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心肺蘇生の開始は疑ったら開始です!ちゅうちょなく胸を押しましょう! [CPRの基礎]

 相撲のニュースでまた話題になっている心肺蘇生ですが、気になった意見があったので、救急科専門医として述べさせてください。

 心肺停止の診断は難しいです。
 心肺停止ではないか?と思ったら、ちゅうちょなく心肺蘇生を開始してください。
 あなたの対応がもし間違っていたとしても、それによる不利益は、患者さんが受ける利益によって抹消されます。

 相撲のニュースで、女性が土俵に上がったらダメとか、そういうことはここでは述べません。

 あれは心肺停止じゃないから、胸骨圧迫をしちゃダメなんじゃないかとか、心肺停止じゃなかったら胸骨圧迫をしちゃダメだと言う意見がSNSで散見されました。それに対する反論です。

 もう一度言います。

 心肺停止ではないか?と疑ったら、胸を押してください。
 胸を押さない方が罪です。

 以下理由を述べます。

 教科書的には、心肺蘇生は以下のような手順を踏みます。

 倒れている人を見つけた。
 まず現場の安全を確認(安全でなかったら近づいてはなりません)する。
 患者さんに呼びかけたり、体を揺すったりして反応を見ます。
 反応がなければ、助けを呼び、119番通報をします。
 正常な呼吸をしているかどうかを見ます。
 正常な呼吸ではないと考えたら、直ちに胸骨圧迫から心肺蘇生を開始します。
 救急隊が来るまで、あるいは、患者さんがやめてくれと言う(ことはめったにありません。専門である私でも26年間で1回しかありません)まで続ける。

 現場の安全はぜひ守ってください。不安があれば、助けに行かないでください。

 次に、患者さんが心肺停止になっているかを判断することですが、これは、医療従事者でも非常に難しいものです。例えば、正常な呼吸ではない患者さんを見てもらい、正常かどうかを判定してもらったら、正しく判定できた医療従事者は2割ぐらいしかいなかったと言うデータがあります。脈拍があるかどうかを見ることに至っては、正確な判断はもっともっと難しいです。よって、最近のガイドラインでは、脈拍を触れなくて良いことになっています。脈拍を触れた場合も、確実に脈が触れると思った場合以外は胸骨圧迫を開始します。

救急はオーバートリアージです。


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酸素マスクを使う場合、4リットル/分以上は酸素を流しましょう。 [CPRの基礎]

 こちらの記事の更新版です。

 この本に書いてあったので記事を書いています。


こういうことだったのか!! 酸素療法

こういうことだったのか!! 酸素療法

  • 作者: 小尾口 邦彦
  • 出版社/メーカー: 中外医学社
  • 発売日: 2017/04/19
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



 この本に引用されているこちらの文献によれば、酸素を少ししか流さないと吸入二酸化炭素分圧PICO2が2程度になる場合があるそうです。通常の吸入二酸化炭素分圧は0です。空気中の二酸化炭素分圧はほぼゼロですので。

 これによって、血中の二酸化炭素分圧PaCO2が上昇するかどうかは不明ですが、以前の記事に引用したように、呼吸仕事量が増えるようですので、酸素マスクを使う場合には、酸素をできれば5リットル/分、最低でも4リットル/分以上流すようにしましょう。

 「酸素療法ガイドライン」という本にも以下のように書かれています。

・やむをえず酸素流量5L/分以下で使用する場合、患者のPaCO2が上昇する危険性に留意すること。
・PaCO2上昇の心配のない患者に使用する。



酸素療法ガイドライン

酸素療法ガイドライン

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 日本呼吸器学会
  • 発売日: 2006/07/01
  • メディア: 大型本



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胸骨圧迫の位置をどう決めるのがいいのか? [CPRの基礎]

 こちらの記事に質問を戴いたので再掲載です。

 胸骨の下半分を圧迫し、剣状突起は押さないと言うのは以前から言われている事実ではありますが、では実際にそれをどうやって行うのか?については良い方法がないようです。

 CoSTRと言う基礎となる資料の53ページには、以前と同じように、胸の中央を押すという風に書かれています。どうやってそれを見つけるのかについては記載がありません。
 訳す時間がなかったので、詳しく知りたい方は原文をご覧ください!

