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ガイドラインは絶対に守らなければならないのか? [医学関連]

 昨日の続きです。ガイドラインを守らない人がいたら、絶対に守らせなければならないのか?と言う事を考えてみます。

 ガイドラインを守らない人がいたら、やはり、理由を聞くのが正しい対応だと思います。ガイドラインは分かっているんだけれど、、、、、、、と言うことであれば、そこの対応が必要です。

 しかし、そもそもガイドラインというのは100%正しいのかというと、そうではありません。例えば、日本では裁判でガイドラインが証拠として提出されるのですが、アメリカなどでは裁判の証拠としてガイドラインが用いられることはないそうです。つまりは、そんな信頼できるものじゃないと言う扱いなのでしょう。

 昔ある講演会でCDCガイドラインのお話を伺いました。抗生物質を売っている会社のランチオンセミナーでしたから、話半分ですが、CDCガイドラインは、ほとんど臨床をしていない人が論文だけを見て作っているので、従う必要はない可能性があると言っていました。大腸手術の術後の予防的抗生物質は必要ないと書かれていますが、私なら5日ぐらいやりますと言っていました。

 カットダウンはすべきではないというガイドラインもありましたが、消化器外科学会の講演では、いいじゃないの、我々は外科医なんだからと言われていました。

 また消化性潰瘍診療ガイドラインP.15によれば、Hbが7以上あれば輸血は必要ないとありますが、本文を読めば、冠動脈疾患、肺疾患、脳循環障害などがある場合には、もっと高い値でも輸血が必要とあります。

 つまりは、ガイドラインはあくまで理由を理解しておく必要があると言う事です。何でもかんでもガイドライン通りというのはよくないです。

 自分が守らせようとしているガイドラインは、本当に相手に強制してまで守らせる必要があるのか?よく考える必要があるのではないでしょうか?



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血液型がO型の人は出血性消化性潰瘍になりやすい? [医学関連]

 今日は(も?)手抜きです。今日はトリビアみたいなものです。

 英語が得意な方は、こちらの論文を読んでみてください。出血性消化性潰瘍の人と、健康な人を比べたら、O型の人の割合が多かったそうです。

 O型の人は、胃潰瘍になっても出血するまで気付かない人が多いのでしょうか?なんて言ったら失礼かな。




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リンの補充法 [医学関連]

 一昨日はリンが足りなくなると危ないですよと言うお話しをしました。

 では、リンを補充する方法にはどんな物があるのでしょうか?

・リンそのものを補充する。
・タンパク質をとらせる。
・リンが含まれている点滴をする。

・リンそのものを補充する。
 栄養不良患者さんでは適応症がありませんが、ホスリボンと言う内服薬があります。点滴ではリン酸二カリウムという注射があります。投与量や投与速度については議論があるところですが、ゆっくりと補正すべきなんだそうです。そしてマグネシウムやビタミンB1の欠乏などにも注意が必要です。

・タンパク質を取らせる。
 リンはタンパク質の豊富な食事に多く含まれているようです。大豆、アーモンド、のり、干しエビ、パルメザンチーズ、卵黄、そば粉などが良いらしいです。

・リンが含まれている点滴をする。
 アセトキープ、ビーフリード、脂肪乳剤などがあります。もちろんですが高カロリー輸液にも含まれています。
 脂肪乳剤はリン脂質が主成分ですからリンが含まれています。こちらの記事を是非ご覧ください。
 アセトキープは、3号液の乳酸が酢酸に置き換えられているだけと思っていましたが、リン酸も入っており、ビーフリードで血管痛を訴えるような栄養不足の人に使ってみても良いかも知れません。

 糖質代謝の亢進が原因の一つでもあるので、エネルギー制限を行う必要もあるようです。が、栄養不良の患者さんでは脂肪を多めに入れて、ゆっくりとカロリーを上げていけば良いのではないかと思います。

 リンが何らかの原因で測定できない場合には、上記の方法をempiricに試しても良いかも知れません。また、リンを補充しているにもかかわらず、低リン血症が進行して大変なことになったという症例報告もありましたので、栄養不足の患者さんでは毎日リンを測るのがよいかも知れません。


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言い訳をきいてください [医学関連]

 言い訳と言えばこれです。ひらがなで「いいわけ」のようですね。



 さて、混雑した救急外来を受診して、誤診をされたという患者さんがおられるでしょう。今日はそれに対する言い訳をさせてください。が、最初に言っておきますが、それでも我々救急医はプロですから、間違いを犯さないように注意をしています。が、、、、、、、、と言う言い訳です。

 先日の救急科専門医セミナーで、ある先生が、救急外来はウォーリーを探せ!のような物だと言っていました。とても的確な例えだと思ったので今日の言い訳に使わせてください。

