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治療を受けるべきか?受けざるべきか? [医学関連]

 ネットなどで、抗がん剤なんて受けるべきじゃないとか、手術なんて受けるものじゃないとか書かれているのを見ることがあります。へえ〜そうなんだ!と思ったあなた。医療は特別なものじゃありません。自分の専門でも良いですし、普通の日常生活に置き換えて考えてみてください。書かれていることを、うのみにしてはいけないことがすぐ分かります。

 私はいつも飛行機に例えて説明しています。

 あなたは1週間の休みをもらいました。あこがれの北海道旅行をしたいと考えました。さあ、あなたはどうやって旅行をしますか?

 色々な対応があると思います。
・飛行機を使う
 お金はかかるかも知れませんが、一番早く着きますから、長い時間北海道にいられます。移動も楽です。ただ、お金はかかるでしょうし、もしかしたら墜落して死ぬかも知れませんし、ハイジャックにあうかもしれません。
・新幹線を使う
 新幹線で行けば、まあまあ早く着くでしょう。でも、飛行機よりは長くかかります。移動時間は座っていなければなりませんから、疲れるかも知れません。事故に遭う可能性ももちろんありますが、飛行機事故よりは助かる可能性が高いかも知れません。北海道にいられる時間は少し減ります。

 他には、鈍行電車を使う、船を使う、車を使う、歩いて行く、そもそも旅行をやめると言う様な方法が考えられます。

 どれも一理あります。どれが正解か分かりません。どれも正しいし、どれも間違っています。良いところ、悪いところを知った上で総合的に決めますよね。が、抗がん剤なんてと言う記事は、北海道旅行を辞めなさいと言っているのと同じです。また抗がん剤はすごい!と言う人は、飛行機は素晴らしいと言うのと同じです。

 多くの医療従事者は、こういった利点や欠点があることを知っていて、患者さんに合うかどうか、自分の施設で提供できるのか?等など色々なことを考えて対応しています。

 ある人には船が良いでしょうし、別の人は新幹線が良い場合があります。それを判断するのが専門家です。単純に決められるものではありません。ネットに書かれた方は、たまたま抗がん剤の不利益が前面に出たのかも知れませんし、手術の不利益が出てしまったのかも知れません。もしかしたら、一般的な例だったのかも知れませんが、それは分かりません。

 一方的な情報に惑わされないように注意しましょう。
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救急車はいつ呼ぶの?今でしょ! [医学関連]

 先日高崎市内の中小企業の偉い方の集まりに呼んでいただいて、講演をしてきました。使用したスライドはこちらですが、動画が動かないようで、申し訳ありません。

 この講演で強調したことの一つは、救急車は必要だと思ったら迷わず呼んでくださいということです。最近、救急車の不適切な利用を控えてくださいと言うキャンペーンがされていて、救急車を呼びにくくなっていると思います。が、このキャンペーンを見て、救急車はあまり呼んじゃいけないんだと思う人は、救急車を呼んでくださっていいです。

 救急車は必要かなあと思ったら、直ぐに呼んでください。119番に電話すると、担当の方はただの電話交換手ではありません。ちゃんと知識のある方々です。説明すれば、それは救急車じゃなくても大丈夫だとか、こう言った応急処置をするといいと教えてくれます。
 よくあるのは、おじいちゃんが倒れると、おばあさんは娘さんやお嫁さんに電話をするんですよね。で、早く救急車呼びなさい!とか、私が救急車呼んであげる!とかで、色々な事情により、救急車が現場に到着する時間が遅くなります。心筋梗塞や脳卒中は特に1分1秒を争って治療をしなければなりませんから、皆さんが迷ったり、誰かに電話している時間はもったいないです。直ちに119番通報してください。

 救急隊の方も、我々救急外来の人間も、何もなかったらそれでよかったね!と思っています。オーバートリアージというのですが、重大なことがあると思ったけれど、何もなかった、、、、、これは問題なしと考えると言う事です。

 例えば、街で前田敦子さんを見かけたとします。「あー!あっちゃーん!!サインしてください!!」と近寄ったら、キンタロー。さんだった。キンタロー。さんのサインをもらって、握手してもらおう!と言う事です。「あっちゃんっぽいけど、キンタロー。さんだろ。あっちゃんじゃないならサインはいらないよ」と思ったら、実はあっちゃんだったら残念じゃないですか???

