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アミオダロンを救急外来で使っても良いのか?その2 [医学関連]

 昨日にひきづつきアンカロンのお話です。アンカロンはアミオダロンの商品名です。

 アンカロンは入院生存率を高めるエビデンスのある有用な薬です。が、退院生存率は高めません。救急外来に心肺停止で来院した場合、心拍が再開してICUなどに入る率が高まる薬です。逆に言えば、救急外来で死亡宣告と言うことが少なくなる薬です。しかし、元気に退院できる率が高まるかと言えば、そうではありません。しかし、救急外来で亡くなるより、入院中に亡くなる方がいい場合はあるのではないでしょうか?

 よって心室細動が継続していれば、アミオダロンを気軽に使うべきではないかと思いますが、そうでもありません。ガイドラインや添付文書には、血管収縮薬を使っても持続するような難治性心室細動や難治性無脈性心室頻拍の場合に使用するとなっています。血管収縮薬よりも不利益があるのでしょう。

 その不利益の一つは、半減期が長いことです。アミオダロンは半減期が非常に長く、静注の場合14.6日と添付文書に書かれています。薬が消えてなくなるには、半減期の約5倍かかると考えると、約2ヶ月かかります。たった一回使っただけでです。

 もし副作用が出現した場合、患者さんは長い期間副作用に苦しむことになります。その患者さんを担当する医師は、循環器内科の先生が多いでしょう。

 よって、アミオダロンを使う場合には、循環器の先生に相談する、あるいは常日頃からこの事について話し合っておくのが良いと思います。

 私が勤めている病院の循環器内科の先生は、救命が第一だから、必要なら使って良いと言ってくれますが、やはり私は循環器内科の先生に電話で相談してから使おうと思います。そう、私は自分の指示でアミオダロンを使ったことが一度もありません。

 もし、厳密にアルゴリズムに従って、きちんとアルゴリズム通りに蘇生が行えても、電気ショックを3回かけてからのアミオダロン投与になります。急変です!と言われてから約6分後です。初回の電気ショックが院内の目標3分と言われていますから、3分後に初回ショックをかけたとすると、7分後になります。
 当院では、心室細動の患者さんが来れば、循環器内科の先生がその頃には救急外来に来てくれています。時には、すでにもうカテ室に向かってしまっています。なのでアミオダロンを投与した方が良いか悩むことは少ないです(^^)。

 また、残念ですが、心室細動が7分以上継続することは、経験していません。蘇生の質が悪いのかも知れませんが、一生懸命蘇生をしているつもりです。

 よって、アミオダロンを救急外来で使う時には、循環器内科の先生に相談するのがベターだと思います。循環器内科の先生が常勤でおられない病院であれば、心拍再開後に発生すると思われる副作用はとりあえず置いておいて、アミオダロンが適応であれば使うべきだと思います。心拍再開したからこその副作用ですから。
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緊急時に生理食塩水を数本入れてもアシドーシスにはなりません [医学関連]

 世の中には色々な迷信が存在します。こうすべきだと習ったので、と言う理由以外に理由が見つからない行動です。果たして、それが効果があるのか誰も調べていなかったり、、、、、、

 今回はその中の一つである。「生理食塩水を点滴すると高CL性アシドーシスになる」と言うことについて考えてみましょう。

 昔読んだ輸液の本で、著者のお二人が言っていました。二人とも生理食塩水を入れて酸性になると言う体験をしたことがないと。バケツにHCO3が24mEq/Lと言う液体を作ったとして、そこに液体を入れて半分の濃度にしたら、液体がただの水だろうと、乳酸リンゲルだろうと生理食塩水だろうとHCO3は12mEq/Lとなってアシドーシスになります。だから、生理食塩水を入れたから酸性になるのではないと。以下の本のP.41-45に書かれています。古い本ですが、基本は変わっていないと信じています。

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 塩素がたくさん入ってもアシドーシスにならないとしても、じゃあ希釈性アシドーシスはどうなんだという意見があると思います。UpToDateを読んでみます。後で原文を紹介しますが、色々な緩衝作用により、希釈性アシドーシス単独で著明な代謝性アシドーシスにはならないと書かれています。

 また、こちらのスライドをご覧ください。糖尿病性ケトアシドーシスの時の輸液として、生理食塩水と乳酸リンゲル液を比較した研究を紹介しています。どちらも大きな差は認めず、生理食塩水の方が安いから生理食塩水にしましょうみたいな感じの論文を紹介しています。

 あれ?生理食塩水を入れるとアシドーシスになるという先生方、糖尿病性ケトアシドーシスの時には乳酸リンゲル液使っていますか?生理食塩水ではないですか?糖尿病性ケトアシドーシスの時には、アニオンギャップが増加しているので、塩素を入れない方が良いのではないですか?糖尿病性ケトアシドーシスには生理食塩水をお使いではないですか???

