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気管挿管の確認には波形表示呼気二酸化炭素モニターを使いましょう [CPRの基礎]

 気管挿管は研修医になって一番やりたい、やれるようになりたい手技の一つではないでしょうか。気管にチューブを入れるだけ、ただそれだけのことであり、それをしたからと言って患者さんが激しく助かるというエビデンスはないようです。が、やはり救急外来でも頻繁に行われる処置であり、医者になって26年目になろうとしている私でも、上手く入れば、やったぜ!と思います(^^)。

 気管挿管は、気管に管を入れるだけなのですが、なかなか難しく、気管ではなく食道に入ってしまうことも多いです。これは致死的になり得ますので、ちゃんと気管に入っていることを素早く確認する必要がありますが、なかなか良い方法がありません。レントゲンが一番確実ですが、レントゲンは意外に時間がかかります。放射線技師さんが挿管する場面に同席して、ポータブルの撮影の器械がそばにあればレントゲンを撮るのがいいかも知れませんが、そんな事はまずありません。

 胸の挙がり、聴診等の身体的所見はもちろん行うのですが、これだけでは2割ぐらいは間違えるそうです。食道挿管でも音は聞こえますし、胸が挙がっていなくても、ちゃんと挿管されている場合もあるでしょう。

 その為に、以前は二次確認と言って、器具を使っていました。現在は二次確認という言い方はなくなって、必ず器具も使うべきだという事になっています。

 器具としては、食道挿管検知器、CO2モニター、超音波検査などがあります。どれが良いか分からないので、色々な器具がある訳ですが、今のガイドラインでは、波形表示式の二酸化炭素のモニターが推奨されています。

 日本版の蘇生ガイドライン2015のP.24には、「CPR中の気管チューブの位置確認や連続モニターには、身体所見に加えて、波形表示のある呼気CO2モニターを用いることを推奨する(強い推奨、低いエビデンス)」とあります。

 コーラやビールを飲んでから心肺停止になったら、食道挿管しても二酸化炭素が出てくるので、偽陽性となるのではないかと思いますが、そんなやつおらんやろ〜と言う感じなのでしょうか。

 当院の救急外来でも波形表示呼気二酸化炭素モニターはもちろん使っています。患者さんの安全のために日々努力しています。

ERCのガイドラインを見てみましょう。


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心室細動に対して、アドレナリンをすぐに投与して良いのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生の講習会でよくあるシナリオです。

 心停止になったことを認識し、直ちに胸骨圧迫を開始。
 心電図モニターがついたので波形をチェックしたところ、心室細動。
 直ちに電気ショックを行い、胸骨圧迫再開。
 二分間の間に点滴ルートを確保し、アドレナリンの準備を、、、、、、、
 二分たったので、心電図モニターをチェック。心室細動が続いています!
 直ちに電気ショック。さっきよりエネルギーを上げて!!すぐ胸骨圧迫再開!!
 さっき準備したアドレナリンを投与して、20mlの生食で後押しし、点滴が入っている上肢を10ー20秒挙げてください。

 と言うのがアルゴリズム上では(ERC以外、これについては後述)正しいのですが、4行目のアドレナリンの準備を、、、、、、と言うところで、「アドレナリンを投与してください!」という人がいます。まあ、間違ってないでしょう、、、、、、と言う事で許容していました。一回ショックしただけでアドレナリンを打てというガイドラインにしてしまうと点滴がとれなかったりした場合に困るからという理由もあると考えていました。

 しかし、1回目のショックをしてすぐアドレナリンを投与してはいけないようです。

 UpToDate "Supportive data for advanced cardiac life support in adults with sudden cardiac arrest"より。

 The early administration of epinephrine within two minutes following the initial defibrillation for VF/VT may be detrimental. In a prospective cohort study of 2978 patients with in-hospital cardiac arrest and a shockable rhythm (1510 patients with epinephrine administered within two minutes of defibrillation and 1468 propensity score matched patients without early epinephrine administration), patients who received early epinephrine had a significantly decreased likelihood of survival (odds ratio 0.70; 95% CI 0.59-0.82)