 救急外来では、たくさん来院される患者さんを一人一人診療させていただきながら、重大な疾患を見落とさないようにと言う事が大切です。申し訳ありませんが、風邪の患者さんに丁寧に対応するとか、癌などを見逃さないようにと言う様な事は二の次です(もちろん軽視しているわけではありません)。つまりは重大な疾患をウォーリーに例えて、ウォーリーを探している訳です。
 ウォーリーを探せ!と違う所は、救急外来ではウォーリーはいるかも知れないし、いないかも知れないと言う事です。絵本では必ずウォーリーがいるのですが、救急外来ではだいだい200人に一人と言われています(明らかな重症疾患が無いと判断された患者さんの中に、実は重大な疾患があったと言う頻度が0.5%程度と言われています)。

 つまり、こういう事です。ウォーリーを探せ!を2000枚作って、その中に10枚だけウォーリーがいて、後の1990枚にはウォーリーがいないようにします。そして、それらをランダムに1枚ずつ見ていって、ウォーリーがいる、いないと判断していくような作業が救急外来です。

 例えばこうしましょう。今17時です。今から3時間は10分ごとに1枚、20時から24時までは30分ごとに1枚、5時までに1時間で1枚、8時までにまた30分に1枚、ウォーリーがいるかどうか分からないウォーリーを探せ!をやるように担当者に指示されます。時間は適当であり、担当者の気まぐれですが、だいたいこのぐらいはやるべきだと指示されます。あなたはウォーリーを探せ!をしていない時間は何をしても自由です。もしかしたら担当者が忘れて、次の作業は2時間後かも知れません。
 たぶん40枚近くのウォーリーを探せをやります。その中に1枚もウォーリーがいないかもしれませんし、もしかしたら全部にいるかも知れません。

 これが救急外来なのです。ウォーリーがいれば、いたと言う事で簡単ですが(本当は病気は一つとは限らないので、見つけたら終わりではないのですが)、いないと判断するのはとても難しいです。宇宙人やサンタクロースがいないという事を証明するのは論理学的に不可能だと聞いたことがありますが、同じように患者さんに重大な病気はないという事はとても難しいです。
 そして夜中に定期的に起こされて、難しい判断をする事はとても大変です。最初に言ったように、もちろん我々はプロですから、メガネをかけている人がいないかチェックするとか(ウォーリーはメガネをかけていますよね)、縞模様をチェックするとか、やり方は学んでいますが。

 ミスをしないように努力を続けていますが、ミスをしたとしても、少しは許容していただけたら幸いです。

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動脈内に血液はどのぐらいあるのか? [医学関連]

 人間の体の中は血管が張り巡らされていて、心臓のポンプ作用によって酸素や栄養分が供給されています。博物館などで模型を見たりした方は分かると思いますが、すごい量の血管が体中に存在しています。

 それでは、その中にある血液の量はどのぐらいなのでしょうか?

 一般的に体重の7.5%と言われています。体重60kgの人であれば、血液の量は4.5リットルです。結構な量ですよね。それでは、動脈内にはどのぐらいあるか知っていますか???

 何と動脈内には血液の13%程度しか入っていないそうです。計算すれば体重60kgだと60×0.075×0.13=0.6つまり約600mlしか動脈内に血液が存在しないと言う事です。

 出血などで血液の全体量が減少すると静脈が細くなって動脈に血液を保つようになったいるようです。人間の体はすごいですね。

 出血性ショックなどでは点滴500ml入れるだけでも結構血圧が上がってきますが、血管内に残る晶質液の量は125mlで、600mlに対して結構な量ですから、納得です。

晶質液が4分の1しか血管内に残らない理由を知りたい方はこちらを。


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生理食塩水は何故154mEq/Lのナトリウムが入っているのか? [医学関連]

 生理食塩水のナトリウム濃度は、正常の一割増しで154mEq/Lと覚えています。

 しかし、浸透圧が308となって、正常より高くないですか?

