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パルスオキシメーターについてもっと知りましょう [医学関連]

 昨日はSpO2かSPO2か?と言う記事を書きました。

 今日はそのSpO2を測定するパルスオキシメーターについてです。指などに装着するだけで、SaO2(動脈血酸素飽和度)が測定できます。すばらしい器械ですし、病院で使わない日はありません。救急外来では特に、血圧や脈拍数と同じ扱いです。

 このパルスオキシメーターは日本人が原理を発明し、アメリカで実用化された物です。逆の事がほとんどなので、とても珍しいですが、日本が誇れる発明です。青柳博士の事を是非覚えておいて下さい。

 さて、パルスオキシメーターなどのモニターが備えるべき条件と言うのを学生の時に麻酔科で習いました。

(1)非侵襲的である 測定するのに患者さんに大きな苦痛を与えない。
(2)リアルタイムである 値がすぐ分かる。
(3)解釈が容易である 数字を読むだけなど。
(4)キャリブレーションが不要である。

 以上の4つです。キャリブレーションとは、測定を開始する前に、設定を自ら行うことで、楽器を演奏する前に、基準となる楽器の音に合わせるみたいな動作です。

 例えば心電図モニターやエコーは(1)と(2)、(4)を満たしますが、(3)がダメです。私はチンプンカンプンです。Aラインで動脈圧を測定するものは(1)と(4)がダメです。

 しかし、パルスオキシメーターは全て満たします。値が90%を切るとまずいと言う事ですから、、94%以上あれば取りあえず大丈夫、、、、(とPALSのテキストに書いてありました。本当??)

 よって、パルスオキシメーターは理想的なモニターであると言う事です。私の知る範囲では他にこのような理想的なモニターは存在しません。こんな素晴らしいものを発明したのが日本人だと言う事を誇りに思います。

 しかし、パルスオキシメーターには注意点もあります。知りたい方は是非この本を読んでみてください!





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このブログの記事は自由に使ってください [医学関連]

 先日ある看護師さんからメッセージを戴きました。

 病棟の勉強会で、以下の記事を印刷した物が配られたんだそうです。実名入れていますから、私のだと分かったようです。

 酸素マスクを使う場合には5リットル/分以上の流量を流しましょう
 口呼吸の人でも経鼻カニュラは有用です

 勉強会で使って頂けるなんてとても嬉しいです。著作権の問題などがあるのかも知れませんが、勉強会で使って頂けるよう、今後も努力を続けたいと思います。医学にも人生にも終わりはないと考えて。


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超音波検査士を目差す方へ [医学関連]

 こちらの記事によくコメントを戴くので再掲載です。

 超音波検査士を目差す方で、書類にサインをもらう超音波専門医の知り合いがいない方は、私でよければサインさせていただきますのでよろしくお願いいたします。

 kekimura99@gmail.comまでメールください。ただし、迷惑メールに分類される場合もあるので、二日経過しても返事がない場合、コメントに書いてくだされば連絡させて頂きます。連絡先のメールアドレスの記入をお願いできたらと思います。私が承認しなければ、このブログのコメント欄にアップされることはないので、メールアドレスが公開される心配もありません。

 さて、たまには超音波の話題を。

 見学に来られる学生さんに質問するとほぼ100%答えられない問題があります。私は学生の時に習ったのですが、何で知らないんだろう?と思います。

 その質問はこれです。

興味のある方はこちらをご覧ください。


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MRI撮像時にはヒートテックなどは脱いでもらいましょう [医学関連]

 全然知らなかったので記事にします。MRIを行うと、色々な理由でやけどすることがあります。

 その一つにヒートテックなどの機能性肌着と言うようなものの着用があります。MRIを行う場合には検査着に着替えていただきますが、そう言う理由があったのですね。

 こちらのサイトを是非ご覧ください。

 それからループの形成と言って、両足首がくっついていたりすると、そこでやけどすることがあるのですね。全く知りませんでした。MRIを撮像する診療放射線技師さんは大変ですね。

 今回も手抜きで済みません。


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セルシンは単独投与でなければならないのか? [医学関連]

 先日研修医の先生に鎮静剤についてのミニレクチャーをさせていただきました。私は鎮静にセルシンを使うのが好きなので、セルシンを紹介しましたが、持続静注では使わない方が良いと言う記載を発見し、自分の診療を変えることになりました。

「末梢静脈から投与するとしばしば局所の疼痛や静脈炎を起こす、作用時間が長く調節性が悪い、長期間の連用で覚醒遅延を生じる、など問題も多いため緊急時のボーラス投与のみに使用することを推奨する(推奨度B)」(人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン)とのことです。

 そこで、研修医の先生から質問がありました。「セルシンは白濁するということですが、白濁した者を体内に入れたらどうなるんですか?」と。
 鋭すぎます。全く分かりません。調べておきますとしか言えませんでした。

 色々調べてみると、セルシンは水に溶けにくいためアルコールに溶かしてあるそうです。水と混ざるとアルコールと水が仲良しなので、セルシンの結晶が析出して白濁するんだそうです。よって、薬の効きが悪くなると言う事だそうです。こちらのサイトをご覧ください。

実際はどうなのでしょうか?


