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マスターヨーダが心停止になったら [CPRの基礎]

 今日は冗談です。

 以下の動画を是非ご覧ください。スター・ウォーズに出てくるキャラクターが心停止になったらAEDをどう使うかについて詳しく解説があります。



 マスターヨーダは小児として扱うのがよいようです。チューバッカは体毛がすごいので、剃ってからパッドを貼るべきでしょう。
 ストームトルーパーはあの鎧?を外さないと無理でしょうね。どうやって外すのか知っておく必要があるかも知れません。
 また、ダースベイダーはパッドを貼ってショックが可能なのか?調べてみると面白いかも知れませんね。

 きっとジェダイの訓練には、機械を使わずに電気ショックを与える方法が含まれているのでしょう。是非受けてみたいですね!



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電気ショック時に生理食塩水を浸したガーゼを使っても良いのか? [CPRの基礎]

 一昨日の記事の続きです。電気ショックを行う場合に、ジェルやジェルパッドがなかった場合、生理食塩水を浸したガーゼを使っても良いのか?と言う質問を受けました。

 私はダメだと思います。一番の理由は、それを用意する時間と手間です。あらかじめそのようなガーゼを生理食塩水に浸した物を用意するのであれば、ジェルやジェルパッドを用意すべきでしょう。もし、電気ショックを行う時にガーゼを出して生理食塩水を浸しているのであれば、電気ショックが直ちに行えません。やってはならないと思います。

 「生理食塩液に浸したガーゼはゲルパッドの代用となるが、生理食塩液が過量なために胸壁を伝わって流れてガーゼ間が生理食塩液でつながると、通電時に電気が体表の生理食塩液を伝わって流れ、電気ショックの効果が得られない可能性があるので注意する。」と救急診療指針改訂第4版P.148(へるす出版)にも書かれていますし。

 電気ショックは患者さんを救うエビデンスがある大切な手技です。ちゃんと行えるようやり方を勉強しておくべきですし、最高の電気ショックを行えるように道具もそろえておくべきでしょう。


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電気ショックを行う時には「ファイヤー!」と言いましょう、、、、、、、、、たぶん。 [CPRの基礎]

 意外と知られていませんが、パドルを使って電気ショックを行う時には、強い力をかけて行うべきです。本には11kgとか書かれています。どのぐらいの強さか分かりませんが、胸郭が変形するぐらいだとされています。昔はそのぐらいの力をかけないと電気が通らない機種もあったようです。

 ちなみに、電気ショックをかける時の200Jと言うエネルギーは2000ボルトぐらいの電圧がかかるそうです。すごいですね。患者さんの体に触れていたら、確実にその人にも電気ショックがかかります。危険ですから、安全確認はしっかりしましょう。

 よって、電気ショックをかける時には、何かかけ声をかけるのがいいでしょう。一例ですが、以下のような感じです。

 今から電気ショックを行います。
 1、自分よし(自分は患者さんやベッドに触れていない)
 2、換気者よし(換気をしている人が離れているし、酸素も離してある)
 3、周囲よし(他に誰も患者さんに触っていない)
 4、最終波形VF(これは議論があるところです。以前記事を書きました
 5、ショックをかけます!!ファイアー!!

 私が研修医の頃は、最後にファイアー!と言えと習いました。今でも講習会などで時々言っている方を見かけます。心の中でそうだそうだ!と思っていますが、講習会で教えるべき重要事項に含まれていませんから、黙っています(^^)。

 もちろんですが、この記事のエビデンスレベルはとても低いです。

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エコー用のジェルは電気ショックの時に使えません [CPRの基礎]

 病院というのは非常に儲かる仕事のようですが、意外に儲かりません。どんなことをすると収入が得られるかは勝手に決められませんので、どんなに丁寧にやっても収入が入らないと、節約できるところを節約するしかありません。

 例えば、手術の時にどんなに丁寧に縫合して糸をたくさん使ったとしても収入は変わりません。よって糸は出来るだけ安い物をと言う事になります。

 そこで、電気ショックの時に使うジェルを買わないで、超音波検査用のジェルで代用しようと考える人がいるのでしょう。救急科専門医の筆記試験に何度か出題されています。そんなやつおらんやろ〜と思いましたが(>_<)。

平成21年度問題4 マニュアル除細動器の使用について正しいのはどれか。2つ選べ。
(a)マニュアル除細動器を立ち上げると同期電気ショックモードの設定になっている。
(b)除細動時の電極パドル(Apex、Sternum)の位置は逆でもよい。
(c)電極パドルのジェルは超音波検査用のもので代用できる。
(d)同期電気ショックではR波に同期させて通電する。
(e)心室細動に対しては同期電気ショックモードで通電する。


