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心電図モニターはやめませんか? [研修医教育]

 看護師さん達は心電図モニターが大好きです。入院中の患者さんが急変すると、まず心電図モニターとなる人も多いです。呼吸が止まっていても、まずモニター、、、、順序が間違ってませんか??

 心電図モニターとは、心電図の電極を3つ胸に貼り、心電図をモニターの画面に出し、連続して心電図波形が見られるものです。不整脈の診療に有用です。

 間違えている人が多いのですが、ST変化を読んではいけません。STが上がっているのでは??と予想して、12誘導心電図(12種類の波形を紙に記録します。通常心電図といえば、こちらのことを指します)をとるのは良いと思いますが、心電図モニターだけでSTの上下について判断してはいけません。

 患者さんのごく限られた状況しか分からないと言うことを知っておかなければなりません。

 このモニターは無線で飛ばすことも出来ます。ナースステーション(以下詰め所)から離れた病室の患者さんにつけて、詰め所でモニターを観察します。こういう事をすると、病院に収入が入ります。

 1時間つけていると50点(1点は通常10円です)。3時間を超えるとそれ以上はもらえません。1日150点です。1週間以上つけていると、7日目から14日目は130点、15日目からは50点になります。1500円分の事をしなければなりませんね。

 ある病院であった話です。不整脈のある若い男性が入院中でした。携帯電話が大好きだったそうです。その病院では決まった場所以外で携帯を使う事は禁止されていました。しかし、その場所は詰め所から遠く、その患者さんが携帯を使いに行くと、詰め所のモニターでは「電波が届いていません」と表示され、心電図はフラット(まっすぐな波形)になりました。当然アラームがなります。が、あまりにしょっちゅうそうなるので、スタッフは慣れてしまい、ある時その波形が出ていたのですが、、、、、実は患者さんは病室におり、心停止していたそうです。確か亡くなっています。

 ある看護師さんのお母さんがある公立病院に入院した時の話です。お母さんの心電図モニターを外したり、振り回して遊んだりしていたそうです(そんな事するのはいけませんが)。当然詰め所のモニターには異常波形が表示され、アラームが鳴るはずです。でも、看護師さんは誰も病室に来なかったそうです。

 何度も言いますが、心電図モニターが普通の波形を示していたとしても、患者さんは心停止(PEAと言います)になっているかも知れません。J先生のブログにあるように、VTかと思ってもそうでない(アーチファクト、つまり偽の心電図)場合もあります。つまり、心電図モニターをつけていても、つけていなくても、患者さんの事は直接看ていなければならないのです。逆に言えば心電図モニターって何のために付けているの??と常に考えていなければなりません。

 また、心電図モニターのアラームが鳴っても誰も反応しない事があります。反応しないのであればアラームを鳴らす意味はどこにあるのでしょう???アラームが鳴ったら何故鳴っているのか対処しなければなりません。どんなに頻繁に鳴ったとしてもです。これを面倒だと考えるようになると大変です。多くの事故(病院以外でも)は、こういった事が原因で起こっているものも多いです。

 私は提案したいです。不整脈があって特別必要な患者さん以外には心電図モニターをつけないと言うことを。

 モニターを付けて安心してしまうのであれば、つけないで患者さんを頻繁に見に行った方が良いです。

 全然見ないのであれば、モニターを付けていると言うことは、患者さんから不必要なお金を取っていることになるのではないでしょうか?詐欺罪?にもなるのではないでしょうか。それぐらいの気持ちで患者さんをケアしていきたいですね。
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パタ

少々状況は異なりますが基本的には全く同感です!
獣医をしていて麻酔中に心電図さえ付けていれば良いと思っている人が未だに結構居るんです...。こんな内容と比較されてはkim先生も困ってしまうかもしれませんが(^_^;)
心電図は電気信号のみを表示していて実際に心臓が動いているかはこれだけでは全く分からないと言うことを学生さんやインターンの方々にはそれとなく強調して教えるようにしています。さらに機械はいつ壊れたり嘘をついたりするか分かりません。常に患畜を五感で確認し、モニターはその補助として用いることをいつも教えています。もちろんモニター無いと恐いですけどね!
PEA、人医療では見つけることは良くあるのでしょうか?私も健康な患畜でも麻酔中に認めることはたまにありますが、人医療と異なり安楽死の認められている獣医療では特に麻酔下でモニターが全て(ECG, SpO2, ABP, EtCO2程度ですが)付いている状態での安楽死では確実に大量の連続したPEA状態を見ることができるので理想的な状況では決して無いものの、心電図が絶対ではないことを教えるためにはとても良い機会として必ず説明しています。
もっともっと理解が広がってほしいです。
by パタ (2010-02-15 14:30) 