 次に、日本で一番有名なAHA(アメリカ心臓協会)のガイドラインです。

 Consistent with the 2010 Guidelines, it is reasonable to position hands for chest compressions on the lower half of the sternum in adults with cardiac arrest. (Class IIa, LOE C-LD)
 2010年ガイドラインと同様に、成人の心停止に対する胸骨圧迫時には、手を胸骨の下半分に置くことが合理的である。

 The rescuer should place the heel of one hand on the center (middle) of the victim’s chest (which is the lower half of the sternum) and the heel of the other hand on top of the first so that the hands are overlapped and parallel
 救助者は、片方の手の平の付け根を傷病者の胸の真ん中(正中)(胸骨の下半分)におき、もう一方の手を平行に重ねるべきである。

 と言うことで、実際にどうやって圧迫の位置を決めるかに関しては記載がありません。BLSプロバイダーマニュアルに書いてあると思いますが、現在手元にないのですみません。

 日本蘇生協議会のガイドライン2016のP.15にも記載があります。こちらは日本語ですから、是非原文をご覧ください。

ヨーロッパのガイドラインはどうなっているのでしょうか?


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頭部外傷患者さんや出血傾向のある人に経鼻エアウェイを入れてはいけないのか? [CPRの基礎]

 経鼻エアウェイという器具があります。柔らかいチューブで出来ていて、鼻から喉の奥(声帯よりも少し頭側)まで入れて、気道を確保します。鼻から入れるだけなので、簡単な気道確保法の一つとして、蘇生の講習会(ACLSやICLS等)では必ず使い方を習います。

 ちなみにトリビアみたいな物ですが、鼻中隔が左に寄っている人が多いそうで、鼻の穴の中は右側が広い人が多く、経鼻エアウェイはもちろん、経鼻胃管なども第一選択は右の鼻の穴です。経鼻エアウェイの先端は斜め切りになっています。鼻中隔を傷つけないようにと言う配慮だという噂ですが、よって基本的に右の穴から入れるように作られています(たぶん)。

 さて、本題です。蘇生の講習会などでは、頭部外傷(鎖骨以上の外傷と書かれている物もあります)や出血傾向のある人には禁忌だと教わります。

 じゃあ、そう言う患者さんが来たらどないすんねん!と思います。結論から言えば、そう言う患者さんでも使って良いです。ただ、禁忌と書かれていることを行う場合、カルテに理由を記載するのはもちろんですが、患者さんやご家族にきちんと説明するべきです。医師は禁忌となっている治療を行ってはならないという法律はありません。どうしてもこれが必要だという想いがあれば、禁忌であっても使うべきです。

 が、個人的には経鼻エアウェイはそこまでして使う器具ではないので、頭部外傷患者さんや出血傾向のある人に使う事はないと思います。

どうしても使いたい場合は使いましょう。


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心筋梗塞の患者さんに酸素を投与すべきか? [CPRの基礎]

 酸素投与は色々と難しいです。救急隊の方と病院側で結構もめるポイントのようです。今回は救急現場における、急性心筋梗塞患者さんに対する酸素投与について考えてみましょう。

 まず結論からです。

 急性心筋梗塞だけでなく、酸素投与をした方がいいかな?と思ったら、迷わず酸素を投与しましょう。

 もし誰かに酸素をどうしてやってるんだ!と怒られて困ったら、私が応援に伺いますので呼んでください。私顔は怖いと言われていますから、相手は黙るかも知れません(^^)。

 酸素投与をすべき理由はただ一つ。低酸素より怖い物はないからです。出血の方が怖いじゃないか!と言う意見があると思います。そうですね。出血も怖いです!!しかし、出血は血液が足りなくなることで末梢組織の酸素が足らなくなる病態です。つまりは、低酸素と同じです。酸素がなければ人間は生きていけません。酸素が足りないことより恐ろしいことはありません。
 CO2ナルコーシスになるとか、スーパーオキサイドがどうとか、、、、、すべて命あっての話です。

 しかし、酸素投与をすると、冠動脈の血流が減ると言うことで、酸素投与はすべきでないという意見もあるようです。こちらの論文には、酸素投与をすると、冠血管抵抗が30%上昇し、冠血流が40%減るとありますが、18人の安定狭心症の患者さんでのデータです。急性心筋梗塞の患者さんではどうか分かりません。

 AHAの心肺蘇生のガイドライン2015に引用されているこちらの文献でも、酸素投与による弊害がたくさん載っています。が、検討した51の文献のうち、検討に値した物はたったの2つだったようです。
 そのうちの一つでは、酸素か空気を6リットル/分で24時間流して比較しています。もう一つの文献は4リットル/分です。何も考えず、SpO2等による酸素の減量もせず、酸素を4−6リットル/分で24時間長し続ける、、、、、、、そんなやつおらんやろ〜って思います。また、二つ目の文献は、酸素投与群の方がSpO2が低かったようで、重症例が多かったのかも知れません。