 今まで気にしたことがありませんでしたが、実際に生理食塩水の浸透圧を測定すると、282mEq/Lになるそうです。

 面白いですね。以下の本の27ページに書いてあります。


シチュエーションで学ぶ 輸液レッスン

シチュエーションで学ぶ 輸液レッスン

  • 作者: 小松 康宏
  • 出版社/メーカー: メジカルビュー社
  • 発売日: 2015/03/30
  • メディア: 単行本


ちょっと調べてみました。


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消化管出血の診断に経鼻胃管はいかんです! [医学関連]

 消化管出血が疑われる患者さんが来院されたとします。例えば48歳の男性で腰痛のためロキソニンを飲んでいる。たばこも吸っている。その人がお酒を飲んでいたら失神したと。

 現在は意識清明で、明らかな身体所見の異常は認めない。直腸診をしても特に異常はない。高血圧の薬などは飲んでおらず、心電図も異常がない、、、、、、、

 とすると消化管出血の除外をしたいですよね。私個人の考えでは緊急胃カメラですが、色々でやれません。そうすると経鼻胃管を入れて血液が引けるかどうかを診ようと考えることがあります。これは良いのだろうか?と言うのが今日のテーマです。こちらのスライドも勉強になります。

 結論から言えば、経鼻胃管は感度が高くないので、消化管出血の除外が出来ません。よって、行うべきではないと考えます。

詳しくはこちら。


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頭の傷の処置どうしていますか? [医学関連]

 救急外来には頭を切ってしまったという人が結構来られます。傷をキレイにして麻酔をし、丁寧に縫って、頭部外傷後の注意事項を説明し、必要ならば破傷風の予防注射と抗生物質を処方して帰ってもらいます。

 問題となることがいくつかあります。
・小児や認知がある(差別用語になり得るそうです。「認知症の」に訂正させてください)患者さん、酩酊している患者さんなどはじっとしていてくれず、麻酔すら大変です。
・髪の毛を少し切ったりしないと処置できないことがあります。直ぐ生えてくるのですが嫌がる人がいます。
・抜糸の時に糸と髪の毛の区別がつかないので抜糸しにくい時があります。

 なので、スキンステープラーと言って、まさに皮膚用のホッチキスを用いることがありますが、これは針が太いので結構痛いです。処置の時もその後も。

 何か良い方法がないかな〜と思っていたら、先日の救急科専門医セミナーで紹介されていました。

 こちらの論文からです。

 創の近く、両端にある髪の毛を利用します。3cm以上ないと難しいようですが、だいたいありますよね。

 髪の毛を束ねて、皮膚をよせます。髪の毛だけにダーマボンドを少したらすだけです。ダーマボンドは少しにするのがコツだそうです。たくさんつけてしまうと、ずっと髪の毛がからまったままになるので都合が悪いそうです。1週間ぐらいでとけるので、頭をしっかり洗ってもらえば束ねたところは開放されます。

 ダーマボンドは頭皮には禁忌らしいのですが、これは毛髪に使っているので問題ないと言ってました。

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薬の名前の由来を調べてみませんか? [医学関連]

 薬の名前ってどうやってつけているんでしょうね。会議して、偉い人たちがアイディアを出し合って、、、、、、小林製薬の薬ならそのものやん!って感じの名前ですが、医薬品の名前ってどういう意味なのか知りたくなる時ありませんか???

 それは簡単に分かりますので教えちゃいます(と言うほどの事じゃありませんが)。

 Google先生に「○○(薬の名前) インタビューフォーム」と聞けば良いのです。インタビューフォームとは、日本で発売されている医薬品は必ず作られている文書です。こちらのサイトからも調べられます。
 ほとんどがネットで公開されています。その中の最初の方の名称という所を見れば良いのです。最初の方に「名称に関する項目」というのがあり、そこに名前の由来というのがあります。

 ラシックスは6時間効果があると言うことで、Last sixから来たというのは有名ですが、インタビューフォームには載っていませんでした。ボルタレンもキシロカインも不明とあります。なんだ。

 それでは、いくつか紹介してみましょう。面白いのから、あまり面白くない物まであります。

見てみたい方はこちらをご覧ください。


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頭部外傷にMRIは有用か? [医学関連]

 最近は患者さんも色々勉強されているようで、色々な検査を希望されます。頭を打った場合、心配なのでしょうが、MRIも撮ってくださいと言われることが増えてきました。

 私はCTしか撮っていませんでしたが、今回は頭部MRIは頭部外傷の時に有用か?と言う事について書いてみたいと思います。

 まず私の経験から。私が一つ前に勤めていた病院では、MRI firstでした。脳梗塞や脳出血はもちろん、外傷も全てまずMRIを撮っていました。脳外科の先生にコンサルトして必要な場合にのみCTをその後撮っていました。つまり、MRIを最初に撮るならば、CTよりも有用な可能性はあると言うことです。

 ある先生の意見です。こちらのリンクにあります。あまりに明解ですごく嬉しいです!

「頭部外傷の画像診断の最初の目的は脳神経外科的に処置の必要かつ可能な病変を検出することにあり、このような病変がCTで検出できなくてMRIだから検出できるということはない。頭部外傷にはまずCTである。検査時間はたったの5分である。

MRIにはどんな欠点があるのでしょう?


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