ayumu

同感ですが、やはり不整脈の患者にはつけますね。以前、夜間救急入院時の心電図で異常がなかっためまいの患者さんで、診察時に眼振はないけどフラつきを訴えている人がいました。
触診で2分くらい脈を取ると飛ぶんです。数秒。病棟ですぐに心電図モニターしてもらったら、7秒も止まっていました。(たしかそのまま循環器内科に転科、即日ペーシングしてました。)
夜間に止まらなくてほっとした症例でした。こんな症例もあるから、めまいでもモニターすることも考えなきゃね、と話したことを思い出しました。
by ayumu (2010-02-15 15:54) 

yangt3

循環器としては、ECGモニターはかなり大切なツールです.
ただしその使い方は、もう一度見直す必要がありそうですね.
めまいで実はブルガダ症候群とうこともありましたし.
モニターのアーチファクトを確認することと
アラームがなった時の確認は大切ですね.
病院内で、オペ室で、カテ室でどこでもモニターが確認できること、
自宅でもドクターがモニターを確認できることなどが
有用かもしれません.
もちろんその場合は、iPhone、iPadの活躍です(^.^)
by yangt3 (2010-02-15 16:05) 

Kim

バタさん、コメントありがとうございます。

人間でもPEAは良くありますよ。ほとんど助からないのが現状ですが、、、患者さんをしっかり診る事、器械は絶対でない事、よく知ってもらいたいです。

聞いた話ですが、ある病院でこんな事があったそうです。

末期癌の患者さんで、心電図モニターをつけていたそうです。血圧は60ぐらいあったのですが、心電図モニターを見たらフラットになったのでドクターを呼んで死亡確認を、、、、となったそうです。

当然医師は脈が触れるじゃん!と言ったのですが、その看護師さんは、モニターがフラットですから亡くなっていますと言ったそうです。

家族の前で行われた出来事でした。本当に亡くなった時には、今度は本当に亡くなったんですよねと言われたそうです。

こんな事にならないよう、モニターをつけるのは辞めた方がよさそうです。

by Kim (2010-02-15 16:28) 

Kim

ayumuさん、コメントありがとうございます。

もちろんですが、意識消失の原因として不整脈が疑われる場合のモニターを否定するものではありません。有用だと思います。

状態が悪い→モニターさえつけていて、心電図波形が問題なければ患者さんは大丈夫、、、、と言う考えが誤りだから(そしてそれを訂正するのが難しいので)モニターをつけるのをいっそやめちゃいましょうと言うことです。

by Kim (2010-02-15 16:30) 

Kim

yang3さん、コメント&nice!ありがとうございます。

確かにどこでも心電図モニターが見れるiPhoneシステムが欲しいですね。噂ではどこかの警察は、車の番号などを入力すると色々な情報が分かると言うアプリをiPhoneに入れて活用しているそうですね。

その国の警察官になりたい、、、、

by Kim (2010-02-15 16:32) 

さうざんバー

私も、kim先生に同感です(^^)
NICUで、よく両親の方が心配されるのは、モニター音です。
”なっているけれど、良く見もしないで、モニター音を消しているような気がする”と、NICUに入院して、その後お会いした方が言っていました。
”せめて一言、何か言って欲しかった”とも・・・。

”慣れ”って、怖いですね。
気をつけたいと、思います(^^)
by さうざんバー (2010-02-15 22:05) 

yoshi

Dr.k
こんばんわ。
最近では、病棟の心電図モニターのアラーム設定を専属で行う看護師が存在しますよね。でも病棟では、心停止の患者様は多いです。
モニター電極が病衣にくっついたり、電池切れだったり、放射線科に忘れられたり・・・。

やっぱり、心電図モニターの正式名称である、呼吸心拍監視装置にあるように、誰かが監視することも必要であり、バイタルサインは患者自身の生体情報であることを理解することも必要だと思います。

豚しゃぶ、感謝感激。
by yoshi (2010-02-15 22:18) 

パタ

そんな会話が家族の前で?それは...不適切かつ恥ずかしいかつ...確実にその病院の信用を失ってしまいそうですね。
やはり教育は大切なんだと痛感します。
by パタ (2010-02-15 23:50) 

