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緊急内視鏡時に鎮静は必要です。 [医学関連]

 吐血や下血をして緊急胃カメラが必要になることがあります。私もごくまれに胃カメラをさせていただきますが、鎮静をしようとすると、反対されることがあります。医療スタッフに。

 理由としては、血圧が低いのに鎮静剤を使ってより下げたら危ない、呼吸が止まったら危ないと言うものです。

 しかし、私は救急医ですので、血圧低下、呼吸停止は慣れています。それから、起こりそうだと分かっていて、胃カメラ中は目の前にいますし(注意は別の所に向いているかも知れませんが)、何でダメなんだろうか?と思います。

 逆に緊急胃カメラなどは特に苦しむ人が多いです(私が下手だからでしょうか?)。何度も嘔吐してマロリーワイスになってもいけませんし、食道静脈瘤なら破裂させるかも知れません。血圧が急上昇して解離や脳出血を起こすかも知れません。だから鎮静した方が良いと思います。

 何よりも患者さんの苦痛軽減のためです。

 私の意見では意味がないので、、、、、、、、、日本消化器内視鏡学会による「内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン」と言うのがあります。こちらのCQ10にあります。以下引用です。

 緊急内視鏡時に鎮静は必要か?
 ステートメント 10(エビデンスレベルII,推奨度 B)

 緊急内視鏡時には、安全性と確実性の観点から、鎮静下での処置が必要となることが多い。また、鎮静実施の有無に関わらず、安全性確保の観点から生体監視モニター使用が望ましい。

是非是非鎮静しましょう!


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モニターに反応するのは無駄なことが多いです。でも、、、、、、 [医学関連]

 以前心電図モニターを装着するのを辞めませんか?と言う記事を書きました。今回はそれと関連したモニターの話です。

 こちらの文献をご覧戴くと、モニターが鳴ったとしても、本当に介入が必要だった事例は6%程度しかなかったそうです。

 つまり、様々なモニターが病棟や救急外来で鳴り響きますが、9割以上は放置して良い物だと言う事です。なので、モニターには反応する必要がないという意見も出てくると思います。

 が、それはあくまで対応して何もなかったから分かったことで、対応する前には何かある可能性が高いと考えて対応すべきです。何しろ問題が発生する可能性が高いからモニターをつけるわけですよね。9割は無駄骨と分かっていても、毎回必ず対応するようにしましょう。

 飛行機事故、ストーカー殺人、その他色々、事故が起こってから、実はこれこれがあったと言う報道が出てきます。何故その時に対応しなかったのか!?と思いますが、事故が起こる前は、そうはいっても忙しいし、そう言うのってほとんど誤報なんだよね、、、、、、、、、と対応しないから事故になるのではないでしょうか?

 色々調べたけど何もなかったから、心配ないよ!!よかったね!!と言える雰囲気を作っていく事が大切なんだと思います。


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高血圧を伴ったアナフィラキシーでアドレナリンを使ってよいのか? [医学関連]

 昨日の記事へのコメントを戴き、調べて勉強になったので記事にします。コメントありがとうございました。

 アナフィラキシーとは、過剰なアレルギー反応で、血圧が下がったり、喉が腫れて気道が狭窄あるいは閉塞したり、喘息のように呼吸が困難になったりします。死亡してしまう場合もあって救急医療では避けて通れない疾患です。

 幸い、早期発見し、早期治療をすれば助けることが可能です。治療の一つはアドレナリンです。エピネフリンとも言いますが、アドレナリンと呼びましょう(理由はこちら)。

 アドレナリンは血圧を上げる作用があります。私の少ない経験ではアナフィラキシーの人は血圧が低いことが多いです。血圧がもし高かったら、アドレナリンを使って良いのでしょうか??と言う疑問が出てきますよね。

 今回はそれについて考えてみましょう。

 anaphylaxisとhypertensionでググってみたら、この論文がヒットしました。結論の部分に良い言葉が書いてあります。

 In conclusion, even though a hypertensive attack may occur in few of anaphylaxis patients, there must be no hesitation for using epinephrine during the potential life-threatening manifestations of anaphylaxis, such as upper airway obstruction. Anaphylaxis and hypertension can be recovered by epinephrine injection when required.