 何故普段は「生理食塩水を使うとアシドーシスになる」と言いながら、糖尿病性ケトアシドーシスの時には生理食塩水を使うのですか?

 教えてください。



希釈性アシドーシスは起こりにくいという根拠です。


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鉄剤を出すのならちゃんと評価をしましょう。よく分からないなら専門医に紹介しましょう。 [医学関連]

これはあるあるのお話しです。

患者さんに採血をし貧血があると鉄剤を反射的に処方する先生がおられます。あまり良いことでは無いと思いますが、まあここまでは許容するとして、、、、、、

治療は、測定可能な指標を利用して、その指標が改善しているかどうかをチェックしながら行なうものです。これは一般の方でも分かることです。

例えば、痛みがあって、その治療をするのであれば、痛みを起こしている疾患がよくなっているか、痛みは改善しているか?を評価して、改善がなければ治療をより強化するか、変更します。当たり前の事ですよね。

しかし、特に貧血に関して、それをしない先生がいます。なぜかよく分からないのですが、まあ適当に治療をしておけば良いだろうと言うことで貧血を甘く見ているのではないかと感じてしまいます。

貧血は恐いです。


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心電図検定を受けませんか? [医学関連]

 心電図検定というのがあります。日本不整脈心電図学会というところがやっている資格です。詳細はこちらをご覧戴くとして、1年に一回試験があるようです。今年は8月20日にあったようです。医師、看護師、臨床検査技師、臨床工学士などが受けられるようです。

 来年受けようかなと思っています。

 資格は持っていることより、それを取得するために勉強することが大切です。救急外来には色々な方が来られ、たぶん、ほぼ90%以上心電図が行われると思います。たまたま何か重大な所見(重大だけどなかなか分かりにくい)あったのだけど、見逃して重大な不利益を与えてはいけません。

 救急外来は受診のきっかけとなった疾患以外に、たまたま病気を早期に見つけて治療介入の入り口となるべきだと思っています。例えば、怪我をして来院され、採血してみたら貧血があった。胃カメラしましょうとお勧めして早期の胃がんが見つかるとか。胃カメラしてなかったら進行癌になってから見つかるかも知れません。

 当院の救急外来のスタッフは全て心電図検定2級以上です!なんてなったら良いなと思っています。この前皆で受けようとお話ししていたら、私は1級以外の受験を許されなかったです(T_T)。確かに、一緒に二級を受けて、私だけ落ちたら恥ずかしいのかも知れません(私は全然気にしないのですが、確かにきっと落ち込むでしょう)。

 以下の本で勉強します!!


改訂2版 心電図検定公式問題集&ガイド: 受検者必携! 2級/3級

改訂2版 心電図検定公式問題集&ガイド: 受検者必携! 2級/3級

  • 作者: 心電図検定ワーキンググループ
  • 出版社/メーカー: メディカ出版
  • 発売日: 2016/03/24
  • メディア: 大型本



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パルスオキシメーターについてもっと知りましょう [医学関連]

 昨日はSpO2かSPO2か?と言う記事を書きました。

 今日はそのSpO2を測定するパルスオキシメーターについてです。指などに装着するだけで、SaO2(動脈血酸素飽和度)が測定できます。すばらしい器械ですし、病院で使わない日はありません。救急外来では特に、血圧や脈拍数と同じ扱いです。

 このパルスオキシメーターは日本人が原理を発明し、アメリカで実用化された物です。逆の事がほとんどなので、とても珍しいですが、日本が誇れる発明です。青柳博士の事を是非覚えておいて下さい。

 さて、パルスオキシメーターなどのモニターが備えるべき条件と言うのを学生の時に麻酔科で習いました。

(1)非侵襲的である 測定するのに患者さんに大きな苦痛を与えない。
(2)リアルタイムである 値がすぐ分かる。
(3)解釈が容易である 数字を読むだけなど。
(4)キャリブレーションが不要である。

 以上の4つです。キャリブレーションとは、測定を開始する前に、設定を自ら行うことで、楽器を演奏する前に、基準となる楽器の音に合わせるみたいな動作です。

 例えば心電図モニターやエコーは(1)と(2)、(4)を満たしますが、(3)がダメです。私はチンプンカンプンです。Aラインで動脈圧を測定するものは(1)と(4)がダメです。

 しかし、パルスオキシメーターは全て満たします。値が90%を切るとまずいと言う事ですから、、94%以上あれば取りあえず大丈夫、、、、(とPALSのテキストに書いてありました。本当??)

 よって、パルスオキシメーターは理想的なモニターであると言う事です。私の知る範囲では他にこのような理想的なモニターは存在しません。こんな素晴らしいものを発明したのが日本人だと言う事を誇りに思います。

 しかし、パルスオキシメーターには注意点もあります。知りたい方は是非この本を読んでみてください!





