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医療事故調査委員会が出来たとして信用できるのか??? [飛行機について]

 以下の本を最近読みました。ってことで、終わりにしてはいけないので、、、、、、





 これはある航空機事故に対する事故調査委員会の不正?と戦った当事者の機長の書かれた本です。簡単に言えば、航空機事故が起こった場合、アメリカでは機長などの個人を責めることなく調査が行われて行きますが、日本では犯人捜しになっていると言うことです。つまりは機長が悪いと言うことです。詳細は読んでいただくとして、、、、、、

 医療の分野でも、同じような調査委員会を作ろうという雰囲気がありますが、これでは果たして信用できるのか、、、、、日本はどうしてこんな国になってしまったのでしょう?

 そもそも事故調査委員会というのは、起きてしまった事故を調べると共に、今後同じ事が起こらないようにするというのが目的ではないかと思うのですが、、、、

 経管栄養剤(胃や腸に入れるべき薬、どろっとしたジュースみたいなもの)を間違えて血管内に点滴してしまったという事故がありました。みなさんは、なんでそんなことが起こるんだ!!とびっくりしますよね。でも、経管栄養剤を入れる管と点滴の管はほとんど同じものだったのです。間違えたお前が悪い!では、不幸な事故が繰り返されます。よって、現在は経管栄養剤を入れる管は、静脈へ入れる管とは物理的に接続できないような形になりました。だから、もし間違えて接続しようとした人がいても、接続できません。だから、そのようなミスは二度と起こりません。
 学生時代に習いましたが、電車はブレーキが故障するとブレーキがきくような構造になっているんだそうです。つまり普段はブレーキを外す方向に機械が働いている、、、、、私が習った大学病院では手術室の笑気(麻酔のガスです)の管からは、酸素20%+笑気80%のガスが出てくるようになっていたそうです。もし間違えて笑気だけを投与(新しい麻酔器では、それが出来ないようになっていますが)したとしても死なない、、、、、

 こうすることこそ、みんなの幸せに繋がるのです。是非そう言う事故調査委員会を作っていただきたいです。以下のような委員会は解散してしまったようです、、、、、



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mura

はじめまして。いつもこちらで勉強させていただいております。

福知山花火大会の爆発事故では調整ねじでガソリン携行缶の内圧を下げないまま給油口を開けたことでガソリンが吹き出した可能性が指摘されていますが、こちらも報道では使用者の責任と行政の指導不足が指摘されるばかりでした。

携行缶自体を内圧を下げないと蓋が開かないようなフールプルーフ設計にしない限り、類似の事故は防げないと思うのですが...

社会の目が犯人探しではなく、再発防止のための建設的な方向に向いてくれることを願っています。

長文失礼いたしました。
by mura (2013-09-29 10:57) 

Kim

muraさん、コメントありがとうございます。

おっしゃる通りですね。人間は絶対にずるをしますから、ガソリン携行缶であれば、そのようにしなければ絶対に開かない、あるいは入れる先??のものと完全に接続しなければ、、、と言う構造にすべきですよね。

でも色々な規格があったりして、たぶん難しいんでしょうね。

by Kim (2013-09-30 00:36) 

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