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救急救命士さんが気管挿管をすることはいけないのか? [医学関連]

 こちらの記事でご意見を頂いたので、記事としてアップします。

 気管挿管という処置があります。以前は気管内挿管と言っていたんですが、現在は「内」が不要です。が、つけても意味は通りますが、私のような用語にうるさい医者に嫌みを言われますのでご注意ください。ももいろクローバーZか、ももいろクローバーか、渡り廊下走り隊か、渡り廊下走り隊7かのような違いですが、専門家にとっては大きな違いです(^^)。

 目的は色々ですが、気管の中に直接管を入れます。直接気道に空気を入れられますから、食べ物を吐いても気管に入りませんし、人工呼吸がやりやすいです。蘇生で言えば、胸骨圧迫を30:2でやる必要がなくなり、かえって胸骨圧迫の中断をしなくて済みます。

 が、入れる操作は比較的難しいです。蘇生の講習会などで人形に看護師さんにやってもらったりしますが、簡単だという人はいません。ドクターのこと下手だなあ、、、と思っていたのを反省しますと言われる方がほとんどです(蘇生の講習会で挿管をやってもらう意義はこれだけ?ではないかと思っています)。入れる時に胸骨圧迫を中断しなければならない(が、中断せずにやれる人がいれば、それでもいいです)のも欠点の一つです。

 現在日本では、心肺停止状態の患者さんに限り、救急救命士さんが、医師に直接電話で話をして指示をもらえれば挿管しても良いことになっています。

 しかし、理解のない医師が電話に出ると(田舎では、各病院の当直医に電話をつなぐことが多いです。都会では消防署に医師がつめていて、その人が電話に出ます)適応がないのにやっていい(何でもやって良いという人もまた困ります)と言ったり、適応があるのにそんなことしないですぐ連れて来いと言ったりと難しいです。また、こちらの文献によれば(日本での検討は出ていないのかも知れませんが)救急救命士さんが気管挿管してくると患者さんが助かる可能性が高まると言うエビデンスはありません。

 じゃあ、気管挿管をしてもらうことは辞めた方が良いのでしょうか????

 以下に私の意見を、、、、

・エビデンスがないことをやってはいけない訳ではありません。
 エビデンスとは、例えば、NMB48で誰が一番人気があるか?を調べるため、さやねえとみるきーの写真集の売り上げを比較した。結果、みるきーの方が売り上げが多かったので、みるきーが一番人気があるみたいなものです。AKB48の総選挙もそうです。人気があるって定義は?写真集買う人がファンだとは限らないし、ファンでも買わない人もいるでしょうし、、、、、写真集は二人しか出してないし、、、、って思いますよね。
 えええっ!違うでしょう!!と思うでしょうが、そんな感じです。気管挿管で言えば、気管挿管をした群としてない群について、色々比較します。例えば、こんなのです。心拍再開率(いつでもいいから1秒でも良いから心臓が動き出す率)、入院生存率(救急外来で心拍再開して、しばらく続いたので病室へ移動できた、、、がすぐ死んでも良い)、生存退院率(寝たきりになってもいいので、とにかく運ばれた病院から退院できた、、、、が1日後に亡くなっても良い)、1年後生存率(寝たきりでも良い、、、、)等色々な指標があります。普通に考えたら、少なくとも1年後生存率、できたら寝たきりじゃなくて、、、を調べたいですよね。でも心拍再開率しか調べられていないとか、普通にあります。助かるけど寝たきりになる、、、、ってエビデンスと言ってもねえ、、、、
 気管挿管をしなかった群は状態が悪すぎて、救急隊が治療をあきらめていたとか、した方は胸骨圧迫がいいかげんになっていたとか、そう言う色々な事が出てきて何とも言えません。
 よってエビデンスがないと言われても、やってはいけないとは言えません。あとやったから悪いと言うデータでもない訳です。

・10分以上バッグバルブマスク換気が出来ますか???
 気管挿管をしないとなると、人工呼吸をしない訳にはいきませんので、バッグバルブマスク換気をします。これは結構大変で、右利きの人は、左手であごを持ち上げてマスクをフィットさせますので、左手がつってきます。私は挿管前の数分しかしませんが、かなり大変です。これを早くても10分間、私が以前いたところでは1時間近くやることになります。そして、3人しかいない救急隊員です。一人が換気に、一人は運転、、、、、残りの一人で色々やらなければなりません。

