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心拍再開後の血圧低下には何が良いのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生が上手く行って心拍が再開すると、本当にほっとします。講習会でもそう思うのですから、現場ではなおさらです。が、安心してはいけません。呼吸や循環をまず安定させなければなりません。

 今回は循環のお話しです。数が多いという意味では、ドパミンを使うことが普通です。が、色々な反論が提唱されています。じゃあ、一体何を使ったらええねん!と言うお箸です。

 ヨーロッパのガイドラインには以下のようにあります。

Based on experimental data, dobutamine is the most established treatment in this setting, but the systematic inflammatory response that occurs frequently in post-cardiac arrest patients may also cause vasoplegia and severe vasodilation. Thus, noradrenaline, with or without dobutamine, and fluid is usually the most effective treatment. Infusion of relatively large volumes of fluid is tolerated remarkably well by patients with post-cardiac arrest syndrome.

 動物実験によれば、ドブタミンがこのような状況では最も有用性が示されている薬剤である。しかし、心肺停止後によく認められる全身性炎症反応は血管麻痺や重篤な血管拡張を引き起こす。よって、ノルアドレナリン(ドブタミンを併用してもよい)と輸液が最も有効な治療である。比較的大量の輸液は心停止後の患者さんでも充分耐えられる。

 日本のガイドラインには心機能が正常であればノルアドレナリン、低下していればドブタミンとありますが、心機能が低下しているかどうか?心拍再開直後にどうやって判定するのか?については書かれていません。

 AHAのガイドラインにはどの薬剤を推奨するとは書かれていません。

 UpToDate"Post-cardiac arrest management in adults(成人の心拍再開後の管理)"には以下のようにあります。

 There is no evidence demonstrating the superiority of any one vasopressor in the post-cardiac arrest patient.
 心停止後の患者において、どの昇圧剤が有用であるかを示したエビデンスは存在しない。
 Studies in septic patients report no difference in mortality between patients treated with dopamine or norepinephrine, but the risk of cardiac arrhythmia may be higher in patients treated with dopamine. Given these data, we use norepinephrine as the first line vasopressor in the undifferentiated post-arrest patient.
 敗血症患者における研究で、ドパミンとノルアドレナリンを比較した研究では、死亡率に差を認めていない。しかし、不整脈の頻度がドパミンを使用した場合の方が高い。よって我々は心停止後の患者で原因が分かっていない場合、血管作動薬の第一選択としてノルアドレナリンを使用する。

 よって、ノルアドレナリンとドブタミンの併用が良いのかも知れませんね。ただノルアドレナリンはアンプルを吸って作らなければなりませんから、直ぐ準備できるという意味ではドパミンも良いのかも知れませんね。

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