 救急車の不適切利用とはこんなのです。

・明日の朝9時に救急車をお願いします。
・1年前から腰が痛くて、健康診断をしてもらいたいから、、、
・病院の近くに住んでいる人が、飲んだ帰りに腹痛を訴え救急要請。病院に着いたら治ったからもう良いと言って帰って行った(タクシー代を節約するためでした)。
・電車の中でやくざ屋さんに絡まれそうになったから救急車を呼んだ。

 ビックリしませんか?こんなことで呼ぶ人がいるんですよ。急に胸が痛くなった(恋煩いは除きます)りしたら、どんな軽くても救急車を呼んで大丈夫です。胸痛は危ない病気の可能性が高いですから。


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敗血症診療ガイドラインが出ました [医学関連]

 日本版敗血症診療ガイドライン(ネットでも見られます)が出ました。

 敗血症とは、病原体(主に細菌)によって全身が冒され、死に至ることもある大変な病気です。救急車で来院される患者さんも多いですが、入院中に敗血症になる人もいます。多くの医師が知っておかなければならない病気です。

 が、じゃあ敗血症って何だ?と言われると人によって色々でした。ある人はこれが敗血症だと言いますが、別の人はこれは敗血症じゃないと言っていたのです。よって敗血症にどんな治療をしたら有効か?と言う研究をしても、敗血症の定義が色々だったので、有効だとか違うだとかの結論がなかなか出せませんでした。

 で、偉い先生が集まって1992年に敗血症の定義を発表しました。敗血症は感染によるSIRSだというのです。この定義は最新版では変わっているので覚えなくても良いです。SIRSとはたった四つの項目だけで、それも簡単な項目で定義できます。そして、感染によるとは別に感染が原因じゃないかと医師が思えば良いというとても簡単な定義でした。しかし、それでも例えば敗血症にステロイド剤が有効かどうか?と言う事に関しては結論が出ていません。

 その為でしょうか?最新の定義は「感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされる状態」と言う事になりました。

詳しく見たい方はこちらを。


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破傷風の予防注射は必要か? [医学関連]

 このブログへのコメントで一番多いのは、破傷風の予防注射に関することです。たまに記事を書かないと、古い記事への質問が多くなりすぎて見られないと思うので、、、、、、破傷風の予防注射は必要かどうか?と言われたら、私は全ての人に必要だと思います。が、色々な意見があります。それは後で書きます。

 破傷風について知りたい方は、こちらの動画をご覧ください。わかりやすく解説されています。



 お時間のある方は、以下の動画を見てください。破傷風になった娘さんの映画です。八つ墓村の監督が作っているようなのでちょっと怖いです。トラウマになりやすい方は見ない方が良いかも知れません。

震える舌をご覧になる方はこちら。


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Low T3症候群 [医学関連]

 甲状腺ホルモンの測定をし、低値であれば直ちにホルモンの補充を!と言う治療をしていませんか?ホルモンが低いのは原因ですか?と言うのが今日のテーマです。以前にもこの事について書きましたので、参考に読んでいただければ幸いです。

UpToDate "Thyroid function in nonthyroidal illness"からです。日本語にすれば「非甲状腺疾患における甲状腺機能」です。
 Despite these abnormalities, treatment of these patients with thyroid hormone, while controversial, appears to be of little benefit, and may be harmful [2]. It is possible that the changes in thyroid function during severe illness are protective in that they prevent excessive tissue catabolism.
 これらの異常にもかかわらず(甲状腺機能の異常)、様々な議論があるのだが、甲状腺ホルモンによる治療はほとんど意味がない可能性があり、場合によっては有害となり得る。重篤な疾患のある患者での甲状腺機能の変化は、過剰な組織の代謝を防ぐことで体を守る意味があるのかも知れない。

 The majority of hospitalized patients have low serum triiodothyronine (T3) concentrations, as do some outpatients who are ill (figure 1). Unlike T4, which is produced solely within the thyroid, 80 percent of circulating T3 is produced by the peripheral 5'-deiodination of T4 to T3, a reaction catalyzed by 5'-monodeiodinases (D1 and D2) in organs such as muscle, liver, and kidney (figure 2). 5'-monodeiodination decreases whenever caloric intake is low and in any nonthyroidal illness, even mild illness

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緊急時は酸素投与をしましょう [医学関連]

 救急車に乗った患者さんに対して、私は全員酸素を投与しても良いと思います。もちろん極論です。そのぐらいの勢いでやりましょう!ということで、迷ったら酸素は投与するように救急隊の方は指導されているようです。

 ところが、救急隊の方に話を聞くと、なんで酸素をやってきているんだ、なんでこんな高流量(と言っても5L/分)でやってくるんだ!とか怒られることがあるようです。

 今回はこの事について考えてみましょう。COPDの患者さんについての記事を以前書きましたので、よかったらご覧ください。コメントをたくさんいただけて、とても勉強になります!

