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超音波検査士を目差す方へ [医学関連]

 こちらの記事によくコメントを戴くので再掲載です。

 超音波検査士を目差す方で、書類にサインをもらう超音波専門医の知り合いがいない方は、私でよければサインさせていただきますのでよろしくお願いいたします。

 kekimura99@gmail.comまでメールください。ただし、迷惑メールに分類される場合もあるので、二日経過しても返事がない場合、コメントに書いてくだされば連絡させて頂きます。連絡先のメールアドレスの記入をお願いできたらと思います。私が承認しなければ、このブログのコメント欄にアップされることはないので、メールアドレスが公開される心配もありません。

 さて、たまには超音波の話題を。

 見学に来られる学生さんに質問するとほぼ100%答えられない問題があります。私は学生の時に習ったのですが、何で知らないんだろう?と思います。

 その質問はこれです。

興味のある方はこちらをご覧ください。


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MRI撮像時にはヒートテックなどは脱いでもらいましょう [医学関連]

 全然知らなかったので記事にします。MRIを行うと、色々な理由でやけどすることがあります。

 その一つにヒートテックなどの機能性肌着と言うようなものの着用があります。MRIを行う場合には検査着に着替えていただきますが、そう言う理由があったのですね。

 こちらのサイトを是非ご覧ください。

 それからループの形成と言って、両足首がくっついていたりすると、そこでやけどすることがあるのですね。全く知りませんでした。MRIを撮像する診療放射線技師さんは大変ですね。

 今回も手抜きで済みません。


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セルシンは単独投与でなければならないのか? [医学関連]

 先日研修医の先生に鎮静剤についてのミニレクチャーをさせていただきました。私は鎮静にセルシンを使うのが好きなので、セルシンを紹介しましたが、持続静注では使わない方が良いと言う記載を発見し、自分の診療を変えることになりました。

「末梢静脈から投与するとしばしば局所の疼痛や静脈炎を起こす、作用時間が長く調節性が悪い、長期間の連用で覚醒遅延を生じる、など問題も多いため緊急時のボーラス投与のみに使用することを推奨する(推奨度B)」(人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン)とのことです。

 そこで、研修医の先生から質問がありました。「セルシンは白濁するということですが、白濁した者を体内に入れたらどうなるんですか?」と。
 鋭すぎます。全く分かりません。調べておきますとしか言えませんでした。

 色々調べてみると、セルシンは水に溶けにくいためアルコールに溶かしてあるそうです。水と混ざるとアルコールと水が仲良しなので、セルシンの結晶が析出して白濁するんだそうです。よって、薬の効きが悪くなると言う事だそうです。こちらのサイトをご覧ください。

実際はどうなのでしょうか?


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造影CT前に絶食は必要か? [医学関連]

 造影CTという検査があります。CTを撮る時に、造影剤というCTで白く写る薬を注射したり飲んだりして、CTをより分かりやすくする検査です。

 簡単に言えば、私服のアイドルを町で見かけて、何とか組の誰々ちゃんだ!と判断するのが造影をしないCT(単純CTという言い方は好きではありません)です。アイドルのブログやツイッターを毎日チェックしているような専門家でないと診断はなかなか難しいですよね。
 しかし、造影を行うと、衣装を着たアイドルのような感じです。詳しくない人でも、あれはAKBっぽいなとか分かりますよね。そして、AKBに詳しい人に相談すれば、チームAの何とかさんで出身地はどこで、好きな食べ物は何だと言う事が分かります(^^)。

 非常に便利な造影剤ですが、これを行う場合、事前に絶食が必要だというのです。造影剤を入れた時に気分が悪くなって吐いてしまったら危ないというのです。

 しかし、現在はかえって絶食にしている方が副作用が多いと言う事になっていて、絶食はよくないとされています。ただ、胆嚢を詳しく見たい場合には、食べてしまうと胆嚢が収縮してしまいますので絶食が必要です(が、胆嚢はCTよりもエコーの方がよく分かります)。腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012では「生理食塩水のような等張性の輸液をCIN(造影剤腎症の略)の予防のために行うことは有益であると判断されるため、これを推奨する。」とありますので、絶食にする場合には点滴を行いましょう。

 ちなみに、私は絶食は不要で、全員に点滴を行うことにしています。検査は可能ならば昼前にすれば朝食も食べられます。

 こちらのホームページの先生も同じような意見です。

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緊急内視鏡時に鎮静は必要です。 [医学関連]

 吐血や下血をして緊急胃カメラが必要になることがあります。私もごくまれに胃カメラをさせていただきますが、鎮静をしようとすると、反対されることがあります。医療スタッフに。

 理由としては、血圧が低いのに鎮静剤を使ってより下げたら危ない、呼吸が止まったら危ないと言うものです。

 しかし、私は救急医ですので、血圧低下、呼吸停止は慣れています。それから、起こりそうだと分かっていて、胃カメラ中は目の前にいますし(注意は別の所に向いているかも知れませんが)、何でダメなんだろうか?と思います。