答えを見たい方はこちらを。


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気管挿管の確認には波形表示呼気二酸化炭素モニターを使いましょう [CPRの基礎]

 気管挿管は研修医になって一番やりたい、やれるようになりたい手技の一つではないでしょうか。気管にチューブを入れるだけ、ただそれだけのことであり、それをしたからと言って患者さんが激しく助かるというエビデンスはないようです。が、やはり救急外来でも頻繁に行われる処置であり、医者になって26年目になろうとしている私でも、上手く入れば、やったぜ!と思います(^^)。

 気管挿管は、気管に管を入れるだけなのですが、なかなか難しく、気管ではなく食道に入ってしまうことも多いです。これは致死的になり得ますので、ちゃんと気管に入っていることを素早く確認する必要がありますが、なかなか良い方法がありません。レントゲンが一番確実ですが、レントゲンは意外に時間がかかります。放射線技師さんが挿管する場面に同席して、ポータブルの撮影の器械がそばにあればレントゲンを撮るのがいいかも知れませんが、そんな事はまずありません。

 胸の挙がり、聴診等の身体的所見はもちろん行うのですが、これだけでは2割ぐらいは間違えるそうです。食道挿管でも音は聞こえますし、胸が挙がっていなくても、ちゃんと挿管されている場合もあるでしょう。

 その為に、以前は二次確認と言って、器具を使っていました。現在は二次確認という言い方はなくなって、必ず器具も使うべきだという事になっています。

 器具としては、食道挿管検知器、CO2モニター、超音波検査などがあります。どれが良いか分からないので、色々な器具がある訳ですが、今のガイドラインでは、波形表示式の二酸化炭素のモニターが推奨されています。

 日本版の蘇生ガイドライン2015のP.24には、「CPR中の気管チューブの位置確認や連続モニターには、身体所見に加えて、波形表示のある呼気CO2モニターを用いることを推奨する(強い推奨、低いエビデンス)」とあります。

 コーラやビールを飲んでから心肺停止になったら、食道挿管しても二酸化炭素が出てくるので、偽陽性となるのではないかと思いますが、そんなやつおらんやろ〜と言う感じなのでしょうか。

 当院の救急外来でも波形表示呼気二酸化炭素モニターはもちろん使っています。患者さんの安全のために日々努力しています。

ERCのガイドラインを見てみましょう。


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心室細動に対して、アドレナリンをすぐに投与して良いのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生の講習会でよくあるシナリオです。

 心停止になったことを認識し、直ちに胸骨圧迫を開始。
 心電図モニターがついたので波形をチェックしたところ、心室細動。
 直ちに電気ショックを行い、胸骨圧迫再開。
 二分間の間に点滴ルートを確保し、アドレナリンの準備を、、、、、、、
 二分たったので、心電図モニターをチェック。心室細動が続いています!
 直ちに電気ショック。さっきよりエネルギーを上げて!!すぐ胸骨圧迫再開!!
 さっき準備したアドレナリンを投与して、20mlの生食で後押しし、点滴が入っている上肢を10ー20秒挙げてください。

 と言うのがアルゴリズム上では(ERC以外、これについては後述)正しいのですが、4行目のアドレナリンの準備を、、、、、、と言うところで、「アドレナリンを投与してください!」という人がいます。まあ、間違ってないでしょう、、、、、、と言う事で許容していました。一回ショックしただけでアドレナリンを打てというガイドラインにしてしまうと点滴がとれなかったりした場合に困るからという理由もあると考えていました。

 しかし、1回目のショックをしてすぐアドレナリンを投与してはいけないようです。

 UpToDate "Supportive data for advanced cardiac life support in adults with sudden cardiac arrest"より。

 The early administration of epinephrine within two minutes following the initial defibrillation for VF/VT may be detrimental. In a prospective cohort study of 2978 patients with in-hospital cardiac arrest and a shockable rhythm (1510 patients with epinephrine administered within two minutes of defibrillation and 1468 propensity score matched patients without early epinephrine administration), patients who received early epinephrine had a significantly decreased likelihood of survival (odds ratio 0.70; 95% CI 0.59-0.82)

日本語好きな方はこちらをご覧ください。


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気管挿管チューブは首の動きによってどのぐらい動くのか? [CPRの基礎]

 先日救急救命士さんから質問されました。現場で気管挿管をして、例えば3階ぐらいの建物から搬出する場合、バックボードやスクープストレッチャーではなく、毛布で搬出する場合がある(確かそう言ってました。違ってたら済みません)ので、首が動いてしまい、気管挿管チューブが抜けてしまった事例があったようです。