 パイロットは何かあれば酸素マスクをつけるようになっているようです。飛行機が飛んでいる所は気圧が低くて低酸素になりやすいです。低酸素になると意識を失って、本人達はもちろん、乗客、客室乗務員も飛行機も、下手をすれば飛行機が落ちたところの人たちにも危険が及びます。

 医療では患者さん本人に危険が及ぶだけかもしれませんが、疑ったら酸素を投与して良いと私は思います。

理由は以下の通りです。


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心電図モニターをつける理由を考え直しましょう [医学関連]

 7年ほど前に書いた記事の更新です。

 心電図モニターは何のためにつけるのか、どんなことが分かって、どんなことが分からないのか、良く考えましょう!と言うのが今日の言いたいことです。決してモニターをつけてはいけないと言う事ではありません。

 以前の職場で、癌の末期で貧血が進行した人に入院してもらったところ、看護師さんが「重症貧血のため心電図モニターを装着」と書いていました。まあ、いいんですが、貧血の人に心電図モニターをつけると言う記載に疑問を抱かないのかなあと感じました。10時間ぐらいかけて車で移動する場合、ガス欠のランプがつくかどうかチェックするという感じです。それよりも、目的地までは何キロあって、この車はリッター何キロ走る、ガソリンは今満タンにして、A地点でガソリンを給油、、、、、、の方が的確です。ガス欠のランプがついた時には、もうエンジン停止直前かも知れません(JAFの雑誌に書いてありましたが、ガス欠ランプはつかないことも多いんだそうです)。

 心電図モニターは過去の記事にも書きましたが、不整脈しか分かりません。血圧がどうかは分かりませんし、貧血がどのぐらいかも分かりません。SpO2を一緒につければ酸素飽和度が分かりますが、酸素飽和度も一部のデータです。患者さんは重症になれば、必ず不整脈が出るというのであればいいですが、無脈性電気活動と言うのがあるように、心電図は問題なくても心停止している人だっています。モニターは患者さんのデータの一部でしかありません。
 以前の記事に対して、現場を分かっていないとか、色々意見を戴きましたが、それが危ないと言いたいのです。人手が足りないから重症な患者さんの観察を怠って良いことはないですし、モニターをつけたら患者さんを診る回数を減らしていいということはないのです。もちろん人手が足りない現場はたくさんあって、大変なのは分かります。でも、それで仕事の質を落として良いと思うのは良くないと思います。

 心電図モニターを装着するような人は重症な人であり、頻繁に診に行く必要があります。が、心電図モニターのアラームが鳴っても対応しない場合があります。それほど少なくはありません。何しろ私が頻繁に目撃するのですから。
 アラームが鳴っても対応しないのであれば、モニターの意味はありませんよね。何しろ重症な人につけており、アラームは危険を教えてくれる(それも相当な危険の可能性)のですから。それを診ないならつけない方がいいと思います。検査は、それによって行動が変わるから検査するのです。ただ記録するための検査は必要ありません。アラームが鳴ったら直ぐに患者さんの所に出向く。これをしないのであれば、モニターは必要ありません。

 ACLSで以前よく講義に出てきた言葉を紹介して、この記事を終わりたいと思います。

Treat a patient, not the monitor!(モニターではなく、患者さんを治療しましょう!)