・病院内で挿管しない人いますか??
 病院内で心肺停止や、その他重症になれば、気管挿管はやっているはずです。気管挿管の適応は、それを考えていることである(挿管をした方が、色々良いことが多いと言うことです)というのもあります。
 しかし、救急救命士さんが挿管するには、電話で医師に直接指示を受けなければなりません。すぐ電話に出る病院もあれば、事務の人からつないでもらって、、、、、もありますので、電話だけでも下手したら5分ぐらいかかります。挿管は車を走らせながらはたぶん出来ませんので、、、、挿管するだけで病院に着くのが10分ぐらい長くなるかも知れません。その時間をとってまで挿管することに意味があるかどうか、、、、、それを考えなければならないのが救急現場の難しいところです。

・素晴らしい救急救命士さんばかりにしましょう。
 救急救命士さんにも色々な方がおられます。あんなやつに挿管させたら、、、、と言う意見もありますが、そう言っていると進歩はありません。医者だってあの藪医者がいるから、、、、と言っていたら進歩がありません。良い方を見ていきましょう。
 気管挿管は、上手い人なら数分でできます。40分の搬送時間のうち、+数分が激しく意味を持つでしょうか??
 気管挿管は、たぶんですが、入れることに問題があります。きちんと入っている気管チューブを、エビデンスがないと言って抜く人はいないでしょう。入れる時に圧迫の中断をせず、ぱぱっと入れられたら、反対する人はいないはずです。救急隊の皆さん頑張りましょう!

 と言う訳で、色々なことがあって、一概には言えません。どちらにしても、救急救命士さんには全員数分でどんな現場でも挿管できるようなスキルアップを期待したいです。もちろん、挿管することと早く搬送することの利益不利益の判断もですが。

 もちろんですが、医師もそういう事に興味を持って、きちんとしたオンラインメディカルコントロールをしたいですね。

 走れ!救急車!!ってことで、、、、


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ありがとうございます

救急救命士に関しては分かりました。
記事を読んでいると、看護師さんのことには言及されておらず、救急救命士のことばかり頻繁に書かれておられる傾向がありますよね。
この点に関しての真意はいかがなものでしょうか?
by ありがとうございます (2013-09-28 23:33) 

Kim

ありがとうございますさん、コメントありがとうございます。

アホなので申し訳ありません。看護師のことには言及というのは具体的に何をさしておられるのでしょうか????

今回の気管挿管に関しては看護師さんは関係ないと思いますが、、、特定看護師さんの事でしょうか???

よろしければ教えていただければ幸いです。

by Kim (2013-09-29 07:40) 

ななしのゴンベ

http://www.geocities.jp/ett_ambulance/index.html
http://www.geocities.jp/ett_ambulance/article.pdf
にAssociation of Prehospital Advanced Airway Management With Neurologic Outcome and Survival in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest (JAMA.2013;309(3):257-266.)の翻訳があります。
よく読んでみてください。あなたが上の方の記事で疑問に思うことは大半が解析され、気管挿管はマスク換気にくらべ予後が倍程度悪くなることが示されています。ちなみにこの論文は救急に携わる方なら読んでいなければならない論文の一つです。
by ななしのゴンベ (2013-09-30 20:41) 

Kim

ななしのごんべさん、コメント&ご叱責ありがとうございます。

不勉強で申し訳ありません。リンク先は私のMacでは表示できませんでした。今から頑張って英語を読みます!!

