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救急車をあきらめるか?それとも税金をもっと払うか? [医学関連]

 久しぶりの更新です。今回は、救急車について考えてみましょう。

 最初に日経メディカルの記事をご覧ください。会員の方は読んでいただければ、私の以下の文は読まなくて良いです。会員になれなくて記事が読めない方は、私の駄文を。

救急車は空気とは違います。誰かが維持しているのです。


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もしもあなたがおじいちゃんになったら [研修医教育]

 私はアメブロで替え歌を作っています。

 今回は愛知県出身の現役ナースである長友梨沙さんの「もしもしもあなたがおじいちゃんになったら」と言う曲です。とても良い曲ですので是非聞いてください。

 替え歌も良かったらご覧ください!現在228曲アップしています。おかしなのも多いんですが(^^)/。

 最近こちらは更新していないので、一応元気だと言うことを示そうと思いました。


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胸骨圧迫の深さは何故6cmを越えてはならないのか? [CPRの基礎]

 昨日は胸骨圧迫の早さについて紹介しました。今回は深さです。昨日はアメリカ心臓協会のガイドラインでしたが、今日はヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015からです。P.88-89をご覧ください。

Compression depth
 Fear of doing harm, fatigue and limited muscle strength fre- quently result in CPR providers compressing the chest less deeply than recommended. Four observational studies, published after the 2010 Guidelines, suggest that a compression depth range of 4.5–5.5 cm in adults leads to better outcomes than all other compression depths during manual CPR. Based on an analysis of 9136 patients, compression depths between 40 and 55 mm with a peak at 46mm, were associated with highest survival rates. There is also evidence from one observational study suggesting that a compression depth of more than 6 cm is associated with an increased rate of injury in adults when compared with compression depths of 5–6 cm during manual CPR. The ERC endorses the ILCOR recommendation that it is reasonable to aim for a chest compres- sion of approximately 5 cm but not more than 6 cm in the average sized adult. In making this recommendation the ERC recognises that it can be difficult to estimate chest compression depth and that compressions that are too shallow are more harmful than compressions that are too deep. The ERC therefore decided to retain the 2010 guidance that chest compressions should be at least 5 cm but not more than 6 cm. Training should continue to prioritise achieving adequate compression depth.

日本語がいい方はこちら。


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胸骨圧迫の上限は何故120回/分なのか? [CPRの基礎]

 2010年の心肺蘇生のガイドラインでは、胸骨圧迫の早さは100/分であり、上限はありませんでした(ヨーロッパのガイドラインにはコメントがありましたが)。2015年度版のアメリカ心臓協会のガイドラインでは、上限が120/分と決められています。それは何故なのでしょうか?早く圧迫しすぎると、chest recoil(圧迫の解除)が不十分になるからではないかと聞いたことがありましたが、AHAのガイドラインを読んでみました。

Chest Compression Rate—Updated
 In the 2010 Guidelines, the recommended compression rate was at least 100 compressions per minute. The 2015 Guidelines Update incorporates new evidence about the potential for an upper threshold of rate beyond which outcome may be adversely affected.
 The 2015 ILCOR systematic review addressed whether compression rates different from 100/min influence physiologic or clinical outcomes. Chest compression rate is defined as the actual rate used during each continuous period of chest compressions. This rate differs from the number of chest compressions delivered per unit of time, which takes into account any interruptions in chest compressions.

2015 Summary of Evidence
 Evidence involving compression rate is derived from observational human studies that evaluate the relationship between compression rate and outcomes including survival to hospital discharge, return of spontaneous circulation (ROSC), and various physiologic measures, such as blood pressure and end-tidal CO2. These investigations suggest that there may be an optimal zone for the rate of manual chest compressions—between 100/min and 120/min—that on average is associated with improved survival. Importantly, there is an interdependent relationship between compression rate and compression depth during manual chest compressions: as rate increases to greater than 120/min, depth decreases in a dose-dependent manner. For example, the proportion of compressions less than 38 mm (less than 3.8 cm or 1.5 inches) was about 35% for a compression rate of 100 to 119/min but increased to 50% for a compression rate of 120 to 139/min and 70% for a compression rate of greater than 140/min.

2015 Recommendation—Updated
 In adult victims of cardiac arrest, it is reasonable for rescuers to perform chest compressions at a rate of 100/min to 120/min (Class IIa, LOE C-LD).