 アナフィラキシーの患者で高血圧を伴うことは少ないが、上気道閉塞のような、アナフィラキシーによる生命の危険がある症状があれば、アドレナリンを用いることに躊躇してはならない。アナフィラキシーと高血圧はアドレナリンの投与により回復するはずである。

 是非、躊躇することなくアナフィラキシーにはアドレナリンを使いましょう!!!


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人工呼吸器は従量式か?従圧式か? [医学関連]

 以前この事書いた気もしますが、検索でヒットしなかったので、再度書いても良いと思い、書きます。

 救急医療でよく使う器械の一つに人工呼吸器があります。正確には人工換気というべきなのかも知れません。が、細かいことは別として、人工呼吸器のモードの一つに従圧式と従量式というのがあります。

 人工呼吸器が患者さんに空気を送り始めるきっかけを、器械が決めるのが調節呼吸(control ventilation)と言います。患者さんが決めるのを補助呼吸(assist ventilation)と言います。

 またどのような方法で送り終わるのを決めるのか?で、補助呼吸では患者さんが決めますから特に名前はなく、調節呼吸のみで名前があります。一定の量のガスを送り終わったら終了(呼気になる)と言うのが従量式(volume-control)で、気道内圧がある一定の高さになれば終了するのが従圧式(pressure-control)です。が、現在はちょっと違って、吸気時間というのを決めて、例えば1秒と決めたら、従圧式であれば、1秒で一回換気量を500mlと決めたら、500ml/秒と言う速度(平均で)でガスを送ります。従圧式であれば(最近のはpressure-limited controlと言う様です)気道内圧を20cmH2Oと決めたら、出来るだけ早くその圧に上げ、1秒で呼気になるようですね。不勉強でした。

 どちらが良いのかについては色々議論があって、以前は従圧式の方が良いと言われていました。UpToDateの"Modes of mechanical ventilation"と言う文献から引用してみます。

VOLUME-LIMITED VERSUS PRESSURE-LIMITED — Pressure-limited ventilation was compared to volume-limited ventilation in a randomized trial and several observational studies [9-11]:

●There were no statistically significant differences in mortality, oxygenation, or work of breathing
●Favoring pressure-limited ventilation, it was associated with lower peak airway pressures, a more homogeneous gas distribution (less regional alveolar overdistension), improved patient-ventilator synchrony, and earlier liberation from mechanical ventilation than volume-limited ventilation
●Favoring volume-limited ventilation, only it can guarantee a constant tidal volume, ensuring a minimum minute ventilation

 Most studies comparing pressure-limited and volume-limited ventilation used a square wave (constant flow) pattern for both modes. When volume-limited mechanical ventilation with a ramp wave (decelerating flow) pattern was compared to pressure-limited ventilation, lower peak airway pressures were no longer an advantage of pressure-limited ventilation [12].

日本語がいい方はこちらをご覧ください。


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口呼吸をしている人にも経鼻カニュラは有用です。 [医学関連]

 こちらの記事のアップデート(と言ってもあまり変わらない?)です。大切な事は何度でも!

 患者さんに酸素を少し(3L/分ぐらいまででしょうか)流したい時に経鼻カニュラと言うものを使います。鼻に酸素を放出する器具です。この時に、患者さんが口呼吸をしていると意味がないという迷信があり、そう言う場合にフェイスマスクで同じ(例えば1L/分)酸素流量で投与すると言うことが行われています。

 まず、こちらの記事に書きましたが、フェイスマスクは4L/分以下だと呼吸努力が必要であり二酸化炭素がたまる可能性があるようです。よって、口呼吸だからフェイスマスクに変えると言うのであれば、酸素流量を出来れば5L/分以上にするのがよいでしょう。

 また、口呼吸であってもSpO2が保たれていれば、全然問題がありません。そもそも、流量が1L/分だったとして、ペットボトルの大きなものだけの量が1分間で出てきます。鼻の大きさは250ml程度らしいです。数分たてば、顔の周りは酸素で一杯になるはずです。SpO2が上がらなければ、それは口呼吸のせいではなく、肺の問題なのではないでしょうか?つまり酸素の流量が足りないのだと思います。

 経鼻カニュラを口に当てるという方法も聞いたことがあります。見た目は変ではありますが、こちらの方が理にかなっていると思います。

 また、口呼吸だからとフェイスマスクで1L/分流したところ、SpO2が上がったとして、患者さんに良いことをしていると言えるのでしょうか?SpO2は患者さんの指標のほんの一部でしかありません。SpO2は直接動脈血二酸化炭素分圧を測れませんから、SpO2が上がっているけど二酸化炭素がたまってきているかも知れませんし、患者さんはより苦しいのかも知れません。