2.9%が1.1%に減る、、、、、ってどうなんでしょうか?確かに悪いことは悪いですが、、、、、高度な気道確保をせずにバッグバルブマスク換気にすると、、、、55.6人(100÷1.8)に一人に意味があるという事ですよね、、、、、、まだ要約しか読んでいませんので、すみません。
http://www.naemsp.org/MDC%20References%20for%20Website/Hasegawa%20JAMA%20OHCA%20Airways.pdf
by Kim (2013-09-30 21:47) 

ななしのゴンベ

たしかにhttp://www.geocities.jp/ett_ambulance/article.pdfは表示されませんね。
http://www.geocities.jp/ett_ambulance/important.htmlの下の方にある全文訳 downloadからだと表示されるかもしれません。ただこのページそのものが全文訳ですね。pdfでなくてもよければ、これでいいかもしれませんね。
by ななしのゴンベ (2013-10-01 07:31) 

Kim

私のMacのSafariではこちらも表示されませんでした。

Chromeでしたら直接は見られませんでしたが、ダウンロード出来ました。ありがとうございました。

by Kim (2013-10-01 08:32) 

心の救命士

挿管、BVMの論文に関しては、某救命センター長が和訳してくれたのを拝見しましたが、私たち救命士はそもそもBVM換気では換気ができない傷病者にしか挿管しません。(なんでもかんでもしていいわけではない。)
換気状態が悪い、すなわち器質的な換気障害がある場合にしか挿管をしません。
ですから、BVMと挿管使用時の予後の違いを出しても、結果は最初からわかってましたので、今更驚きもしません。

また、私はこのブログで先生が救命士に興味を持たれてることにうれしくおもいます。 
by 心の救命士 (2013-10-01 19:23) 

Kim

心の救命士さん、コメントありがとうございます。

そうなんですね。たぶんですが、この論文では、そう言うのも除外できるような統計方法をとっているようです(教えていただいたのですが、理解できていません)。

どちらにしても、だから救急救命士さんが挿管してはいけないという風になって欲しくないです。

by Kim (2013-10-01 23:29) 

しがないサラリーマン

最近、家人が手術を受ける際に、気管挿管の実習とやらに協力してほしい、という申し出がありました。説明に来た麻酔の先生が救急救命士が気管挿管をすると重病人の命が他の方法より助かると言っていました。一緒について来た救急救命士は、一人でも多くの人を助けるために協力して下さい、と言っていました。

家人のはじめての手術でやや動揺しているときに、私の全く知らない分野のことを色々と説明されボランティア的なことに協力してほしいと言われ、少々面食らいました。不安なときにこんなことを依頼され、今ひとつ釈然としませんでした。気管挿管を救急救命士がすることによって、どれぐらい重病人が助かる可能性が高まるのか、救急救命士が気管挿管することには圧倒的な効果があるのか、と尋ねました。知識のない私には、これぐらいの基本的な質問ぐらいしか浮かびませんでした。麻酔の先生の答えは、どれぐらいのインパクトかは分からないが、気管挿管には絶大な効果がある、というようなことでした。救急救命士は、一人でも多くの人を助けるためにわたしたちは頑張っています、というようなことを言っていました。申し訳ないとは思いましたが、協力してほしいという口調が明瞭だったわりには私の質問に対する答えが曖昧な気がしたので、実習の協力はお断りしました。

病室で家人と手術前に済ませなければならない様々な雑事について話し合っていたところ、麻酔の部長先生がやって来ました。部長先生は、開口一番謝罪を述べられました。何のことやら分からずポカンとしていたところ、救急救命士による気管挿管に「一人でも多くの人を助ける効果」があるとは今のところ証明されていない、それどころかむしろ気管挿管をする方がむしろ結果が悪くなるというしっかりした根拠が発表されている、そしてその研究は消防庁が研究費を支給して全国的に行われたものである、現時点における医学的水準と異なる内容を部下と救急救命士が説明してまことに申し訳ない、とおっしゃいました。素人の私の思いつきにような質問に、わざわざ部長先生にまでお出ましいただいて丁寧に説明していただいたことで、家人はずいぶん安心したようです。落ち着いた気持ちで手術を受けることができ、さまざまな職種の方々のご尽力により、順調に回復しています。その点についてはとても感謝しているのですが、気管挿管の実習についてはとても悪い印象を持ちました。

