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電気ショックのエネルギーは上げていくべきか? [CPRの基礎]

 心肺停止の患者さんの心電図波形が心室細動だったり心室頻拍だったりした場合、電気ショックが適応となります。胸骨圧迫の中断を出来るだけしないようにして、でも出来るだけ早く電気ショックを行います。心室細動や心室頻拍は、心筋がエネルギーを無駄に使っており、放置すると心静止になって心拍再開率が低下するからです。

 以前のガイドラインでは、電気ショックのエネルギーはだんだん上げていく事になっていました。2000年のガイドラインまでです。二相性の除細動器が出来たりして、色々で2005年のガイドラインからは、最初から最大のエネルギーでショックするように変更となりました。2010年ガイドラインでは、大きな変更はありませんでしたが、現在作られている二相性の除細動器は、もっと高エネルギーが与えられるようになってきたので、二回目以降のショックのエネルギーは増やしても良いという風に変わりました。

 では、最新のガイドラインである2015ではどうなったのでしょうか???

 まず、世界の蘇生のガイドラインの基本となる文書であるCoSTRから見てみましょう。CoSTR2015には以下のようにあります。

Fixed versus escalating defibrillation energy levels (ALS 470)
 Among adults who are in VF or pVT in any setting (P), does any specific defibrillation strategy, such as fixed shock energy level (I), compared with standard management (or other defibrillation strategy), such as escalating shock energy level (C), change survival with favorable neurologic/functional outcome at discharge, 30 days, 60 days, 180 days, and/or 1 year; survival only at discharge, 30 days, 60 days, 180 days, and/or 1 year; ROSC; termination of arrhythmia (O)?

除細動のエネルギー量は固定すべきか?増やすべきか?
 様々な状況で心室細動や無脈性心室頻拍になっている成人患者において、ショックエネルギーの量を固定して行うような特定の治療戦略が、他の戦略と比較して生存率やアウトカムを変えるだろうか?

Introduction
 In 2010, we recommended that for second and subsequent biphasic shocks, the same initial energy level was acceptable, but that it was reasonable to increase the energy level when possible (i.e., with manual defibrillators).

イントロダクション
 2010年ガイドラインでは、二回目以降の二相性電気ショックでは、エネルギー量を固定して行うことが容認されると推奨した。しかし、可能であればエネルギー量を増やすことは合理的である。

Consensus on science
 For the critical outcome of survival with favorable neurologic outcome at hospital discharge, we identified very-low-quality evidence (downgraded for serious risk of bias, serious imprecision, and serious indirectness) from 1 RCT enrolling 221 OHCA patients showing no benefit of one strategy over the other (OR, 0.78; 95% CI, 0.34–1.78).
 For the critical outcome of survival to hospital discharge, we have identified very-low-quality evidence (downgraded for serious risk of bias, serious imprecision, and serious indirectness) from 1 RCT enrolling 221 OHCA patients showing no benefit of one strategy over the other (OR, 1.06; 95% CI, 0.52–2.16).
 For the critical outcome of ROSC, we have identified very- low-quality evidence (downgraded for serious risk of bias, serious imprecision, and serious indirectness) from 1 RCT enrolling 221 OHCA patients showing no benefit of one strategy over the other (OR, 1.095; 95% CI, 0.65–1.86).

科学に基づくコンセンサス
 221人の院外心肺停止患者を対象とした1つの無作為化試験によれば、非常に質の低いエビデンスではあるが、退院時の良好な神経学的アウトカムを伴う生存率、単なる生存率(寝たきりでもいいという事でしょう)、心拍再開率のに関して、どちらが優れているということは示されなかった。

Treatment recommendation
 We suggest if the first shock is not successful and the defibrillator is capable of delivering shocks of higher energy, it is reasonable to increase the energy for subsequent shocks (weak recommenda- tion, very-low-quality evidence).

推奨される治療
 初回ショックが成功しなかった場合、除細動器がより高いエネルギーを与える事が可能なのであれば、エネルギー量を増やすことは合理的である(弱い推奨、非常に質の低いエビデンス)。

各国のガイドラインはどうなっているのでしょうか?