Kim

さうざんバーさん、コメント&nice!ありがとうございます。

確かに患者さんのご家族はじっと見ていますよね。亡くなる時にはモニターを消してから死亡宣告をするようにしています。

by Kim (2010-02-16 07:25) 

Kim

yoshiさん、コメントありがとうございます。

黒豚しゃぶしゃぶ満足して頂いたようで良かったです。また是非おいで下さい。

モニター専門の看護師さんがおられるんですね。知りませんでした。

色々な基本的な事を再度確認して行かなければなりませんね。

by Kim (2010-02-16 07:26) 

Kim

バタさん、コメントありがとうございます。恥ずかしい話は他にもたくさん聞いています。病院の顔をけがさないように注意したいですね。

以前心電図のT波が高い人がいて、モニター心電図は140と言う心拍数を示していました。本当は70であり、モニターがおかしいのです。SpO2が測定した脈拍数は70でした。良くある話です。

しかし、担当のICUナースは、頻拍であると医師をコールしました。医師がこれは70の脈を倍に間違えて拾っているだけだから心配ないと言ったのですが、、、、、こっちは脈で、SpO2はパルスです。違いますと言ったらしいです。意味不明です。

こんな人もいると思って注意しましょう。

by Kim (2010-02-16 07:29) 

NO NAME

先生は看護師のせいで何かいやな思いをされたのでしょうか・
by NO NAME (2011-03-13 20:09) 

Kim

NO NAMEさん、コメントありがとうございます。

もちろんですが、看護師さんとの間に嫌な事は沢山ありますよ。仕事上でも個人的にも(笑)。逆に私の事を嫌いな人も沢山いると思います。お互い様ですが、つまり心電図モニターつけたらそれで終わりと言う風潮を改めましょうと言う主張です。

一番新しい事例は、ずっとアラームが鳴っている患者さんがいて、心電図モニターがフラットでした。私はそのモニターの前のパソコン端末にいました。ある看護師さんがアラームを止めましたが、患者さんの所に行く気配はありません。しばらくするとまた鳴り出しました。この人ずっと鳴っているけど大丈夫?と聞いたら、この人は今お風呂なのではずしていますと言われました。本当にお風呂なんですか?と聞いたら、自信がなくなったのか、お風呂に見に行きました。もし、お風呂じゃなかったらどうするんですか?と聞いたら答えられませんでした。
次回からはモニターオフ、あるいは入浴中と紙を貼っておく、などが重要とお話ししました。同じ事を何度もやっていたら必ずミスをしますよ、安全管理というのはそういうものでは?とお話ししましたが、翌日同じ事を別の看護師さんがしていました。非常勤医だから、まあいいかと黙っている事にしました。

次回同じ事があれば安全管理の責任者に提案するつもりです。


by Kim (2011-03-13 20:37) 

Kim

今の時期、安全管理について、100年に一度あるかないかの事について対策をする意義なんてないと言う人はいないと思います。

一度でも危険な事が起こる可能性があるのであれば、そしてそれを防ぐ方法があるのであれば、手を打っておくことに反論出来る人はいないはずです。

心電図モニターが鳴ったら、必ず患者さんの所へ行きましょう。どんなアラームだったとしてもです。PEAかも知れないんですから。見に行きたくないと言う人は直ちに医療従事者を辞めるべきです。

by Kim (2011-03-13 20:44) 

Kim

今週受けるはずだったITLSと言う外傷の勉強会のテキストに以下のような言葉があります。

事故などの現場のに行ったら、まずどんな状況か判断します。危険な現場にはむやみに救援に入らない事が強調されています。英語ではscene size-up、日本語では現場評価でしょうか(背伸びして英語テキストを買ってしまいました)。状況評価かも知れません。

If you think the details are not important, then leave the profession now.