素人ながらインターネットでこの問題について調べていて、貴ブログの記事を見つけたのですが、記事の内容や「心の救命士」という方のコメントを読むと、救急救命士は、「一人でも多くの人を助ける」ために仕事をしているわけではないように思えました。気管挿管ではない方法の方が結果が良くなるということが、消防庁が支給した研究費=我々の支払った税金で行われた研究で明らかにされているのに、それを否定したり、気管挿管にこだわるのはなぜなのでしょうか?ここで紹介されている研究論文を、英語の原文と和訳とどちらも全て拝読しました。和訳はかなり上手に訳されていました。様々な交絡因子について調整したり傾向スコアを活用したりしてバイアスも十分除去されているようですし、考察によると、むしろ気管挿管や声門上気道確保器具に有利になるような解析手法をとっているようです。この研究の他に気管挿管の有用性を裏付ける決定的な医学的根拠もなさそうなのに気管挿管にこだわるというのは、気管挿管をやりたいからやらせろ、と言っているように聞こえます。「一人でも多くの人を助けたい」のではないのですか?「一人でも多くの人を助けたい」という気持ちで日々救急業務に邁進した証であるデータを救急救命士自身が集積してそれを解析して、気管挿管は神経学的転帰を悪化させるという結果が得られたのではないですか?

私は、上記の病院での経験や、ここのブログのやり取りを見て、救急救命士は「命を救いたい」と言えば自分たちのやりたいことをやりたいようにやっても通ると考えている危険な人たちなのではないかと、とてもこわい印象を持ちました。

by しがないサラリーマン (2013-10-02 23:24) 

Kim

しがないサラリーマンさん、コメントありがとうございます。

色々な思い書き込んでいただきありがとうございます。

一人でも多くの人を救いたいという思いはみんな持っています。いい加減な気持ちでは、救急の仕事は出来ませんし、気管挿管の認定をとるためには、救急救命士さんは大変な思いをされています。

また、これは大変難しい医学的な議論です。確かに、論文では意味がないという結果が出ていますが、個々の患者さんにそれが適応できるかどうかは難しいところです。論文でも、今後の検討が必要であると書かれていますよね。

救急救命士さん導入の時に、元フジテレビの黒岩さん(横浜の知事)が活躍されたのですが、その時に言われていました。現在の救急救命士ではなく、将来の救急救命士を見て欲しいと。下手くそな処置をしている映像を映さず、上手く出来た映像を流したのを「やらせ報道」と言われたんです。

気管挿管がどうしても必要な患者さんがおられます。その人のために気管挿管の技術は必要です。その為に、救急救命士さんの気管挿管を受けていただける方も必要です。

お医者さんも新人の時は何も出来ません。しかし、頑張って勉強して立派な先生になります。立派な先生になっていただくために、ある程度実習に協力いただかなければならないかも知れません。

これからも温かく見守っていただければと思います。

by Kim (2013-10-03 00:05) 

まる医

ブログの運営ご苦労さまです。少し疑問があるので質問してもよろしいでしょうか。

「一人でも多くの人を救いたいという思いはみんな持っています。いい加減な気持ちでは、救急の仕事は出来ませんし、気管挿管の認定をとるためには、救急救命士さんは大変な思いをされています。」
→そのような気持でいっしょうけんめい現行の制度下で許される範囲の症例について救急医療に携わる一人一人が個々の症例についてベストと考えられるやり方で高度気道確保を実施してきたのですよね?そのデータを集積した結果報告が、ここで取り上げられているJAMAの論文なのですよね?

「また、これは大変難しい医学的な議論です。確かに、論文では意味がないという結果が出ていますが、個々の患者さんにそれが適応できるかどうかは難しいところです。論文でも、今後の検討が必要であると書かれていますよね。」
→話題になっている論文によれば、救急救命士(海外ではparamedicsなど)による院外気管挿管が転帰を改善するというエビデンスはほとんどなく、心停止患者、外傷患者、小児患者など様々な症例で転帰が変わらないか、むしろ有害とされる論文が大多数を占めるとされていますよね?「一人でも多く救命したい」という崇高な気持ちで一人一人の患者さんについて熟慮の上、高度気道確保を適応させてきたデータを積み上げたところ、BVMに軍配が上がるという結果が示されているのですから、「個々の患者さんにそれが適応できるか難しい」と指摘するのはいささか的外れの気がしないでもありません。少なくとも、日本の現行の制度下で「個々の患者さん」について熟慮して気管挿管が適切だと救急救命士が判断して気管挿管を行っても、BVMよりも転帰が悪かったということをなぜ素直に受け止めていただけないのでしょうか?今すべきことは、気管挿管にはそれでも利点がある、と根拠もなくこだわることではなく、この論文でも示されているとおり抜本的に病院前救護における気道確保のあり方を見直し、救命の連鎖の最初の三段階(迅速通報、バイスタンダーCPR、パブリックAED)により多くの資源を投入する方途を確立することなのではないでしょうか?今後の検討が必要なのは、「病院到着前の高度気道確保が有益な患者群が存在するのか否かを突き止める」ことであり、結果が確定的ではないから現行の制度で救急救命士の院外気管挿管の対象である院外心停止患者一般については従前通りのやり方を続けてもよいという意味ではないのでは?