日本語好きな方はこちらをご覧ください。


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気管挿管チューブは首の動きによってどのぐらい動くのか? [CPRの基礎]

 先日救急救命士さんから質問されました。現場で気管挿管をして、例えば3階ぐらいの建物から搬出する場合、バックボードやスクープストレッチャーではなく、毛布で搬出する場合がある(確かそう言ってました。違ってたら済みません)ので、首が動いてしまい、気管挿管チューブが抜けてしまった事例があったようです。

 それに対してネックカラーを装着して首の動きを制限したら、気管チューブが抜ける(この場合、気管から外れて食道挿管になってしまうと言う意味です。口の所の固定は動いていません)のを予防できるのではないか?研究したいというのです。

 で、首の伸展、屈曲でどのぐらいチューブ先端が動くのだろう?と言う事を聞かれました。私は以前、それによって5cmぐらいはチューブの先端が動くので、気管分岐部から5cmぐらい口側の所に先端があるのが良いと本で読んだ記憶があります(大人の場合)。

 調べてみたところ、ぴったりなのがひっとしました。一つの論文を紹介しているだけではありますが。こちらのPDFをご覧ください。

 こちらによれば、屈曲すると2cm弱抜けるようです。伸展すると2cm程度深くなるようですね。よって合計すれば4cm程度動きうると言う事ですね。

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心肺蘇生中に人工呼吸器は有用か? [CPRの基礎]

 以前書いた記事の更新です。ALS Otaku Providersコースの一講義はこちらです。

 心肺蘇生中に人工呼吸器をつけた方が良いのか?と言う事は、色々な問題があると思います。
・まず挿管しなければならない。
・人工呼吸器でちゃんと換気が行えるのか?

 と言った点です。挿管に関してはガイドラインでは有用だというエビデンスがないと繰り返されています。が、病院では挿管しない方が少ないですよね。やはり色々な点で有用だと感じているからでしょう。エビデンスを出すには、胸骨圧迫を出来るだけ中断しないようにしなければならないでしょうが。

 人工呼吸器はちゃんと換気が出来れば有用なはずです。機械を使わなければ、換気をする人が一人必要ですから、人手不足な時は、とても有用です。ただ、人より器械の方がきちんと換気をしてくれる(回数を多くしたり減らしたりしないし、過剰な、あるいは少ない換気にならない)保障があるのでしょうか?

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フラットラインプロトコールは必要か? [CPRの基礎]

 心停止の患者さんを診た場合、次の4つのどれかの波形、あるいは状態に当てはまるはずです。
・心室細動 Ventricular Fibrillation VfあるいはVF
・無脈性心室頻拍 pulseless Ventricular Tachycardia VT
・心静止 Asystole
・無脈性電気活動 Pulseless Electrical Activity PEA

 心静止以外はモニターを見て直ぐに判断されますが、心静止は「心静止のようだ」と言うような言葉になり、心静止と決めるのには、あることをしなければなりません。それを以前はフラットラインプロトコールと言っていました。これについては、かなり前に理屈を記事にしていますのでご覧ください。

 新しいガイドラインでも、これは行うべきなのでしょうか?今日はこれについて考えてみたいと思います。

 まず救急蘇生法の指針2015医療従事者用P.49には以下のようにあります。

「VF/無脈性VTを見逃していないかを確認するために、次のリズムチェックまでの間に以下を行う。
・電極が正しく貼り付けられていることを確認する
・誘導のコードのハズレをチェックする
・誘導を変える
・感度を上げる(感度設定が低すぎないか?)」

 つまり、日本のガイドラインでは、心電図波形がほぼまっすぐな波形を見たら、直ぐ胸骨圧迫を再開し、ストップウォッチで2分測定を開始して、本当に心静止かどうかをチェックするのは二分後と言う事になります。





AHAやERCは何と言っているのでしょう?