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造影CTを撮りたくないあなたへ [医学関連]

 最初にですが、私は原則必要だと思ったら単純、造影CTをオーダーしています。私は救急医ですから、緊急性のある疾患を見逃した場合、患者さんに大きな危険が及ぶからです。普通の外来をしていたことがありますが、当然その時には別の対応をしていました。

 診療放射線技師さん、救急はあまり関わらない医師などと、造影についてもめることがあります。技師さんは、なんで造影するんですか?と言いますし、医師には、こんな腎臓が悪い人に造影なんて!!と言われます。

 今日はこの事について考えてみましょう。

 例えば、こちらのRocky noteを読んでください。非常にきちんと調べてまとめている資料で、かなり信頼度が高いです。
 こちらには、過剰に恐れるのではなく、正しく恐れることが大切とあります。

 最近出版された、日本版敗血症診療ガイドライン2016P.S35にも造影CTについて書かれています。

 「造影剤を用いたCTは情報量が多く、感染巣診断および治療方針決定のために重要な手段であることから、CIN発症を危惧して造影CTを躊躇する必要はないと考えられる。」
(CINは造影剤腎症のことです)

「必要だと思ったら」造影CTを!


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CVから大量輸液ができるのか? [医学関連]

 大量出血の患者さんなどに、大量輸液を行わなうことがあります。その時「早くCVを入れろ!」と言う人がいます。「末梢じゃダメなんですか?」等と言おうものなら、「バカかお前は!?」と言われてしまいます。CVとはCVラインのことで、日本語では中心静脈ラインです。IVHという先生もいますが、古い言い方です。IVHという言葉も現在はTPNになっていますから、あとでこっそり教えてあげましょう。
 で、今日は、本当にCVでなければ大量輸液が出来ないのか?について考えてみましょう。

 まず血管についてです。血管は非常に抵抗が少ないので、ある程度までの細い血管でも、大量に点滴が流れます。よって、点滴が入っている場所は、点滴が落ちる早さとは関係ありません。中心静脈に先端があるから、CVの方が早く落ちるんだと言う人がいるのですが、そうではありません。この点だけでも、CVが大量に輸液できる理由にはなりません。

 また、点滴を落とす場合、最も抵抗となる場所は、血管に入る直前、点滴回路の最後の細いところです。抵抗は半径の四乗(ご指摘を受けて「二乗」から変更しました)に反比例し、長さに比例して大きくなります。末梢ルートは細かったとしても、管の長さがそれほど長くありません。しかし、CVは短い物でも30cmあります。同じ太さであれば、末梢が5cmだったとして、CVの方が6倍の抵抗があります。逆に末梢に14Gというルートを確保すれば、かなり大量に早く入れられるはずです。

 納得行かない人は、実際に実験してみたら良いと思います。同じ太さの末梢と、CVの先端を同じ位置に置き、同じ高さから点滴を全開で落としたら、どっちの方が遠くへ飛ぶか。以前やったことがありましたが、明らかに末梢の方が遠くまで点滴が飛びます。

 このことは、有名なICU Bookにも書かれています。是非ご覧ください。


ICUブック 第4版

ICUブック 第4版

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
  • 発売日: 2015/11/30
  • メディア: 単行本



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検査はあくまで判断材料の一つです [医学関連]

 インフルエンザが特にそうなっていますが、病気の診断に検査は必須ではありません。診断は医師が行う物で、採血やレントゲン、エコーなどは判断材料の一つでしかありません。インフルエンザの検査をしなければ、インフルエンザの治療をしてはならないという法律もありません。

 ちなみに、インフルエンザの検査は、インフルエンザウイルスの抗原を調べているだけで、「鼻粘膜(それも、あの棒が当たったところだけ)にインフルエンザウイルスがいた」と言う事を示すだけです。ウイルスがいた(それも形跡だけで、今もウイルスが活動しているかどうかも分かりません)だけでは感染したとは言えません。ウイルスが身体に侵入して増え、悪さをしたと言うことがあって初めて感染したと言えます。インフルエンザの検査は、そのどれも証明していません。言い換えれば、「お前はこの家の玄関に立っていた。この家で盗難の被害があったので、お前が犯人だ!」と言うのと同じなのです。インフルエンザと診断するためには、熱があって、全身倦怠感があって、インフルエンザの症状があるなあ、、、他の病気の可能性は低いし、家族がインフルエンザと診断されているらしい、、、、、、、と言うような情報が必要です。逆に言えば、その情報さえあれば、検査はいりません。

 本来はインフルエンザかも?と思えば家でじっとしているのが一番です。なのに、病院へ行って検査をしてもらえなんて、、、、、、、もしインフルエンザであれば、人にうつす可能性がありますし、インフルエンザでなければ、検査は意味がありませんし、病院でインフルエンザをもらうことになるかも知れません。

 検査をすべきかどうかは、非常に高度な判断なんだと言う事ご理解いただければ幸いです。

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