 それに対してネックカラーを装着して首の動きを制限したら、気管チューブが抜ける(この場合、気管から外れて食道挿管になってしまうと言う意味です。口の所の固定は動いていません)のを予防できるのではないか?研究したいというのです。

 で、首の伸展、屈曲でどのぐらいチューブ先端が動くのだろう?と言う事を聞かれました。私は以前、それによって5cmぐらいはチューブの先端が動くので、気管分岐部から5cmぐらい口側の所に先端があるのが良いと本で読んだ記憶があります(大人の場合)。

 調べてみたところ、ぴったりなのがひっとしました。一つの論文を紹介しているだけではありますが。こちらのPDFをご覧ください。

 こちらによれば、屈曲すると2cm弱抜けるようです。伸展すると2cm程度深くなるようですね。よって合計すれば4cm程度動きうると言う事ですね。

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心肺蘇生中に人工呼吸器は有用か? [CPRの基礎]

 以前書いた記事の更新です。ALS Otaku Providersコースの一講義はこちらです。

 心肺蘇生中に人工呼吸器をつけた方が良いのか?と言う事は、色々な問題があると思います。
・まず挿管しなければならない。
・人工呼吸器でちゃんと換気が行えるのか?

 と言った点です。挿管に関してはガイドラインでは有用だというエビデンスがないと繰り返されています。が、病院では挿管しない方が少ないですよね。やはり色々な点で有用だと感じているからでしょう。エビデンスを出すには、胸骨圧迫を出来るだけ中断しないようにしなければならないでしょうが。

 人工呼吸器はちゃんと換気が出来れば有用なはずです。機械を使わなければ、換気をする人が一人必要ですから、人手不足な時は、とても有用です。ただ、人より器械の方がきちんと換気をしてくれる(回数を多くしたり減らしたりしないし、過剰な、あるいは少ない換気にならない)保障があるのでしょうか?

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フラットラインプロトコールは必要か? [CPRの基礎]

 心停止の患者さんを診た場合、次の4つのどれかの波形、あるいは状態に当てはまるはずです。
・心室細動 Ventricular Fibrillation VfあるいはVF
・無脈性心室頻拍 pulseless Ventricular Tachycardia VT
・心静止 Asystole
・無脈性電気活動 Pulseless Electrical Activity PEA

 心静止以外はモニターを見て直ぐに判断されますが、心静止は「心静止のようだ」と言うような言葉になり、心静止と決めるのには、あることをしなければなりません。それを以前はフラットラインプロトコールと言っていました。これについては、かなり前に理屈を記事にしていますのでご覧ください。

 新しいガイドラインでも、これは行うべきなのでしょうか?今日はこれについて考えてみたいと思います。

 まず救急蘇生法の指針2015医療従事者用P.49には以下のようにあります。

「VF/無脈性VTを見逃していないかを確認するために、次のリズムチェックまでの間に以下を行う。
・電極が正しく貼り付けられていることを確認する
・誘導のコードのハズレをチェックする
・誘導を変える
・感度を上げる(感度設定が低すぎないか?)」

 つまり、日本のガイドラインでは、心電図波形がほぼまっすぐな波形を見たら、直ぐ胸骨圧迫を再開し、ストップウォッチで2分測定を開始して、本当に心静止かどうかをチェックするのは二分後と言う事になります。





AHAやERCは何と言っているのでしょう?


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心静止にペーシングは有用か? [CPRの基礎]

 心静止にペーシングを行っていた時代がありました。私がモテモテのイケメン研修医だった(妄想です(^^))頃、25年以上前です。

 しかし、今はペーシングはむしろ禁忌とされています。

 例えば、日本蘇生協議会のガイドライン2015(こちらのP.76、書籍だとP.89)には以下のようにあります。

 「院外や院内の心停止に対して経皮あるいは経静脈ペーシングを行ってもROSC率あるいは生存率は改善されなかった。ペーシングを開始した時期(心静止して間もないのか、心静止して時間が経っているのか)、心停止の場所(院内か、院外か)、あるいは初期調律(心静止か、PEAか)にかかわらず、明らかな利益は得られなかった。」

 AHAは「心静止を示す心停止の患者にTCPを使用することは推奨していない(ACLSプロバイダーマニュアル2015年度版、P.116)」と言っています。

 ところが、ERCはガイドライン2015の110ページで以下のように述べています。

 Whenever a diagnosis of asystole is made, check the ECG carefully for the presence of P waves, because this may respond to cardiac pacing. There is no benefit in attempting to pace true asystole.

日本語がいい方はこちらを。


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