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心静止にペーシングは有用か? [CPRの基礎]

 心静止にペーシングを行っていた時代がありました。私がモテモテのイケメン研修医だった(妄想です(^^))頃、25年以上前です。

 しかし、今はペーシングはむしろ禁忌とされています。

 例えば、日本蘇生協議会のガイドライン2015(こちらのP.76、書籍だとP.89)には以下のようにあります。

 「院外や院内の心停止に対して経皮あるいは経静脈ペーシングを行ってもROSC率あるいは生存率は改善されなかった。ペーシングを開始した時期(心静止して間もないのか、心静止して時間が経っているのか)、心停止の場所(院内か、院外か)、あるいは初期調律(心静止か、PEAか)にかかわらず、明らかな利益は得られなかった。」

 AHAは「心静止を示す心停止の患者にTCPを使用することは推奨していない(ACLSプロバイダーマニュアル2015年度版、P.116)」と言っています。

 ところが、ERCはガイドライン2015の110ページで以下のように述べています。

 Whenever a diagnosis of asystole is made, check the ECG carefully for the presence of P waves, because this may respond to cardiac pacing. There is no benefit in attempting to pace true asystole.

日本語がいい方はこちらを。


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心静止か心室細動か迷ったら [CPRの基礎]

 心停止の患者さんの心電図を見た時に、心静止に見えるけど、心室細動かも、、、、、、、と思うことがあると思います。そう言う場合どうしたらいいのでしょうか?

 もし心静止だった場合、電気ショックを行えば、心拍再開率が低下しますから、電気ショックしてしまえば良いよ!と言うのも同意しにくいです。
 もし心室細動だった場合、すぐ電気ショックをしなければ、心筋のエネルギーが減ってしまい、2分後には本当に心静止になってしまうかも知れません。
 いや、心室細動に対して電気ショックをする前に、2分間の心肺蘇生を行った方がいいというデータもあるから、しっかり2分間蘇生してから考えるべきでしょう!

 などと色々意見が出てくると思います。

 一体どうしたらいいのでしょうか?

 ACLSの2015年度版のテキスト117ページには以下のようにあります。

「微細なVFであるのか心静止であるのか判然としない場合は、最初の処置として除細動は妥当である。」
「現時点では、除細動を遅らせて除細動の前にCPRを実施することの利点は不明確である。」

 「妥当である」とか「考慮しても良い」とかの表現が多いのですが、つまりはデータがないと言うことでしょう。

JRCやERCの意見は?


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心肺蘇生中のリズムチェックは何故二分ごとなのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生のアルゴリズムでは、2分ごとにリズムチェック(日本蘇生だと脈を触知することも含んでいます)をする事になっています。なんで2分なんだろう?と思ったことはありませんか?

 私が医者になった1992年に出たガイドライン(と言う名前だったか記憶がないですが)では、電気ショックをしたら直ぐにリズムチェック、1分後に再びリズムチェック、薬をやったら1分後にまたリズムチェック、、、、、、等とやっていた記憶があります。頻繁に胸骨圧迫を中断することは良くないということになり、とりあえず2分連続して行ったら良いんじゃないの?ぐらいの感覚で2分になったのだと思います、、、、、、、、、たぶん。

 しかし、心室細動が続いていれば、早く電気ショックを行った方がいいでしょうし、あまり頻繁にチェックしても胸骨圧迫の中断が増えてCPP(冠還流圧:これが低下すると蘇生率が低下するとされています)が低下するでしょうし。どないしたらええねん!という感じですよね。

 日本のガイドラインにはなんと、この事についての検討が載っています。こちらのP.62にあります。書籍ですとP.82です。

 が、やはり、曖昧な書き方です。

 「ECG を評価するために、2分毎に胸骨圧迫を一時中断することを提案する。(弱い推奨、低 いエビデンス)」と言う事で、その理由が「この推奨を行うにあたっては、従来の推奨との整合性、および、推奨を変えるべきことを示す根拠がないことに重点をおいた。また、胸骨圧迫の施行者を2分毎に交替させるという標準的な推奨に合わせたタイミングでECGと脈拍をチェックすることによって、蘇生の手順を単純化することの価値を尊重した。」