 よって、日本循環器学会のガイドラインでは、酸素投与について以下のように述べています。

クラス I
 ・肺うっ血や動脈血酸素飽和度低下(94%未満)を認める患者に対する投与(レベルB)
クラス IIa
 ・すべての患者に対する来院後6時間の投与(レベルC)

 日本循環器学会のガイドラインP.21の本文には「緊急治療開始から最初の6時間は全例で酸素投与が勧められる」とも書いています。そうなんです。酸素はやっていいんですよ。

 もう一度言います。

 酸素を投与した方がいいかな?と思ったら、酸素を投与しましょう。

 こちらのスライドがよくまとまっています(研修医の先生が作られたようです。素晴らしい!)のでご覧ください。私の記事を読むより、このスライドを読む方が良いかもです(最初に言えよな!って突っ込んでみてください(^^))。


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インピーダンス閾値装置(ITD)は動物にも有用ではありません。 [CPRの基礎]

 以前記事を書きましたので、そのアップデート版です。

 犬や猫の心肺蘇生のガイドラインというのもあるのですね。知りませんでしたが、こちらをご覧ください。それによれば、ITDは体重が10kg以下だと上手く動作しないようです。

「ITDは胸腔内圧を減少させて静脈還流量を増加させることで血行力学を改善しますが、現在のところ人の大規模臨床試験ではCPAにITDを使用してもROSCまたは生存退院率は改善されていません。さらに、この装置には少なくとも−12cmH2Oの “ クラッキング圧(バルブの入口側圧力が降下し、バルブが閉じ始めて、バルブ の漏れ量がある規定の量まで減少したときの圧力)” を生じる胸壁反跳が必要であり、体重10kg未満の小型犬や 猫では動物自身の弾性反跳単独ではそのような圧を発生できません。したがって、循環増強を目的にITDを利用できるのは体重が10kgより大きな動物です。」

 日本でも日本光電から発売されています。添付文書はこちらです。

ガイドラインではどう書かれているのでしょうか?


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電気ショック前にいつ胸骨圧迫を中断するのか? [CPRの基礎]

 「胸骨圧迫の中断はいけない」と色々なところで言われています。胸骨圧迫は連続して行うことが大切で、胸骨圧迫を中断すると、例えそれが短時間でも悪さをすることが証明されています。

 しかし、リズムチェック、気管挿管、電気ショックなど、様々な処置や介入、観察のために胸骨圧迫は中断されます。今回は電気ショックの時のことを考えてみます。

 電気ショックは非常に高い電圧がかかるために、安全を確保するために胸骨圧迫は中断しなければなりません。こちらの文献によれば、中断時間が数秒長いだけでもショックの成功率やその後の心機能などにも大きな影響が出るようです。論文は英語ですが図が載っていますので、内容はある程度分かると思います!

 確かに、心室細動は心臓が元気に動いているのですが、心臓としての働きがほとんどないため、エネルギーを無駄に使っています。胸骨圧迫を続けてエネルギーを供給し続けることと、早く除細動することと同時に行えない行為をすることが必要になります。

 日本のガイドラインのP.20には「心電図解析や換気のために許される胸骨圧迫中断時間はどの程度か?」という項目があり、電気ショック前の胸骨圧迫中断時間に関するエビデンスレベルの高い研究はなかったと記載されています。が、推奨は以下の通りです。

 電気ショック前後の胸骨圧迫中断時間をできるだけ短くすることを推奨する。マニュアル 除細動では、電気ショック前の胸骨圧迫中断時間をできるだけ短くし、10 秒以下にすることを提案する(強い推奨、低いエビデンス)。

 胸骨圧迫を止めてから、電気ショックをかけるまでを1秒でも短くする努力をする必要がありますね。しかし、感電しないように注意しながら、、、、、、、、

 となると、現在最も有用と思われるのは、電気ショックはパドルではなくパッドでぱっと行うことでしょうかね(^^)。

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アミオダロンを救急外来で使っても良いのか? [CPRの基礎]

 以前の記事のアップデートです。かなり前の記事です。

 以前は、心肺停止時にボーラス投与が出来なかったのですが、2013年から出来るようになりました。アンカロンの添付文書によれば、使い方は以下の通りです。

<電気的除細動抵抗性の心室細動あるいは無脈性心室頻拍による心停止>
 アミオダロン塩酸塩として300mg(6mL)又は5mg/kg(体重)を5%ブドウ糖液20mLに加え、静脈内へボーラス投与する。心室性不整脈が持続する場合には、150mg(3mL)又は2.5mg/kg(体重)を5%ブドウ糖液10mLに加え、追加投与することができる。