 もちろん、口呼吸だからフェイスマスクにすると言うことが絶対にダメだとは思いませんが、患者さんが余計苦しんでいる可能性がある、二酸化炭素がたまる可能性があると言う認識を持って行う必要があるでしょう。


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ガイドラインは絶対に守らなければならないのか? [医学関連]

 昨日の続きです。ガイドラインを守らない人がいたら、絶対に守らせなければならないのか?と言う事を考えてみます。

 ガイドラインを守らない人がいたら、やはり、理由を聞くのが正しい対応だと思います。ガイドラインは分かっているんだけれど、、、、、、、と言うことであれば、そこの対応が必要です。

 しかし、そもそもガイドラインというのは100%正しいのかというと、そうではありません。例えば、日本では裁判でガイドラインが証拠として提出されるのですが、アメリカなどでは裁判の証拠としてガイドラインが用いられることはないそうです。つまりは、そんな信頼できるものじゃないと言う扱いなのでしょう。

 昔ある講演会でCDCガイドラインのお話を伺いました。抗生物質を売っている会社のランチオンセミナーでしたから、話半分ですが、CDCガイドラインは、ほとんど臨床をしていない人が論文だけを見て作っているので、従う必要はない可能性があると言っていました。大腸手術の術後の予防的抗生物質は必要ないと書かれていますが、私なら5日ぐらいやりますと言っていました。

 カットダウンはすべきではないというガイドラインもありましたが、消化器外科学会の講演では、いいじゃないの、我々は外科医なんだからと言われていました。

 また消化性潰瘍診療ガイドラインP.15によれば、Hbが7以上あれば輸血は必要ないとありますが、本文を読めば、冠動脈疾患、肺疾患、脳循環障害などがある場合には、もっと高い値でも輸血が必要とあります。

 つまりは、ガイドラインはあくまで理由を理解しておく必要があると言う事です。何でもかんでもガイドライン通りというのはよくないです。

 自分が守らせようとしているガイドラインは、本当に相手に強制してまで守らせる必要があるのか?よく考える必要があるのではないでしょうか?



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血液型がO型の人は出血性消化性潰瘍になりやすい? [医学関連]

 今日は(も?)手抜きです。今日はトリビアみたいなものです。

 英語が得意な方は、こちらの論文を読んでみてください。出血性消化性潰瘍の人と、健康な人を比べたら、O型の人の割合が多かったそうです。

 O型の人は、胃潰瘍になっても出血するまで気付かない人が多いのでしょうか?なんて言ったら失礼かな。




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リンの補充法 [医学関連]

 一昨日はリンが足りなくなると危ないですよと言うお話しをしました。

 では、リンを補充する方法にはどんな物があるのでしょうか?

・リンそのものを補充する。
・タンパク質をとらせる。
・リンが含まれている点滴をする。

・リンそのものを補充する。
 栄養不良患者さんでは適応症がありませんが、ホスリボンと言う内服薬があります。点滴ではリン酸二カリウムという注射があります。投与量や投与速度については議論があるところですが、ゆっくりと補正すべきなんだそうです。そしてマグネシウムやビタミンB1の欠乏などにも注意が必要です。

・タンパク質を取らせる。
 リンはタンパク質の豊富な食事に多く含まれているようです。大豆、アーモンド、のり、干しエビ、パルメザンチーズ、卵黄、そば粉などが良いらしいです。

・リンが含まれている点滴をする。
 アセトキープ、ビーフリード、脂肪乳剤などがあります。もちろんですが高カロリー輸液にも含まれています。
 脂肪乳剤はリン脂質が主成分ですからリンが含まれています。こちらの記事を是非ご覧ください。
 アセトキープは、3号液の乳酸が酢酸に置き換えられているだけと思っていましたが、リン酸も入っており、ビーフリードで血管痛を訴えるような栄養不足の人に使ってみても良いかも知れません。

 糖質代謝の亢進が原因の一つでもあるので、エネルギー制限を行う必要もあるようです。が、栄養不良の患者さんでは脂肪を多めに入れて、ゆっくりとカロリーを上げていけば良いのではないかと思います。

 リンが何らかの原因で測定できない場合には、上記の方法をempiricに試しても良いかも知れません。また、リンを補充しているにもかかわらず、低リン血症が進行して大変なことになったという症例報告もありましたので、栄養不足の患者さんでは毎日リンを測るのがよいかも知れません。


