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気管挿管の確認には波形表示呼気二酸化炭素モニターを使いましょう [CPRの基礎]

 気管挿管は研修医になって一番やりたい、やれるようになりたい手技の一つではないでしょうか。気管にチューブを入れるだけ、ただそれだけのことであり、それをしたからと言って患者さんが激しく助かるというエビデンスはないようです。が、やはり救急外来でも頻繁に行われる処置であり、医者になって26年目になろうとしている私でも、上手く入れば、やったぜ!と思います(^^)。

 気管挿管は、気管に管を入れるだけなのですが、なかなか難しく、気管ではなく食道に入ってしまうことも多いです。これは致死的になり得ますので、ちゃんと気管に入っていることを素早く確認する必要がありますが、なかなか良い方法がありません。レントゲンが一番確実ですが、レントゲンは意外に時間がかかります。放射線技師さんが挿管する場面に同席して、ポータブルの撮影の器械がそばにあればレントゲンを撮るのがいいかも知れませんが、そんな事はまずありません。

 胸の挙がり、聴診等の身体的所見はもちろん行うのですが、これだけでは2割ぐらいは間違えるそうです。食道挿管でも音は聞こえますし、胸が挙がっていなくても、ちゃんと挿管されている場合もあるでしょう。

 その為に、以前は二次確認と言って、器具を使っていました。現在は二次確認という言い方はなくなって、必ず器具も使うべきだという事になっています。

 器具としては、食道挿管検知器、CO2モニター、超音波検査などがあります。どれが良いか分からないので、色々な器具がある訳ですが、今のガイドラインでは、波形表示式の二酸化炭素のモニターが推奨されています。

 日本版の蘇生ガイドライン2015のP.24には、「CPR中の気管チューブの位置確認や連続モニターには、身体所見に加えて、波形表示のある呼気CO2モニターを用いることを推奨する(強い推奨、低いエビデンス)」とあります。

 コーラやビールを飲んでから心肺停止になったら、食道挿管しても二酸化炭素が出てくるので、偽陽性となるのではないかと思いますが、そんなやつおらんやろ〜と言う感じなのでしょうか。

 当院の救急外来でも波形表示呼気二酸化炭素モニターはもちろん使っています。患者さんの安全のために日々努力しています。
 ヨーロッパのガイドラインを見てみましょう。こちらの121ページにあります。

 Based on the available data, the accuracy of colorimetric CO2 detectors, oesophageal detector devices and non-waveform capnometers does not exceed the accuracy of auscultation and direct visualisation for confirming the tracheal position of a tube in victims of cardiac arrest. Waveform capnography is the most sensitive and specific way to confirm and continuously monitor the position of a tracheal tube in victims of cardiac arrest and must supplement clinical assessment (auscultation and visualisation of tube through cords).

 得られたデータに基づけば、心肺停止の傷病者において、比色式二酸化炭素検出器、食道挿管検知器、非波形表示式二酸化炭素検出器の正確さは、聴診と気管チューブが気管に入っていることを直接見ることを越えない。波形表示式二酸化炭素検出器は、気管チューブの位置を継続して評価するモニターとして、最も感度と特異度の高い方法である。そして、これは単独で判断してはダメで、臨床的な評価(聴診と声門をチューブが通過していることを目視する)の補助的検査である。

 つまり、一番確実な方法は、チューブが声門を通過しているのを見ることだと言う事です。ちゃんちゃん。そんな簡単に見えたら苦労しないです、、、、、、、、


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