「救急救命士さん導入の時に、元フジテレビの黒岩さん(横浜の知事)が活躍されたのですが、その時に言われていました。現在の救急救命士ではなく、将来の救急救命士を見て欲しいと。下手くそな処置をしている映像を映さず、上手く出来た映像を流したのを「やらせ報道」と言われたんです。」
→救急救命士(もしくは海外のparamedicsなど)による院外気管挿管の失敗率は20%にものぼるとされています。これほど高い失敗率で気管挿管を行うということを隠蔽していることを「やらせ」といわれても仕方ないのではないでしょうか?代表的な失敗例は、食道挿管に気づかずに搬送してきてしまうというものですが、挿管実施者が「気づかない」のですから、彼ら自身はそんなに失敗率が高いはずがない、と思っているかもしれません。

「気管挿管がどうしても必要な患者さんがおられます。その人のために気管挿管の技術は必要です。その為に、救急救命士さんの気管挿管を受けていただける方も必要です。」
→「気管挿管がどうしても必要な患者さん」がいる。と断言されていますが、これは病院前救護において救急救命士が気管挿管をしなければならない対象症例があるということですか?だとすれば、それはどんな症例ですか?これまで発表されてきた関連研究では、まだその点についてははっきりしていないはずですが?

JAMAの論文をなぜこれほどまでに曲解したり否定したりされるのか、理解に苦しみます。「しがないサラリーマン」と自称されるお方がおっしゃるように、医学の専門ではない方々にしてみればこのような姿勢は「こわい」と感じてしまうのではないでしょうか。

このコメント欄のやり取りには、医学が専門ではない方に「こわい」と感じさせてしまう要素が三つあると思います。
1.善意の専門家(救急救命士、医師など)がこれまで積み上げてきた実績を詳しく解析してみたところ、善意とは裏腹に実は結果が悪かったのに、当事者がそれを認めようとせず善意が否定されたように感じてなのか、現実を見ようとしないという不誠実さが感じられる。
2.挿管したいから挿管にこだわる救急救命士と、救急救命士に挿管をさせたいから挿管にこだわる救急専門医の結託という構図が見える。
3.転帰を改善させようとする意志が、医師にも救急救命士にも感じられない。全体の利益と、例外的な一例とを混同している。例外的な一例のためにほかの多くの症例を犠牲にしても構わないという考えを持っているかのように見える。

非常に厳しい言い方で失礼だったとは思いますが、本当に救急救命士の地位を守り、さらには向上させるには、真に転帰の向上、公衆衛生への貢献という姿勢を見せなければならないと思います。挿管することが救急救命士のアイデンティティ形成の主柱になってしまっていませんか?そうではなく、救急救命士の方々は、みんなの健康と命を守り、しあわせを築く手助けをすることがアイデンティティの源であるはずです。挿管なんかにこだわらなくても、あなたたちは毎日毎日尊い仕事をしているのです。もっと自信を持って下さい!!私は急性期医療に携わる医師ですが、救急の先生方も、救急救命士の方々も、立派な仕事をしておられると常々敬意を払っているつもりです。これからも、国民の幸せのためにがんばってください。応援しています。
by まる医 (2013-10-03 08:59) 

心の救命士

そうなんです。そういった症例は除外してあると言われましたが、私もよく理解できませんでした(^^ゞ
by 心の救命士 (2013-10-03 11:14) 