 って一体どう言う意味???という感じがします。私の日本語の読解力がないためでしょうが。

 胸骨圧迫の中断を出来るだけ避けることと、早くさらなる電気ショックを行うことと、どちらが大切なのか?検討が必要なのでしょうね。


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人工呼吸中の患者さんに電気ショックを行う時、回路は外すべきか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生の講習会では、電気ショックを行う時に、安全確認を十分するように指導されます。特に高濃度酸素が流れていたために引火したと言う報告があったようで、酸素が流れている物は遠ざけると言う事が指導されます。ガイドライン的には1m以上離せばいいようですが、バッグバルブマスクなどを「背中に回して3m以上下がってください!」と言わないと不合格になると言う講習会もあるとかないとか。

 気管挿管されていて、気管挿管チューブと人工呼吸器の回路がなかなか外れない時があります。そういう時にはどうしたらいいのでしょうか???

 ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015のP.114に書かれています。

「Safe use of oxygen during defibrillation」
 In an oxygen-enriched atmosphere, sparking from poorly applied defibrillator paddles can cause a fire and significant burns to a patient. The absence of case reports of fires caused by sparking where defibrillation was delivered using self-adhesive defibrillation pads suggests that the latter minimise the risk of electrical arcing and should always be used when possible.
 The risk of fire during attempted defibrillation can be minimised by taking the following precautions:
 Take off any oxygen mask or nasal cannulae and place them at least 1m away from the patient's chest.
 Leave the ventilation bag connected to the tracheal tube or supraglottic airway, ensuring that there is no residual PEEP remaining in the circuit.
 If the patient is connected to a ventilator, for example in the operating room or critical care unit, leave the ventilator tubing (breathing circuit) connected to the tracheal tube unless chest compressions prevent the ventilator from delivering adequate tidal volumes. In this case, the ventilator is usually substituted by a ventilation bag, which can itself be left connected. If not in use, switch off the ventilator to prevent venting large volumes of oxygen into the room or alternatively connect it to a test lung. During normal use, when connected to a tracheal tube, oxygen from a ventilator in the critical care unit will be vented from the main ventilator housing well away from the defibrillation zone. Patients in the critical care unit may be dependent on positive end expiratory pressure (PEEP) to maintain adequate oxygenation; during cardioversion, when the spontaneous circulation potentially enables blood to remain well oxygenated, it is particularly appropriate to leave the critically ill patient connected to the ventilator during shock delivery.

日本語がいい方はこちらを。


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電気ショックをする時に、パッドを貼るのか?パドルで行うのか? [CPRの基礎]

 電気ショック(同期電気ショックも含む)を行う場合、粘着パッドを貼って行うのか、パドルで行うべきなのか?と言う問題があります。私が関わっている講習会では、まだ日本ではパドルで行う施設が多いので、パドルで行う様に指導しています(パッドでの電気ショックも実習しますが)。
 ちなみに、2010年ガイドラインではどうなっていたか?については過去に書いたので、こちらをご覧ください。

 2015年ガイドラインにはどうあるのでしょうか?

 日本のガイドラインに基づいて作られている、救急蘇生法の指針2015医療従事者用には、どちらを推奨するという記載はありません。

 AHAはどうかというと、「粘着性のパッドのルーチン使用を推奨している。除細動の施行中に伝導素材(ジェルパッドまたは粘着性のパッド)を使用すると、経胸壁インピーダンス、または胸部構造の電流に対する抵抗が減少する。」とACLSのテキスト(2015年版)のP.99に記載があります。AHAは以前からパッドを推奨していました。


ACLSプロバイダーマニュアル  AHAガイドライン2015 準拠

ACLSプロバイダーマニュアル AHAガイドライン2015 準拠

  • 作者: American Heart Association(AHA:アメリカ心臓協会)
  • 出版社/メーカー: シナジー
  • 発売日: 2017/02/15
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



ヨーロッパやCoSTRはどうなのでしょうか?


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