日本語がいい方はこちらです。


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アミオダロンの二回目は何分後か? [CPRの基礎]

 超久しぶりの更新です。FBをしているためか、こちらにはあまりアップしませんです。すみません。

 心肺蘇生の講習会などで、ショック可能な心肺停止の場合に、アミオダロンは1回目300mgを投与で、追加が必要であれば150mgを投与するとお伝えしています。

 その時に、この追加投与は何分後ですか?と聞かれるのです。一体何分後かは、日本蘇生協議会のガイドラインを探しても書いてありません。救急蘇生法の指針2010にも書かれていません。困った、困ったと思っていたら、2015年度版のACLSのマニュアルに3から5分後と書いてありました。オー!と感動したのですが、2010年度版を見たら、同じようにちゃんと書かれていました。あれ?何度も見たはずなのに。

 しかし、二回目のアミオダロンを注射する機会はそれほどないのではないでしょうか?

 厳密に蘇生をやってみると、心肺停止を認識して、心電図波形を見てVFだ!ショックだ!と言うまで何分かかるか分かりませんが、目標は院内では3分と言われていますので、3分としましょう。その後2分間(心停止から5分)は薬剤投与はしません(アルゴリズムに忠実に従えば)。心停止から5分後に(これも色々で少し先になるでしょう)二回目のショック。そしてやっとアドレナリンの投与です。7分後にアミオダロンの投与です。
 よって、二回目のアミオダロンの投与は、その3から5分後と言うことで、10から12分後で、一般的にはもっと先でしょう。その頃には専門の先生が到着しているでしょうし、それまでに3から5回ぐらいは電気ショックを行っています。今の除細動器だと、一回で90%近く除細動されるそうですから、3回もやったら心室細動じゃなくなっている可能性が高いです。心停止の時間が長くなるだけでも心室細動は維持されにくいです。心室細動は心臓がエネルギーを無駄に使っている状態ですから。

 よって、二回目のアミオダロンの投与を記憶する意義はそんなにないのかも知れません。昔読んだ論文には、パラメディックがアミオダロンを使えた(1回目の投与です)のは平均14分だったと書かれていました。

 と言う事で、こうやって記事にすると簡単にグーグル先生が見つけてくれますので、書いてみました。

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低体温時に血液ガスデータは補正すべきか? [研修医教育]

 ずいぶん久しぶりの更新です。

 今日は救急外来でミニ勉強会をしました。これから毎週やっていきます。今日のテーマは血液ガスで、1年目の研修医の先生に丸投げしたのに(^^)、ちゃんとやってくれました。そこで看護師さんから出てきた質問の一つで、血液ガスデータは体温で補正すべきか?と言うのがありました。しなくて良いですよと応えたのですが、不安になったので調べてみました(^^)。

 UpToDateに参考文献としてこちらの文献があげられています。20年近く前の文献ですが。以下は私の下手な訳です。原文を是非チェックしてください。

「血液ガスデータの体温補正」

 患者の体温が著しく高かったり低かったりした場合には、血液ガス分析データの大きな変化があるという観察に基づき、患者の体温が著しく高かったり低かったりした場合に血液ガスデータ(pH、PCO2、PO2)を体温で補正することがルチンに行われている。補正しない血液ガスデータは誤りであるという噂にすぎない考えに臨床医を導く危険がある。この短絡的な考えにより、体温補正した血液ガスデータのみが正しいという風に考えてしまう。真実は単純である。患者の体温が著明に変化していたとして、我々は代謝や血管の機能、呼吸などの複雑さについて完全に理解していないということである。よって、著明に体温が上昇、あるいは低下した患者において、補正したデータが有用なのか、補正しない方が良いのかは不明である。37度で測定されたデータよりも体温補正したデータの方が良いという仮説を証明する論理的、科学的データは存在しない。事実、そのようなデータが存在する。ほぼ全ての環境において、補正したデータを利用することの有用性を示した文献はない。さらに、ルーチンに体温補正をすることはいくつかの不利益がある。一つ目は、補正したデータの解析は、我々が普段なれている方法とは異なることである。二つ目は、体温補正に用いられる体温は、患者から採血した時の体温であるということである。私の経験では、患者の正しい体温が検査室に報告されることは少なく、間違って報告されることもある。3つめは、得られたデータが補正されたものか、補正されていないものか混乱する場合があると言うことである。これまで得られたデータに寄れば、体温補正しない血液ガスデータをルチンに報告するべきだと考える。特別に依頼があった場合にのみ体温補正を行い、そのデータを臨床に用いる責任は、そのオーダーを出した医師にのみある。

 関係ないですが、こちらの動画是非ご覧ください。


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破傷風は増える傾向にあります。 [医学関連]

 何度も書いていますが、破傷風はいつ誰がなってもおかしくない病気です。そして、非常に重症な疾患です。2割の人は死んでしまいます。最近は1割弱にへってはいますが。2015年は120人の人が破傷風を発症しました。少ないと言えば少ないのかも知れませんが、欧米諸国からしたら一桁多いです。是非予防注射を受けましょう。

 今回は2006年から2015年までの10年間、県別の数をグラフにしてみました。

 県別のデータはこちらに載っています。1999年から2013年までです。2014年と2015年はこちらからデータを取りました。2016年も一週間ほど前までのデータが載っていますが、まだ破傷風の発症はゼロです。