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このブログの記事は自由に使ってください [医学関連]

 先日ある看護師さんからメッセージを戴きました。

 病棟の勉強会で、以下の記事を印刷した物が配られたんだそうです。実名入れていますから、私のだと分かったようです。

 酸素マスクを使う場合には5リットル/分以上の流量を流しましょう
 口呼吸の人でも経鼻カニュラは有用です

 勉強会で使って頂けるなんてとても嬉しいです。著作権の問題などがあるのかも知れませんが、勉強会で使って頂けるよう、今後も努力を続けたいと思います。医学にも人生にも終わりはないと考えて。


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超音波検査士を目差す方へ [医学関連]

 こちらの記事によくコメントを戴くので再掲載です。

 超音波検査士を目差す方で、書類にサインをもらう超音波専門医の知り合いがいない方は、私でよければサインさせていただきますのでよろしくお願いいたします。

 kekimura99@gmail.comまでメールください。ただし、迷惑メールに分類される場合もあるので、二日経過しても返事がない場合、コメントに書いてくだされば連絡させて頂きます。連絡先のメールアドレスの記入をお願いできたらと思います。私が承認しなければ、このブログのコメント欄にアップされることはないので、メールアドレスが公開される心配もありません。

 さて、たまには超音波の話題を。

 見学に来られる学生さんに質問するとほぼ100%答えられない問題があります。私は学生の時に習ったのですが、何で知らないんだろう?と思います。

 その質問はこれです。

興味のある方はこちらをご覧ください。


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MRI撮像時にはヒートテックなどは脱いでもらいましょう [医学関連]

 全然知らなかったので記事にします。MRIを行うと、色々な理由でやけどすることがあります。

 その一つにヒートテックなどの機能性肌着と言うようなものの着用があります。MRIを行う場合には検査着に着替えていただきますが、そう言う理由があったのですね。

 こちらのサイトを是非ご覧ください。

 それからループの形成と言って、両足首がくっついていたりすると、そこでやけどすることがあるのですね。全く知りませんでした。MRIを撮像する診療放射線技師さんは大変ですね。

 今回も手抜きで済みません。


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セルシンは単独投与でなければならないのか? [医学関連]

 先日研修医の先生に鎮静剤についてのミニレクチャーをさせていただきました。私は鎮静にセルシンを使うのが好きなので、セルシンを紹介しましたが、持続静注では使わない方が良いと言う記載を発見し、自分の診療を変えることになりました。

「末梢静脈から投与するとしばしば局所の疼痛や静脈炎を起こす、作用時間が長く調節性が悪い、長期間の連用で覚醒遅延を生じる、など問題も多いため緊急時のボーラス投与のみに使用することを推奨する(推奨度B)」(人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン)とのことです。

 そこで、研修医の先生から質問がありました。「セルシンは白濁するということですが、白濁した者を体内に入れたらどうなるんですか?」と。
 鋭すぎます。全く分かりません。調べておきますとしか言えませんでした。

 色々調べてみると、セルシンは水に溶けにくいためアルコールに溶かしてあるそうです。水と混ざるとアルコールと水が仲良しなので、セルシンの結晶が析出して白濁するんだそうです。よって、薬の効きが悪くなると言う事だそうです。こちらのサイトをご覧ください。

実際はどうなのでしょうか?


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造影CT前に絶食は必要か? [医学関連]

 造影CTという検査があります。CTを撮る時に、造影剤というCTで白く写る薬を注射したり飲んだりして、CTをより分かりやすくする検査です。

 簡単に言えば、私服のアイドルを町で見かけて、何とか組の誰々ちゃんだ!と判断するのが造影をしないCT(単純CTという言い方は好きではありません)です。アイドルのブログやツイッターを毎日チェックしているような専門家でないと診断はなかなか難しいですよね。
 しかし、造影を行うと、衣装を着たアイドルのような感じです。詳しくない人でも、あれはAKBっぽいなとか分かりますよね。そして、AKBに詳しい人に相談すれば、チームAの何とかさんで出身地はどこで、好きな食べ物は何だと言う事が分かります(^^)。

 非常に便利な造影剤ですが、これを行う場合、事前に絶食が必要だというのです。造影剤を入れた時に気分が悪くなって吐いてしまったら危ないというのです。

 しかし、現在はかえって絶食にしている方が副作用が多いと言う事になっていて、絶食はよくないとされています。ただ、胆嚢を詳しく見たい場合には、食べてしまうと胆嚢が収縮してしまいますので絶食が必要です(が、胆嚢はCTよりもエコーの方がよく分かります)。腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012では「生理食塩水のような等張性の輸液をCIN(造影剤腎症の略)の予防のために行うことは有益であると判断されるため、これを推奨する。」とありますので、絶食にする場合には点滴を行いましょう。

 ちなみに、私は絶食は不要で、全員に点滴を行うことにしています。検査は可能ならば昼前にすれば朝食も食べられます。

 こちらのホームページの先生も同じような意見です。

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