 「アミオダロンを単独で投与して、その後20mlの輸液で後押し」と言うAHAのアルゴリズムに示された方法は、厳密に言えば行えません。

 それから、昨日も書きましたが、2013年まではアミオダロンは毒薬に指定されていて、鍵のかかる場所に保管することが義務づけられていましたが、現在は劇薬に格下げ?されていて、その必要はありません。よって、救急外来などにも置いてある場合もあると思います。私が勤めている病院には置いてあります。

 よって、救急外来でアミオダロンを投与しても問題ありません。あくまで教科書的なお話ですが。

 裏話?は明日書きますのでお楽しみに!
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アミオダロンはその場にないことがありますので、使う時には準備をしましょう [CPRの基礎]

 救命処置講習会などに出席すると、「血管収縮薬を投与しても心室細動が続いていますので、アミオダロン300mgを投与します!」と言う台詞が聞かれます。講習会では、直ちに担当の人が「アミオダロン300mgですね。はい、投与しました!」と言ってくれます。

 しかし、その場にアミオダロンが用意されていることが、どのぐらいあるのでしょうか?

 こちらのアミオダロンの添付文書によれば、アミオダロンは劇薬に指定されています。2013年までは毒薬だったそうです。

 劇薬とは、こちらのサイトによれば、少量で致死的になりうる薬剤であり、毒薬の方が強力な薬と言うことのようです。よって、紛失したり盗難に遭ったりして、必要のない人に使われると大変なことになります。よって、こちらの文書によれば、劇薬は「他の医薬品等と区別して、貯蔵・陳列する必要があります。なお、劇薬は、毒薬のように、特に鍵のかかる場所に保管する必要はありません。」とあります。

 また、添付文書には、アミオダロンは「凍結を避け、25°C以下に遮光して保存」とも書かれています。夏の暑い時には、室温に保存は難しいですね。

 よって、アミオダロンは誰でも入れるようなナースステーションの直ぐ分かるところに置いておくわけにはいきません。病院によっては薬局にしかない場合もあるでしょう。そう言う場合には、早めに誰かにアミオダロンを取りに行ってもらうか、薬剤師さんに持ってきてもらう必要があります。

 どの病棟にも置いてあるよ!と言う場合、薬剤師さんが頻繁にチェックして紛失していないかどうかなど気をつけてくださっているのだと思います。慎重な病院管理者であれば、そんな劇薬を病棟に置いておくなんて!と言うかも知れませんので、そう言う管理者を薬局の偉い人が、現場で直ぐ使う可能性のある薬なので、なんとかお願いしますと頼んでくれているのかも知れません。

 アミオダロンが普通に使えること、多くの人に感謝しなければなりませんね。

 ちなみに、以上の理由により、蘇生講習会にアミオダロンの本物が出てくることはまれですね。

 知りませんでしたが、アドレナリンやキシロカイン、アトロピンも劇薬に指定されています。

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バイスタンダー効果 [CPRの基礎]

 突然ですが、キティ・ジェノベーズ事件という事件をご存じですか?多くの人が殺人の現場を目撃、あるいは悲鳴を聞いていたにもかかわらず、誰も助けに行かなかったと言う事件です。何て冷たいんだ!と言う事ではなく、傍観者効果(あるいはバイスタンダー効果)によるものです。犯人はこの事を知っていたというのですから驚きです。

 こちらに傍観者効果について書かれていますが、つまり自分が助けなきゃ誰が助ける?と言う状況であれば、ほとんどの人が自発的に助けるのですが、他に人がいれば俺は関係ない、、、、、、みたいになってしまうと言うことです。
 救急車のお断りも似ています。都会に多い傾向にありますが、都会は他に病院が幾つもあるので、うちが受けなくても別の病院が診るだろうから、今忙しい時に無理して救急車をさらに受ける必要はないだろうと思ってしまうのかも知れません。田舎だとうちが断ったらこの患者さんはどこで診てもらえるのか?と思うから頑張って救急車を受けるのではないでしょうか。

 つまり、誰か助けて!と言った対応では誰も助けてくれないと言うことです。

 よって、以下のようなことをつぶやいても効果はないと言うことです。

・来週の当直を代わってもらいたいんだけど、誰か当直代わってくれないかなあ?
・誰か今から薬局に行って薬をもらってきてくれないかなあ?
・誰か今日の夕方の会議代理で出てくれないかなあ?

 以下のように言いましょう。

・木村先生、いつもありがとうございます。来月のクリスマスイブの当直代わってもらえないかなあ?
・病棟一美人の白石麻衣さん、今から薬局に行って薬をもらってきて!
・病棟一の頑張り屋さんの渡辺麻友さん、今日の夕方の会議代理で出て欲しいの。あなたに期待しているから。

もし痴漢に襲われた時にはこう言いましょう。


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