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心肺停止時に薬剤投与をしたら上肢を挙上すべきか? [CPRの基礎]

 2009年2月15日、ちょうど8年前に書いた記事の更新です。が、内容は変わっていません(^^)。

 心肺停止の患者さんの蘇生中に、手や足に確保した点滴から薬剤を入れた場合、その手や足を10〜20秒間挙げるべきとされています。多くの講習会でも、そうするように教えられるはずです。

 しかし、本当にこれは有用なのでしょうか???例えば、長いホースに水を満たし、両端を繋げて輪っかにし、どこかから薬を入れて、入れた部位を上に挙げたら薬は早く下に移動するのでしょうか?もちろん、心肺蘇生中の人の血管の中はどうなっているのかは分かりませんが、、、、、、、

 しかし、救急蘇生法の指針2015(第5版)P.62には「到達を助ける目的で投与側の肢を10〜20秒間持ち上げる」と書かれていますし、ACLSのテキスト(英語版しか持っていなくてすみません)P.105にも末梢から薬剤を投与した場合、上肢を10〜20秒挙上しなさいと書かれています。

やっぱりやるべき?


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心肺停止時の薬剤投与後のボーラスは何故10〜20mlなのか? [CPRの基礎]

 明日も関連記事を書きますが、今日は「心肺停止時の薬剤投与後に、10〜20mlの輸液でフラッシュすべきか?」について書きます。

 心肺停止時には血流が低下しているため、普通に薬を投与しただけでは、心臓まで薬が到達しないため、輸液をフラッシュします。いわゆる「後押し」です。

 これは感覚的に有効な気がしますが、何故10〜20mlなのでしょうか?私が初めてACLS(正式なものではないですが)を受けたのは、1992年でしたが、その時には、50mlのブドウ糖でと習った記憶があります。いつの間に生理食塩水で10〜20mlになったのでしょうか?どなたかご存じでしたら教えてください。
 個人的には、50mlをフラッシュするのは結構大変(実際に50mlの注射器でぴゅーっと注射してみてください)なので、結局早く注射できないから小さいのでやろう!と言う事になったのかなあと思っています。

 最新のガイドラインでは輸液の種類が書いてない場合があります。何でも良いって事になったんでしょう。例えば、1992年当時であれば、50mlの生理食塩水には7.7mEqのナトリウムが含まれていますが、それすら入れたらいけない!と言う感じだったのかも知れません。今は約8ぐらい大したことないぜ!と言う風に考えることにしたのでしょう。

 色々調べたところ、こちらの文献によれば、0.5ml/kgとあります。体重50kgであれば25mlで、そのぐらいでいいですね。

ヨーロッパのガイドラインを紹介します。


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心肺停止時にSpO2を測定するのは意味がないのか? [CPRの基礎]

 以前書いた記事の更新です。結論から書きます。

 心肺停止の患者さんにパルスオキシメーターを装着しても良いですが、結果の解釈は難しいです。

 リンク先にも書きましたが、AHAのガイドラインを引用します。これは前回の記事では2010年度版のガイドラインに基づいていました。2015年のガイドラインではこの事について触れられていません。2015年のガイドラインは更新の物だけ記載されたらしく、コメントがないと言うことは5年たっても新しい知見は出ておらず、2010年度版のガイドラインが最新であると言うことです。

ガイドラインを読みたい方はこちらを。


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胸骨圧迫の深さは何故6cmを越えてはならないのか? [CPRの基礎]

 昨日は胸骨圧迫の早さについて紹介しました。今回は深さです。昨日はアメリカ心臓協会のガイドラインでしたが、今日はヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015からです。P.88-89をご覧ください。

Compression depth
 Fear of doing harm, fatigue and limited muscle strength fre- quently result in CPR providers compressing the chest less deeply than recommended. Four observational studies, published after the 2010 Guidelines, suggest that a compression depth range of 4.5–5.5 cm in adults leads to better outcomes than all other compression depths during manual CPR. Based on an analysis of 9136 patients, compression depths between 40 and 55 mm with a peak at 46mm, were associated with highest survival rates. There is also evidence from one observational study suggesting that a compression depth of more than 6 cm is associated with an increased rate of injury in adults when compared with compression depths of 5–6 cm during manual CPR. The ERC endorses the ILCOR recommendation that it is reasonable to aim for a chest compres- sion of approximately 5 cm but not more than 6 cm in the average sized adult. In making this recommendation the ERC recognises that it can be difficult to estimate chest compression depth and that compressions that are too shallow are more harmful than compressions that are too deep. The ERC therefore decided to retain the 2010 guidance that chest compressions should be at least 5 cm but not more than 6 cm. Training should continue to prioritise achieving adequate compression depth.