 逆に緊急胃カメラなどは特に苦しむ人が多いです(私が下手だからでしょうか?)。何度も嘔吐してマロリーワイスになってもいけませんし、食道静脈瘤なら破裂させるかも知れません。血圧が急上昇して解離や脳出血を起こすかも知れません。だから鎮静した方が良いと思います。

 何よりも患者さんの苦痛軽減のためです。

 私の意見では意味がないので、、、、、、、、、日本消化器内視鏡学会による「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」と言うのがあります。こちらのCQ10にあります。以下引用です。

 緊急内視鏡時に鎮静は必要か?
 ステートメント 10(エビデンスレベルII,推奨度 B)

 緊急内視鏡時には、安全性と確実性の観点から、鎮静下での処置が必要となることが多い。また、鎮静実施の有無に関わらず、安全性確保の観点から生体監視モニター使用が望ましい。

是非是非鎮静しましょう!


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モニターに反応するのは無駄なことが多いです。でも、、、、、、 [医学関連]

 以前心電図モニターを装着するのを辞めませんか?と言う記事を書きました。今回はそれと関連したモニターの話です。

 こちらの文献をご覧戴くと、モニターが鳴ったとしても、本当に介入が必要だった事例は6%程度しかなかったそうです。

 つまり、様々なモニターが病棟や救急外来で鳴り響きますが、9割以上は放置して良い物だと言う事です。なので、モニターには反応する必要がないという意見も出てくると思います。

 が、それはあくまで対応して何もなかったから分かったことで、対応する前には何かある可能性が高いと考えて対応すべきです。何しろ問題が発生する可能性が高いからモニターをつけるわけですよね。9割は無駄骨と分かっていても、毎回必ず対応するようにしましょう。

 飛行機事故、ストーカー殺人、その他色々、事故が起こってから、実はこれこれがあったと言う報道が出てきます。何故その時に対応しなかったのか!?と思いますが、事故が起こる前は、そうはいっても忙しいし、そう言うのってほとんど誤報なんだよね、、、、、、、、、と対応しないから事故になるのではないでしょうか?

 色々調べたけど何もなかったから、心配ないよ!!よかったね!!と言える雰囲気を作っていく事が大切なんだと思います。


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高血圧を伴ったアナフィラキシーでアドレナリンを使ってよいのか? [医学関連]

 昨日の記事へのコメントを戴き、調べて勉強になったので記事にします。コメントありがとうございました。

 アナフィラキシーとは、過剰なアレルギー反応で、血圧が下がったり、喉が腫れて気道が狭窄あるいは閉塞したり、喘息のように呼吸が困難になったりします。死亡してしまう場合もあって救急医療では避けて通れない疾患です。

 幸い、早期発見し、早期治療をすれば助けることが可能です。治療の一つはアドレナリンです。エピネフリンとも言いますが、アドレナリンと呼びましょう(理由はこちら)。

 アドレナリンは血圧を上げる作用があります。私の少ない経験ではアナフィラキシーの人は血圧が低いことが多いです。血圧がもし高かったら、アドレナリンを使って良いのでしょうか??と言う疑問が出てきますよね。

 今回はそれについて考えてみましょう。

 anaphylaxisとhypertensionでググってみたら、この論文がヒットしました。結論の部分に良い言葉が書いてあります。

 In conclusion, even though a hypertensive attack may occur in few of anaphylaxis patients, there must be no hesitation for using epinephrine during the potential life-threatening manifestations of anaphylaxis, such as upper airway obstruction. Anaphylaxis and hypertension can be recovered by epinephrine injection when required.

 アナフィラキシーの患者で高血圧を伴うことは少ないが、上気道閉塞のような、アナフィラキシーによる生命の危険がある症状があれば、アドレナリンを用いることに躊躇してはならない。アナフィラキシーと高血圧はアドレナリンの投与により回復するはずである。

 是非、躊躇することなくアナフィラキシーにはアドレナリンを使いましょう!!!


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人工呼吸器は従量式か?従圧式か? [医学関連]

 以前この事書いた気もしますが、検索でヒットしなかったので、再度書いても良いと思い、書きます。

 救急医療でよく使う器械の一つに人工呼吸器があります。正確には人工換気というべきなのかも知れません。が、細かいことは別として、人工呼吸器のモードの一つに従圧式と従量式というのがあります。

 人工呼吸器が患者さんに空気を送り始めるきっかけを、器械が決めるのが調節呼吸(control ventilation)と言います。患者さんが決めるのを補助呼吸(assist ventilation)と言います。

 またどのような方法で送り終わるのを決めるのか?で、補助呼吸では患者さんが決めますから特に名前はなく、調節呼吸のみで名前があります。一定の量のガスを送り終わったら終了(呼気になる)と言うのが従量式(volume-control)で、気道内圧がある一定の高さになれば終了するのが従圧式(pressure-control)です。が、現在はちょっと違って、吸気時間というのを決めて、例えば1秒と決めたら、従圧式であれば、1秒で一回換気量を500mlと決めたら、500ml/秒と言う速度(平均で)でガスを送ります。従圧式であれば(最近のはpressure-limited controlと言う様です)気道内圧を20cmH2Oと決めたら、出来るだけ早くその圧に上げ、1秒で呼気になるようですね。不勉強でした。