Kim

まる医さん、大変貴重なコメントありがとうございます。

次の記事にお返事させて頂きましたので、よろしくお願いいたします。

by Kim (2013-10-03 14:13) 

Kim

心の救命士さん、色々難しい問題ですが、救急隊の方が非難されないように是非して頂きたいです。

by Kim (2013-10-03 14:14) 

とおりすがり

Association of Prehospital Advanced Airway Management With Neurologic Outcome and Survival in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrestの論文に関してですが、最近では統計に問題があるのではないかと言われています。と申しますのも、救急隊は本来バックバルブマスクでの換気を第一にいたします。なにか問題があったときのみ次の気管挿管へうつるのです。つまり、気管挿管が必要な患者はもともとバックバルブマスク換気の患者にくらべて、予後の悪い患者の可能性があるのです。このような偏りを考慮にいれていない統計なのではないかと論議されています。
by とおりすがり (2015-09-10 17:33) 

Kim

とおりすがりさん、ありがとうございます。

そうですね。そう言う事もあると思います。統計のことはさっぱり分かりません。が、統計で差が出たと言っても、今の基準で挿管の適応だと思っても、挿管しないでいれば、そういう事をした人のうち50人ぐらいのうち一人が、挿管しなかったことで助かると言う様なデータです。医学では、このNNTと言う値が二ケタであれば非常に有用だと考えられていますが、50人にやって一人にしか意味がないと聞いて、一般の人はどう思うのか?と言う感覚も大切だと思います。意味ないと思う人もいるでしょうし、いや1万人に一人でも重要だと言う人もいるでしょうし、そういう感覚も大切にしたいです。

どちらにしても、必要な場合に出来るように、救急救命士さんが気管挿管出来ると言う事を廃止しないで欲しいです。

感情論抜きで。

by Kim (2015-09-10 19:42) 

救命士挿管反対

2015.9.10とおりすがりさんという方のコメントは間違っています。
そんなバイアスはいろいろな手法で除去されています。よく論文を読んでいなくて、感情論にとらわれているからそんな低レベルな意見を開陳するのでしょう。常総市で救急救命士が誤挿管に気づかずに搬送した事故が報道され、このブログを見つけました。

どうして救急専門医や救急救命士はそんなに気管挿管にこだわるのか、はなはだ疑問です。

「救命士 気管挿管」のキーワードでGoogle検索すると、トップにくるのがYahoo知恵袋です。救命士の気管挿管がいかに有害が書かれています。Googleの精度はあなどるべきではありません。もっと謙虚に考えたらどうですか?

当該論文中にさまざまな交絡因子について調整したことが書かれています。その結果が、救急救命士の挿管が有害、というものなのです。さらに論文には書かれていませんが未測定の交絡因子についての解析も発表されています。Hasegawa K, et al. Prehospital airway management for out-of-hospital cardiac arrest--reply. JAMA. 2013 May 8;309:1889-90.
未測定の交絡因子によってOR 0.45となるにはマスク換気群の10%
かつ気管挿管群の90%弱にその交絡因子が存在しなければならない、という結果が得られています。
救急救命士の気管挿管が有用だという感情論をまき散らしている方々には、マスク換気群の10%かつ気管挿管群の90%弱に存在する「未測定」の交絡因子をぜひ同定していただきたい。ちなみに、「もともと予後が悪い」ととおりすがりさんがおっしゃるような分かり切った交絡因子については調整済みです。それ以外の交絡因子の候補を列挙していただきたいものです。

by 救命士挿管反対 (2017-07-03 10:32) 

Kim

救命士挿管反対さん、コメントありがとうございます。

気管挿管が予後を悪くすると言う事は否定していません。

そう言ったデータがあったとしても、必要な場合はあるのではないでしょうか?と言う事を言いたいのです。常に例外が存在すると。

どうしても救急救命士さんに挿管させたいと言う気持ちはありません。必要な場合があると信じているので、そのために技術は持っていて欲しいなと思うという事です。

逆にどうしても救急救命士さんには挿管させたくないというのであれば、お役所にかけあって、無駄な気管挿管実習、資格維持のための研修を廃止しましょう。その為にどれだけ無駄なお金と時間と患者さんの協力があるのか分かりませんしね。

by Kim (2017-07-03 14:15) 

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