日本語がいい方はこちら。


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胸骨圧迫の上限は何故120回/分なのか? [CPRの基礎]

 2010年の心肺蘇生のガイドラインでは、胸骨圧迫の早さは100/分であり、上限はありませんでした(ヨーロッパのガイドラインにはコメントがありましたが)。2015年度版のアメリカ心臓協会のガイドラインでは、上限が120/分と決められています。それは何故なのでしょうか?早く圧迫しすぎると、chest recoil(圧迫の解除)が不十分になるからではないかと聞いたことがありましたが、AHAのガイドラインを読んでみました。

Chest Compression Rate—Updated
 In the 2010 Guidelines, the recommended compression rate was at least 100 compressions per minute. The 2015 Guidelines Update incorporates new evidence about the potential for an upper threshold of rate beyond which outcome may be adversely affected.
 The 2015 ILCOR systematic review addressed whether compression rates different from 100/min influence physiologic or clinical outcomes. Chest compression rate is defined as the actual rate used during each continuous period of chest compressions. This rate differs from the number of chest compressions delivered per unit of time, which takes into account any interruptions in chest compressions.

2015 Summary of Evidence
 Evidence involving compression rate is derived from observational human studies that evaluate the relationship between compression rate and outcomes including survival to hospital discharge, return of spontaneous circulation (ROSC), and various physiologic measures, such as blood pressure and end-tidal CO2. These investigations suggest that there may be an optimal zone for the rate of manual chest compressions—between 100/min and 120/min—that on average is associated with improved survival. Importantly, there is an interdependent relationship between compression rate and compression depth during manual chest compressions: as rate increases to greater than 120/min, depth decreases in a dose-dependent manner. For example, the proportion of compressions less than 38 mm (less than 3.8 cm or 1.5 inches) was about 35% for a compression rate of 100 to 119/min but increased to 50% for a compression rate of 120 to 139/min and 70% for a compression rate of greater than 140/min.

2015 Recommendation—Updated
 In adult victims of cardiac arrest, it is reasonable for rescuers to perform chest compressions at a rate of 100/min to 120/min (Class IIa, LOE C-LD).

日本語がいい方はこちらです。


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アミオダロンの二回目は何分後か? [CPRの基礎]

 超久しぶりの更新です。FBをしているためか、こちらにはあまりアップしませんです。すみません。

 心肺蘇生の講習会などで、ショック可能な心肺停止の場合に、アミオダロンは1回目300mgを投与で、追加が必要であれば150mgを投与するとお伝えしています。

 その時に、この追加投与は何分後ですか?と聞かれるのです。一体何分後かは、日本蘇生協議会のガイドラインを探しても書いてありません。救急蘇生法の指針2010にも書かれていません。困った、困ったと思っていたら、2015年度版のACLSのマニュアルに3から5分後と書いてありました。オー!と感動したのですが、2010年度版を見たら、同じようにちゃんと書かれていました。あれ?何度も見たはずなのに。

 しかし、二回目のアミオダロンを注射する機会はそれほどないのではないでしょうか?

