開始時に一緒に出向く。
(4)頻繁に病棟へ出向いて、始まりそうな時間に病棟にいて、準備を手伝う。

 当然ですが、一番良いのは(4)です。呼んでもらうなんて100年早いです。

 指導医が患者さんのところに来たら、あなたが準備万端でスタンバイしており、清潔手袋をして待っていたら、、、、、、、、相当な意地悪な人でない限り、まあ、やってみる?と言うでしょう。

 処置についても、しっかりと勉強しておき、この人はどんなことに気をつけたら良い?とか聞かれたら、的確に答えられるように頑張りましょう。質問に答えられないと、何故か指導医のウケが悪いです。

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