 北海道、愛知県、宮崎県、鹿児島県が多いですね。東京、千葉、神奈川は人口が多いからでしょうか。理由は色々考えられそうですが。

tetanus10.jpg

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Mac使いがSonyのWalkmanを使う場合 [Mac(パソコン)について]

 色々調べても全然載っていないので書きます。

 最近ウォークマンを買いました。A26と言うやつです。

 マックを使っている人は、たぶん、音楽はiTunes Storeから買っていると思います。ソニーの公式ホームページには、iTunes Storeで買った曲は、Walkmanには転送できても再生できないとあります。

 私の場合、再生しようとするとフリーズします。ちっくしょ〜!!って事で色々調べたのですが、全然載っていないので、ここに書いておきます。

 全ての曲で確認した訳ではありませんが、要約すると以下の通りです。

・CDから直接読み込んだ曲は、そのまま転送して再生できます。ただし、iCloudを経由する(iTunes Match)とたぶんダメです。
・iTunes Storeから買った曲は、AACファイルを作る(右クリックですぐ出来ます)ことで再生可能です。直接転送しても聞ける曲(黒烏龍茶の歌は直接転送しても聴けました(^^))もあります。が、どう言う形式のが大丈夫なのか分かりませんでした。
・AppleMusicで聞いている(直接購入したのではない)曲はAACファイルが作れませんので、Walkmanでは聞けません。もちろん直接転送しても聞けません。
・ビデオは基本ダメです。購入した物の拡張子をmp4に変えてもダメでした。転送はされますが再生されません。



 ビデオについて、その他分かったら随時更新します。

詳しく書きます。


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破傷風の発症者は年間100人を越えています。 [医学関連]

 このブログでは、破傷風の予防注射を推奨しています。今までも何度か記事を書いています。

 コメントや質問が一番多いのは破傷風についてです。それだけ、興味深いことなのに、記載をしている者が少ないからでしょう。

 こちらのサイトのデータ(CSVなので、エクセルで開けます)によれば、12月13日までに、群馬県で5人、全国で114人の方が発症しています。

破傷風勉強会.jpg

 1999年には70人弱だったので、かなり増えていると思われます。増えた原因はよく分かりませんが、以前は原因不明の痙攣と診断されていたのに、破傷風と診断できる医師が増えたためかも知れませんし、本当に破傷風になる人が増えているのかも知れません。

が、先進国中最高の発症率です。


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薬をボーラス投与するのか、持続投与か? [医学関連]

 以前の記事にコメント頂きましたので、こちらに記載させて頂きます。

 プロポフォールを持続投与で開始するのか、早送り(ボーラス投与になるでしょう)するのか?と言うご質問です。

 結論から言えば、早く眠らせたいなら早送りすべきです。が、血圧低下や呼吸停止などの副作用が発生しやすいです。

 以下は薬の一般的なことです。非常におおざっぱですので、簡単にと言う事でご理解ください。

 薬はお風呂にお湯を足しているような状態だと思ってください。そしてお風呂からあふれたり、排水栓が開いた状態だという風に。本当はもっと複雑ですが。

 大きなお風呂にちょろちょろとお湯を入れ、排水も同じようにちょろちょろ、、、、、、、だと、濃いバスクリンを入れたとしても、全体に行き渡るのには時間がかかります。
 お風呂がコップみたいに小さいとか、入れるお湯(+バスクリン)の量が半端なく多ければ、全体に行き渡るには時間はかかりません。

 薬も同じように、その薬がどれだけの浴槽に行き渡るのか(分布容量と言うらしいです)と言うことと、血液から消えていく速度(消失半減期と言います)を考える必要があります。

 で、薬の濃度が一定になる時間は、維持量の持続投与で始めれば、消失半減期の5倍(最低でも3倍)かかるそうです。半減期が5分という薬があれば、それを持続投与で開始すれば、一定の濃度(鎮静剤であれば有効な鎮静が得られる濃度)になるまでに15分、できれば25分かかると言うことです。

 プロポフォールは、消失半減期が1時間ぐらいのようです。よって、維持量で開始すると効くまでに3時間はかかりますので、処置のための鎮静剤としては意味がないですよね。

 よって、最初にどばっと入れて効かせます。経皮ペーシングで使うのであれば、暫く鎮静を継続する必要がありますので、どばっと入れた後維持量を開始すると言うことになるのでしょう。

 私は血圧低下などが怖いので、1mlぐらいずつ血圧を測りながら入れてます。

 分かりにくい説明だったかも知れませんが、薬がどのぐらいで効いてくるのか?その薬の効果はどのぐらい緊急性があるのか?によって投与法や投与量が変わってくると言うことですね。

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