 厳密に蘇生をやってみると、心肺停止を認識して、心電図波形を見てVFだ!ショックだ!と言うまで何分かかるか分かりませんが、目標は院内では3分と言われていますので、3分としましょう。その後2分間(心停止から5分)は薬剤投与はしません(アルゴリズムに忠実に従えば)。心停止から5分後に(これも色々で少し先になるでしょう)二回目のショック。そしてやっとアドレナリンの投与です。7分後にアミオダロンの投与です。
 よって、二回目のアミオダロンの投与は、その3から5分後と言うことで、10から12分後で、一般的にはもっと先でしょう。その頃には専門の先生が到着しているでしょうし、それまでに3から5回ぐらいは電気ショックを行っています。今の除細動器だと、一回で90%近く除細動されるそうですから、3回もやったら心室細動じゃなくなっている可能性が高いです。心停止の時間が長くなるだけでも心室細動は維持されにくいです。心室細動は心臓がエネルギーを無駄に使っている状態ですから。

 よって、二回目のアミオダロンの投与を記憶する意義はそんなにないのかも知れません。昔読んだ論文には、パラメディックがアミオダロンを使えた(1回目の投与です)のは平均14分だったと書かれていました。

 と言う事で、こうやって記事にすると簡単にグーグル先生が見つけてくれますので、書いてみました。

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気道管理をするときには頭の下に枕を入れましょう [CPRの基礎]

 以前から疑問なのですが、バッグマスク換気をする時に、頭の下(ベッドに横になっていることが多いから、頭の後ろですが)の枕を外すべきだという人がいます。救急隊の人もそうやる人がいます。何でそんなことをするのだろうか?といつも疑問に思っていて、でも反論する根拠がありませんでした。挿管することになったら、枕入れておいた方がすぐそのまま挿管出来るじゃん、、、、、、、ぐらいでした。

 しかし、日本蘇生協議会(JRCと略します)の新しいガイドライン2015をみていたら、16ページに良いことが書いてありました。

「BVM換気時に頭の下に厚さ7cmの枕をおいた場合、枕をおかなかった場合と比べて、換気1回換気量、動的肺コンプライアンス、気道抵抗が頭位によらずに良好であった。」

 これで、根拠を持って偉そうに、枕は入れておいた方が良いよ!って言えます。良かった、良かった。


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電気ショックは安全確認が非常に大切です。 [CPRの基礎]

 まず以下の動画をご覧ください。

Ambulansa Hasta Yakını Neden Alınmaz? İzliyoruz

Posted by haberinbizden.com on 2015年3月1日


 これが本物かどうか?今のガイドラインにあってないじゃないかとか色々な突っ込みどころはありますが、実際に有り得る状況です。

 電気ショックではかなりの電気が流れます。救助されている患者さんも、そばにいる方も水着を着ていますから、身体が濡れている可能性が高いです。濡れていると電気が流れやすいです。

 だから、電気ショックをするときには本当にきちんと安全を確認しましょう。この動画のような状況では、たぶん救急車の中ですから、狭くてさらに安全確認が必要なのでしょうね。

もう少し詳しく知りたい方へ。


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電気ショックを連続してしてはいけないのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生の講習会では、電気ショックを行った後は、心電図波形を診ることなく直ちに胸骨圧迫を再開しなさいと言われます。身体で覚えさせられて、忘れないと思います。
 しかし、連続してショックをする人もいます。理由を聞くと、え?だって昔そう習ったよって。確かにガイドライン2000までは3連続ショックが推奨されていました。つまりは2005年頃までですね。歌謡曲で言えば、まだまだ新しい、、、、、、、、、たぶん。

 後で述べますが、色々な理由により、ガイドライン2005からは電気ショックは1回になりました。その後はすぐ胸骨圧迫再開して波形も見るな!と。

 では、連続ショックはそれほど悪いものなのでしょうか?今回はそれについて勉強してみましょう。

 まず「ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2010」からです。以下は私の下手な日本語訳です。
 もし、心室細動や無脈性心室頻拍が心臓カテーテル検査中や心臓手術後早期(胸骨圧迫により吻合部が損傷される可能性がある場合)に発生した場合には、胸骨圧迫を開始する前に3回までの連続電気ショックを考慮する。この三連続ショック法は、患者がすでに手動式除細動器に接続されているならば、初回の目撃された心室細動や無脈性心室頻拍の場合にも考慮してよい。この三連続ショック法を支持するデータはないが、心室細動発生直後の電気活動相の早期であれば、胸骨圧迫により心拍再開の可能性をより高める可能性は低い。

3連続でやってもええで〜って書いてあるやん!


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