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心静止か心室細動か迷ったら [CPRの基礎]

 心停止の患者さんの心電図を見た時に、心静止に見えるけど、心室細動かも、、、、、、、と思うことがあると思います。そう言う場合どうしたらいいのでしょうか?

 もし心静止だった場合、電気ショックを行えば、心拍再開率が低下しますから、電気ショックしてしまえば良いよ!と言うのも同意しにくいです。
 もし心室細動だった場合、すぐ電気ショックをしなければ、心筋のエネルギーが減ってしまい、2分後には本当に心静止になってしまうかも知れません。
 いや、心室細動に対して電気ショックをする前に、2分間の心肺蘇生を行った方がいいというデータもあるから、しっかり2分間蘇生してから考えるべきでしょう!

 などと色々意見が出てくると思います。

 一体どうしたらいいのでしょうか?

 ACLSの2015年度版のテキスト117ページには以下のようにあります。

「微細なVFであるのか心静止であるのか判然としない場合は、最初の処置として除細動は妥当である。」
「現時点では、除細動を遅らせて除細動の前にCPRを実施することの利点は不明確である。」

 「妥当である」とか「考慮しても良い」とかの表現が多いのですが、つまりはデータがないと言うことでしょう。

 ERCはAHAとは反対のことを書いています。こちらの110ページです。

 if there is doubt about whether the rhythm is asystole or extremely fine VF, do not attempt defibrillation; instead, continue chest compressions and ventilation. Continuing high quality CPR however may improve the amplitude and frequency of the VF and improve the chance of successful defibrillation to a perfusing rhythm.
 心静止か、細かい心室細動か、分からない場合、除細動は行わない。その代わり心肺蘇生を継続する。質の高い心肺蘇生を継続することで心室細動の振幅が大きくなり、除細動により自己心拍再開する機会を高める可能性がある。

 JRCはこれについてコメントがありませんでした。ノーコメント一票、電気ショックをするが一票、心肺蘇生をするが一票でどうしたらいいか分かりませんね!

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Yamada Takuro

心電図を装着する前に1−2分は蘇生している可能性があるので、そのままショックでもいいのでは?
by Yamada Takuro (2017-02-26 08:37) 

Kim

Yamada Takuroさん、コメントありがとうございます。

仰る通りです。どちらが良いという結論は出しにくいかと思います。逆に2分ぐらい蘇生していても、波形が小さいのなら心静止と考えてよいという考えも出来ると思います。

Yamada Takuroさんが現場でそう思われたら、電気ショックで全く問題ないと思います。私はたぶん、迷ったら電気ショックはしないと思いますが、その時にならないと自信がありません。
どちらが正しいかはたぶん誰にも分からないんだと思います。

ただ、AHAが電気ショックをしても良いと言っている事は覚えておくと何かの役に立つかも知れませんね!


by Kim (2017-02-26 09:43) 

Yamada Takuro

心静止の蘇生率は低いようです。VTなら蘇生の可能性があります。博打を打つなら「asystoleで数分マッサージをしてそのまま」よりも、「もしかしてVTで助かるかも」にかけます。もちろん反応がなければ、がっちり薬物投与してから考えます。
この報告だと、20年前とは違うやり方でないと、蘇生率は上がらないようですが、どうしたらいいのでしょうか?

http://pulmccm.org/main/2011/review-articles/survival-after-in-icu-cardiac-arrest-poor/
by Yamada Takuro (2017-02-26 13:31) 

Kim

貴重な文献の紹介ありがとうございます。

仰るとおりです。心室細動の方が助かるから、そちらにかけると言う考えは良いと思います。ただ、電位の低い(心静止と区別がつかないような)心室細動が除細動されたとして、心拍再開するのか?と言うのもあると思います。

電気ショックは強い迷走神経刺激となって心拍再開を妨げます。心静止に電気ショックをかけると言う事はとどめを刺すことになるかも知れません。

どちらにしても、非常に難しい問題ですね。

by Kim (2017-02-26 14:44) 

Yamada Takuro

電位の低いVfは、分が悪い博打ですね。心静止に近い心室細動ということでしょうから、すでに一線を超えているのかもしれません。ですが、長時間の胸骨圧迫で蘇生しなかったVfが、ショックで一発で戻るところを見ると、やりたくなってしまいます。
心静止からの社会復帰は経験した事がありません。
(前の投稿、VfをVTと書いていました、間違いです。)
by Yamada Takuro (2017-02-26 21:36) 

Kim

VFも脈なしVTも治療は同じですから、大丈夫です!!

そうですね。そうお考えであれば、心静止を見たらショックで良いと思います。私も確かに心静止になった人の社会復帰(元気で退院)は経験ありません。よくて寝たきりですよね。

でも、寝たきりでも良いという家族もいると思いますし、本当は心静止で、心室細動と区別がつかず、、、、、、、心静止に電気ショックは悩むところです。

by Kim (2017-02-26 23:19) 

救急隊員A

コメント失礼します。
いつも拝見させて貰っい非常に勉強させていただいております。
除細動後に迷走神経が強くなるということですが、どういった理由でかが私の探したところでは見つからず教えて頂きたくコメントしました。記事からしばらく時間が経過してしまい申し訳ありません。
by 救急隊員A (2017-03-21 19:21) 

Kim

救急隊員Aさん、コメントありがとうございます。

それについては、私もきちんとした資料を持っていないのですが、強い痛み刺激は迷走神経刺激になるという所から来ていると考えています。

ACLSのインストラクターコースで救急医をしている先生がそう言われていました。「そう」とは電気ショックは強い迷走神経刺激になると言うことです。

by Kim (2017-03-21 20:18) 

救急隊員A

ありがとうございました。
色々と勉強していきたいと思います。

by 救急隊員A (2017-03-22 07:19) 

Kim

こちらこそよろしくお願いいたします。
by Kim (2017-03-22 09:12) 

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