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言い訳をきいてください [医学関連]

 言い訳と言えばこれです。ひらがなで「いいわけ」のようですね。



 さて、混雑した救急外来を受診して、誤診をされたという患者さんがおられるでしょう。今日はそれに対する言い訳をさせてください。が、最初に言っておきますが、それでも我々救急医はプロですから、間違いを犯さないように注意をしています。が、、、、、、、、と言う言い訳です。

 先日の救急科専門医セミナーで、ある先生が、救急外来はウォーリーを探せ!のような物だと言っていました。とても的確な例えだと思ったので今日の言い訳に使わせてください。

 救急外来では、たくさん来院される患者さんを一人一人診療させていただきながら、重大な疾患を見落とさないようにと言う事が大切です。申し訳ありませんが、風邪の患者さんに丁寧に対応するとか、癌などを見逃さないようにと言う様な事は二の次です(もちろん軽視しているわけではありません)。つまりは重大な疾患をウォーリーに例えて、ウォーリーを探している訳です。
 ウォーリーを探せ!と違う所は、救急外来ではウォーリーはいるかも知れないし、いないかも知れないと言う事です。絵本では必ずウォーリーがいるのですが、救急外来ではだいだい200人に一人と言われています(明らかな重症疾患が無いと判断された患者さんの中に、実は重大な疾患があったと言う頻度が0.5%程度と言われています)。

 つまり、こういう事です。ウォーリーを探せ!を2000枚作って、その中に10枚だけウォーリーがいて、後の1990枚にはウォーリーがいないようにします。そして、それらをランダムに1枚ずつ見ていって、ウォーリーがいる、いないと判断していくような作業が救急外来です。

 例えばこうしましょう。今17時です。今から3時間は10分ごとに1枚、20時から24時までは30分ごとに1枚、5時までに1時間で1枚、8時までにまた30分に1枚、ウォーリーがいるかどうか分からないウォーリーを探せ!をやるように担当者に指示されます。時間は適当であり、担当者の気まぐれですが、だいたいこのぐらいはやるべきだと指示されます。あなたはウォーリーを探せ!をしていない時間は何をしても自由です。もしかしたら担当者が忘れて、次の作業は2時間後かも知れません。
 たぶん40枚近くのウォーリーを探せをやります。その中に1枚もウォーリーがいないかもしれませんし、もしかしたら全部にいるかも知れません。

 これが救急外来なのです。ウォーリーがいれば、いたと言う事で簡単ですが(本当は病気は一つとは限らないので、見つけたら終わりではないのですが)、いないと判断するのはとても難しいです。宇宙人やサンタクロースがいないという事を証明するのは論理学的に不可能だと聞いたことがありますが、同じように患者さんに重大な病気はないという事はとても難しいです。
 そして夜中に定期的に起こされて、難しい判断をする事はとても大変です。最初に言ったように、もちろん我々はプロですから、メガネをかけている人がいないかチェックするとか(ウォーリーはメガネをかけていますよね)、縞模様をチェックするとか、やり方は学んでいますが。

 ミスをしないように努力を続けていますが、ミスをしたとしても、少しは許容していただけたら幸いです。

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動脈内に血液はどのぐらいあるのか? [医学関連]

 人間の体の中は血管が張り巡らされていて、心臓のポンプ作用によって酸素や栄養分が供給されています。博物館などで模型を見たりした方は分かると思いますが、すごい量の血管が体中に存在しています。

 それでは、その中にある血液の量はどのぐらいなのでしょうか?

 一般的に体重の7.5%と言われています。体重60kgの人であれば、血液の量は4.5リットルです。結構な量ですよね。それでは、動脈内にはどのぐらいあるか知っていますか???

 何と動脈内には血液の13%程度しか入っていないそうです。計算すれば体重60kgだと60×0.075×0.13=0.6つまり約600mlしか動脈内に血液が存在しないと言う事です。

 出血などで血液の全体量が減少すると静脈が細くなって動脈に血液を保つようになったいるようです。人間の体はすごいですね。

 出血性ショックなどでは点滴500ml入れるだけでも結構血圧が上がってきますが、血管内に残る晶質液の量は125mlで、600mlに対して結構な量ですから、納得です。

晶質液が4分の1しか血管内に残らない理由を知りたい方はこちらを。


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