この詳細(現場の評価について)を重要であると思わないのであれば、あなたは直ちに今の専門職を辞めるべきである。

by Kim (2011-03-13 20:50) 

りょう

循環器病棟の看護師です
確かにアラームに対しての危機感が薄れている、慣れてしまって(病棟スタッフ全体が)いけないな・・と感じることが多々ありますが・・・

医師も患者さんにモニターをつけっぱなしの状況もあります。看護師判断では外せないのでDrに確認すること多々あります。退院が決まっている患者さんでも (モニターが)あまってるならつけてて・・みたいな感じです 現在は電子カルテでモニター波形を見ることはできますが電子カルテになる前にもDrが担当患者のモニター波形を確認してるっていうのはあまり見かけなかったですよ・・・不整脈が出たらNSが報告するので信頼されているってことでしょかね・・・
看護師に限らず、仕事に対する姿勢とか性格の問題でしょうか・・・
by りょう (2012-04-17 10:14) 

Kim

りょうさん、コメントありがとうございます。

循環器の先生もそうなんですね。気をつけて仕事をしたいですね!

by Kim (2012-04-24 15:38) 

☆

正論ごもっともですが、入院患者を診ない救急医、あるいは看護師が患者の前に常にいるICUが職場の集中治療医の意見に思われます。失礼ですが、本当に一般病床での勤務のご経験はあるのでしょうか。頻回に見に行くのが大切なのはその通りでしょうが、昨今の一般病棟看護師の激務ぶりをご存じなんでしょうか。どうして救急医、集中治療医は、いつまでたっても、現状認識が甘く、ご自分は高みの見物で、教えてやるという態度なんでしょうかね。

by ☆ (2015-01-18 01:04) 

Kim

☆さん、コメントありがとうございます。

私は一般外科医でしたので、看護師さんの激務は知っています。では、激務だから患者さんを見なくて良いとおっしゃるのでしょうか?

モニターをつけて安心してしまうことが怖いので、つけないで患者さんを頻繁に診に行くか、つけるのであれば(重症だと考えたと言うことですよね)、つけただけの行動をしましょうと訴えただけです。

確かにモニターはずっと記録されていますので、不整脈の発見には役立ちます。が、今のような使い方だとリアルタイムの発見ではなく、あとでの発見になりますよね。

では、心電図モニターのアラームが鳴っても誰も反応しないと言う事は、激務だからいいとおっしゃるのでしょうか?

そう言う慣れが危ないので考え直しましょうと言う主張です。

by Kim (2015-01-18 06:54) 

ミニナース

以前循環器病棟で働いていた看護師です。
入院患者全員がモニターをつける、が原則になっており、詰所に波形が飛ばされるけど、業務が煩雑化しすぎている病棟で、リーダー不在や、別作業中だったりも多く、モニター放置状態の病棟でした。(基本的に心電図は受け持ち管理)
後から心電図変化に気づき報告に行ったら、その時のバイタルは?とか言われ…別の方の清拭してました、と報告すると、こっぴどく叱られました。
じゃああなたは、モニターの前に居て、心電図変化に気づいて受け持ちに報告してくれたんですか!?と言い返したい気分でした。結局患者さんは幸いにも、一時的変化で何事もなかったから救われましたが。
アタシだって、精一杯モニター見に行ってるけど、手が追いつかない。そんなことが何度もあり、患者さんに罪悪感が生じ、その職場は退職しました。
慣れきってる感に、アタシは慣れたくなかったので。
つけなきゃ心電図波形に気づかないから、それでいい、というわけではないですが、無意味な心電図は心労の原因だと思いました。
もちろん、心電図は必要だと思います。
でも、つけるなら、必ず誰かが見て、気づかなければならない。心電図は患者からすれば、ただでさえ邪魔なものなのに。おもちゃじゃないんだから、見れないならつけないで!と心底思います。
忙しい病棟ほど、心電図つけたがるんじゃないかなーと思います。
患者を見に行けないからつける、ではなく、患者を観に行くために外す、の方が正論に思えてきました。
業務の煩雑化が患者の寿命を縮めるのかな、と思ってしまいます。
by ミニナース (2016-02-07 09:52) 

Kim

ミニナースさん、コメントありがとうございます。

そんな辛い職場におられたんですね。お疲れ様でした。

おっしゃるとおりです。モニターさえつけていればいいんだと言う慣れと言うか甘えが怖いです。

心電図モニターは有用なツールですが、患者さんの全てがわかるわけではありません。そう言う気持ちで仕事をしたいものですね。

by Kim (2016-02-07 13:04) 

お名前(必須)

>お母さんの心電図モニターを外したり、振り回して遊んだりしていたそうです

うっそくさ
by お名前(必須) (2016-08-03 22:00) 

Kim

コメントありがとうございます。

一緒に働いていた看護師さんから聞いたお話です。その看護師さんがそうしたんだそうです。

このお話が嘘だったとしても、この記事で言いたいことは変わりませんので、信じていただけなければ、それはそれで構いません。

by Kim (2016-08-04 08:19) 

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