 どちらが良いのかについては色々議論があって、以前は従圧式の方が良いと言われていました。UpToDateの"Modes of mechanical ventilation"と言う文献から引用してみます。

VOLUME-LIMITED VERSUS PRESSURE-LIMITED — Pressure-limited ventilation was compared to volume-limited ventilation in a randomized trial and several observational studies [9-11]:

●There were no statistically significant differences in mortality, oxygenation, or work of breathing
●Favoring pressure-limited ventilation, it was associated with lower peak airway pressures, a more homogeneous gas distribution (less regional alveolar overdistension), improved patient-ventilator synchrony, and earlier liberation from mechanical ventilation than volume-limited ventilation
●Favoring volume-limited ventilation, only it can guarantee a constant tidal volume, ensuring a minimum minute ventilation

 Most studies comparing pressure-limited and volume-limited ventilation used a square wave (constant flow) pattern for both modes. When volume-limited mechanical ventilation with a ramp wave (decelerating flow) pattern was compared to pressure-limited ventilation, lower peak airway pressures were no longer an advantage of pressure-limited ventilation [12].

日本語がいい方はこちらをご覧ください。


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口呼吸をしている人にも経鼻カニュラは有用です。 [医学関連]

 こちらの記事のアップデート(と言ってもあまり変わらない?)です。大切な事は何度でも!

 患者さんに酸素を少し(3L/分ぐらいまででしょうか)流したい時に経鼻カニュラと言うものを使います。鼻に酸素を放出する器具です。この時に、患者さんが口呼吸をしていると意味がないという迷信があり、そう言う場合にフェイスマスクで同じ(例えば1L/分)酸素流量で投与すると言うことが行われています。

 まず、こちらの記事に書きましたが、フェイスマスクは4L/分以下だと呼吸努力が必要であり二酸化炭素がたまる可能性があるようです。よって、口呼吸だからフェイスマスクに変えると言うのであれば、酸素流量を出来れば5L/分以上にするのがよいでしょう。

 また、口呼吸であってもSpO2が保たれていれば、全然問題がありません。そもそも、流量が1L/分だったとして、ペットボトルの大きなものだけの量が1分間で出てきます。鼻の大きさは250ml程度らしいです。数分たてば、顔の周りは酸素で一杯になるはずです。SpO2が上がらなければ、それは口呼吸のせいではなく、肺の問題なのではないでしょうか?つまり酸素の流量が足りないのだと思います。

 経鼻カニュラを口に当てるという方法も聞いたことがあります。見た目は変ではありますが、こちらの方が理にかなっていると思います。

 また、口呼吸だからとフェイスマスクで1L/分流したところ、SpO2が上がったとして、患者さんに良いことをしていると言えるのでしょうか?SpO2は患者さんの指標のほんの一部でしかありません。SpO2は直接動脈血二酸化炭素分圧を測れませんから、SpO2が上がっているけど二酸化炭素がたまってきているかも知れませんし、患者さんはより苦しいのかも知れません。

 もちろん、口呼吸だからフェイスマスクにすると言うことが絶対にダメだとは思いませんが、患者さんが余計苦しんでいる可能性がある、二酸化炭素がたまる可能性があると言う認識を持って行う必要があるでしょう。


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ガイドラインは絶対に守らなければならないのか? [医学関連]

 昨日の続きです。ガイドラインを守らない人がいたら、絶対に守らせなければならないのか?と言う事を考えてみます。

 ガイドラインを守らない人がいたら、やはり、理由を聞くのが正しい対応だと思います。ガイドラインは分かっているんだけれど、、、、、、、と言うことであれば、そこの対応が必要です。

 しかし、そもそもガイドラインというのは100%正しいのかというと、そうではありません。例えば、日本では裁判でガイドラインが証拠として提出されるのですが、アメリカなどでは裁判の証拠としてガイドラインが用いられることはないそうです。つまりは、そんな信頼できるものじゃないと言う扱いなのでしょう。

 昔ある講演会でCDCガイドラインのお話を伺いました。抗生物質を売っている会社のランチオンセミナーでしたから、話半分ですが、CDCガイドラインは、ほとんど臨床をしていない人が論文だけを見て作っているので、従う必要はない可能性があると言っていました。大腸手術の術後の予防的抗生物質は必要ないと書かれていますが、私なら5日ぐらいやりますと言っていました。

 カットダウンはすべきではないというガイドラインもありましたが、消化器外科学会の講演では、いいじゃないの、我々は外科医なんだからと言われていました。

 また消化性潰瘍診療ガイドラインP.15によれば、Hbが7以上あれば輸血は必要ないとありますが、本文を読めば、冠動脈疾患、肺疾患、脳循環障害などがある場合には、もっと高い値でも輸血が必要とあります。

 つまりは、ガイドラインはあくまで理由を理解しておく必要があると言う事です。何でもかんでもガイドライン通りというのはよくないです。

 自分が守らせようとしているガイドラインは、本当に相手に強制してまで守らせる必要があるのか?よく考える必要があるのではないでしょうか?



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