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造影CT前に絶食は必要か? [医学関連]

 造影CTという検査があります。CTを撮る時に、造影剤というCTで白く写る薬を注射したり飲んだりして、CTをより分かりやすくする検査です。

 簡単に言えば、私服のアイドルを町で見かけて、何とか組の誰々ちゃんだ!と判断するのが造影をしないCT(単純CTという言い方は好きではありません)です。アイドルのブログやツイッターを毎日チェックしているような専門家でないと診断はなかなか難しいですよね。
 しかし、造影を行うと、衣装を着たアイドルのような感じです。詳しくない人でも、あれはAKBっぽいなとか分かりますよね。そして、AKBに詳しい人に相談すれば、チームAの何とかさんで出身地はどこで、好きな食べ物は何だと言う事が分かります(^^)。

 非常に便利な造影剤ですが、これを行う場合、事前に絶食が必要だというのです。造影剤を入れた時に気分が悪くなって吐いてしまったら危ないというのです。

 しかし、現在はかえって絶食にしている方が副作用が多いと言う事になっていて、絶食はよくないとされています。ただ、胆嚢を詳しく見たい場合には、食べてしまうと胆嚢が収縮してしまいますので絶食が必要です(が、胆嚢はCTよりもエコーの方がよく分かります)。腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012では「生理食塩水のような等張性の輸液をCIN(造影剤腎症の略)の予防のために行うことは有益であると判断されるため、これを推奨する。」とありますので、絶食にする場合には点滴を行いましょう。

 ちなみに、私は絶食は不要で、全員に点滴を行うことにしています。検査は可能ならば昼前にすれば朝食も食べられます。

 こちらのホームページの先生も同じような意見です。

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緊急内視鏡時に鎮静は必要です。 [医学関連]

 吐血や下血をして緊急胃カメラが必要になることがあります。私もごくまれに胃カメラをさせていただきますが、鎮静をしようとすると、反対されることがあります。医療スタッフに。

 理由としては、血圧が低いのに鎮静剤を使ってより下げたら危ない、呼吸が止まったら危ないと言うものです。

 しかし、私は救急医ですので、血圧低下、呼吸停止は慣れています。それから、起こりそうだと分かっていて、胃カメラ中は目の前にいますし(注意は別の所に向いているかも知れませんが)、何でダメなんだろうか?と思います。

 逆に緊急胃カメラなどは特に苦しむ人が多いです(私が下手だからでしょうか?)。何度も嘔吐してマロリーワイスになってもいけませんし、食道静脈瘤なら破裂させるかも知れません。血圧が急上昇して解離や脳出血を起こすかも知れません。だから鎮静した方が良いと思います。

 何よりも患者さんの苦痛軽減のためです。

 私の意見では意味がないので、、、、、、、、、日本消化器内視鏡学会による「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」と言うのがあります。こちらのCQ10にあります。以下引用です。

 緊急内視鏡時に鎮静は必要か?
 ステートメント 10(エビデンスレベルII,推奨度 B)

 緊急内視鏡時には、安全性と確実性の観点から、鎮静下での処置が必要となることが多い。また、鎮静実施の有無に関わらず、安全性確保の観点から生体監視モニター使用が望ましい。

是非是非鎮静しましょう!


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モニターに反応するのは無駄なことが多いです。でも、、、、、、 [医学関連]

 以前心電図モニターを装着するのを辞めませんか?と言う記事を書きました。今回はそれと関連したモニターの話です。

 こちらの文献をご覧戴くと、モニターが鳴ったとしても、本当に介入が必要だった事例は6%程度しかなかったそうです。

 つまり、様々なモニターが病棟や救急外来で鳴り響きますが、9割以上は放置して良い物だと言う事です。なので、モニターには反応する必要がないという意見も出てくると思います。

 が、それはあくまで対応して何もなかったから分かったことで、対応する前には何かある可能性が高いと考えて対応すべきです。何しろ問題が発生する可能性が高いからモニターをつけるわけですよね。9割は無駄骨と分かっていても、毎回必ず対応するようにしましょう。

 飛行機事故、ストーカー殺人、その他色々、事故が起こってから、実はこれこれがあったと言う報道が出てきます。何故その時に対応しなかったのか!?と思いますが、事故が起こる前は、そうはいっても忙しいし、そう言うのってほとんど誤報なんだよね、、、、、、、、、と対応しないから事故になるのではないでしょうか?

 色々調べたけど何もなかったから、心配ないよ!!よかったね!!と言える雰囲気を作っていく事が大切なんだと思います。


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高血圧を伴ったアナフィラキシーでアドレナリンを使ってよいのか? [医学関連]

 昨日の記事へのコメントを戴き、調べて勉強になったので記事にします。コメントありがとうございました。

 アナフィラキシーとは、過剰なアレルギー反応で、血圧が下がったり、喉が腫れて気道が狭窄あるいは閉塞したり、喘息のように呼吸が困難になったりします。死亡してしまう場合もあって救急医療では避けて通れない疾患です。

 幸い、早期発見し、早期治療をすれば助けることが可能です。治療の一つはアドレナリンです。エピネフリンとも言いますが、アドレナリンと呼びましょう(理由はこちら)。

 アドレナリンは血圧を上げる作用があります。私の少ない経験ではアナフィラキシーの人は血圧が低いことが多いです。血圧がもし高かったら、アドレナリンを使って良いのでしょうか??と言う疑問が出てきますよね。

 今回はそれについて考えてみましょう。

 anaphylaxisとhypertensionでググってみたら、この論文がヒットしました。結論の部分に良い言葉が書いてあります。

 In conclusion, even though a hypertensive attack may occur in few of anaphylaxis patients, there must be no hesitation for using epinephrine during the potential life-threatening manifestations of anaphylaxis, such as upper airway obstruction. Anaphylaxis and hypertension can be recovered by epinephrine injection when required.

 アナフィラキシーの患者で高血圧を伴うことは少ないが、上気道閉塞のような、アナフィラキシーによる生命の危険がある症状があれば、アドレナリンを用いることに躊躇してはならない。アナフィラキシーと高血圧はアドレナリンの投与により回復するはずである。

 是非、躊躇することなくアナフィラキシーにはアドレナリンを使いましょう!!!


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人工呼吸器は従量式か?従圧式か? [医学関連]

 以前この事書いた気もしますが、検索でヒットしなかったので、再度書いても良いと思い、書きます。

 救急医療でよく使う器械の一つに人工呼吸器があります。正確には人工換気というべきなのかも知れません。が、細かいことは別として、人工呼吸器のモードの一つに従圧式と従量式というのがあります。

 人工呼吸器が患者さんに空気を送り始めるきっかけを、器械が決めるのが調節呼吸(control ventilation)と言います。患者さんが決めるのを補助呼吸(assist ventilation)と言います。

 またどのような方法で送り終わるのを決めるのか?で、補助呼吸では患者さんが決めますから特に名前はなく、調節呼吸のみで名前があります。一定の量のガスを送り終わったら終了(呼気になる)と言うのが従量式(volume-control)で、気道内圧がある一定の高さになれば終了するのが従圧式(pressure-control)です。が、現在はちょっと違って、吸気時間というのを決めて、例えば1秒と決めたら、従圧式であれば、1秒で一回換気量を500mlと決めたら、500ml/秒と言う速度(平均で)でガスを送ります。従圧式であれば(最近のはpressure-limited controlと言う様です)気道内圧を20cmH2Oと決めたら、出来るだけ早くその圧に上げ、1秒で呼気になるようですね。不勉強でした。

 どちらが良いのかについては色々議論があって、以前は従圧式の方が良いと言われていました。UpToDateの"Modes of mechanical ventilation"と言う文献から引用してみます。

VOLUME-LIMITED VERSUS PRESSURE-LIMITED — Pressure-limited ventilation was compared to volume-limited ventilation in a randomized trial and several observational studies [9-11]:

●There were no statistically significant differences in mortality, oxygenation, or work of breathing
●Favoring pressure-limited ventilation, it was associated with lower peak airway pressures, a more homogeneous gas distribution (less regional alveolar overdistension), improved patient-ventilator synchrony, and earlier liberation from mechanical ventilation than volume-limited ventilation
●Favoring volume-limited ventilation, only it can guarantee a constant tidal volume, ensuring a minimum minute ventilation

 Most studies comparing pressure-limited and volume-limited ventilation used a square wave (constant flow) pattern for both modes. When volume-limited mechanical ventilation with a ramp wave (decelerating flow) pattern was compared to pressure-limited ventilation, lower peak airway pressures were no longer an advantage of pressure-limited ventilation [12].

日本語がいい方はこちらをご覧ください。


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