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心静止にペーシングは有用か? [CPRの基礎]

 心静止にペーシングを行っていた時代がありました。私がモテモテのイケメン研修医だった(妄想です(^^))頃、25年以上前です。

 しかし、今はペーシングはむしろ禁忌とされています。

 例えば、日本蘇生協議会のガイドライン2015(こちらのP.76、書籍だとP.89)には以下のようにあります。

 「院外や院内の心停止に対して経皮あるいは経静脈ペーシングを行ってもROSC率あるいは生存率は改善されなかった。ペーシングを開始した時期(心静止して間もないのか、心静止して時間が経っているのか)、心停止の場所(院内か、院外か)、あるいは初期調律(心静止か、PEAか)にかかわらず、明らかな利益は得られなかった。」

 AHAは「心静止を示す心停止の患者にTCPを使用することは推奨していない(ACLSプロバイダーマニュアル2015年度版、P.116)」と言っています。

 ところが、ERCはガイドライン2015の110ページで以下のように述べています。

 Whenever a diagnosis of asystole is made, check the ECG carefully for the presence of P waves, because this may respond to cardiac pacing. There is no benefit in attempting to pace true asystole.

日本語がいい方はこちらを。


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心静止か心室細動か迷ったら [CPRの基礎]

 心停止の患者さんの心電図を見た時に、心静止に見えるけど、心室細動かも、、、、、、、と思うことがあると思います。そう言う場合どうしたらいいのでしょうか?

 もし心静止だった場合、電気ショックを行えば、心拍再開率が低下しますから、電気ショックしてしまえば良いよ!と言うのも同意しにくいです。
 もし心室細動だった場合、すぐ電気ショックをしなければ、心筋のエネルギーが減ってしまい、2分後には本当に心静止になってしまうかも知れません。
 いや、心室細動に対して電気ショックをする前に、2分間の心肺蘇生を行った方がいいというデータもあるから、しっかり2分間蘇生してから考えるべきでしょう!

 などと色々意見が出てくると思います。

 一体どうしたらいいのでしょうか?

 ACLSの2015年度版のテキスト117ページには以下のようにあります。

「微細なVFであるのか心静止であるのか判然としない場合は、最初の処置として除細動は妥当である。」
「現時点では、除細動を遅らせて除細動の前にCPRを実施することの利点は不明確である。」

 「妥当である」とか「考慮しても良い」とかの表現が多いのですが、つまりはデータがないと言うことでしょう。

JRCやERCの意見は?


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心肺蘇生中のリズムチェックは何故二分ごとなのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生のアルゴリズムでは、2分ごとにリズムチェック(日本蘇生だと脈を触知することも含んでいます)をする事になっています。なんで2分なんだろう?と思ったことはありませんか?

 私が医者になった1992年に出たガイドライン(と言う名前だったか記憶がないですが)では、電気ショックをしたら直ぐにリズムチェック、1分後に再びリズムチェック、薬をやったら1分後にまたリズムチェック、、、、、、等とやっていた記憶があります。頻繁に胸骨圧迫を中断することは良くないということになり、とりあえず2分連続して行ったら良いんじゃないの?ぐらいの感覚で2分になったのだと思います、、、、、、、、、たぶん。

 しかし、心室細動が続いていれば、早く電気ショックを行った方がいいでしょうし、あまり頻繁にチェックしても胸骨圧迫の中断が増えてCPP(冠還流圧:これが低下すると蘇生率が低下するとされています)が低下するでしょうし。どないしたらええねん!という感じですよね。

 日本のガイドラインにはなんと、この事についての検討が載っています。こちらのP.62にあります。書籍ですとP.82です。

 が、やはり、曖昧な書き方です。

 「ECG を評価するために、2分毎に胸骨圧迫を一時中断することを提案する。(弱い推奨、低 いエビデンス)」と言う事で、その理由が「この推奨を行うにあたっては、従来の推奨との整合性、および、推奨を変えるべきことを示す根拠がないことに重点をおいた。また、胸骨圧迫の施行者を2分毎に交替させるという標準的な推奨に合わせたタイミングでECGと脈拍をチェックすることによって、蘇生の手順を単純化することの価値を尊重した。」

 って一体どう言う意味???という感じがします。私の日本語の読解力がないためでしょうが。

 胸骨圧迫の中断を出来るだけ避けることと、早くさらなる電気ショックを行うことと、どちらが大切なのか?検討が必要なのでしょうね。


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人工呼吸中の患者さんに電気ショックを行う時、回路は外すべきか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生の講習会では、電気ショックを行う時に、安全確認を十分するように指導されます。特に高濃度酸素が流れていたために引火したと言う報告があったようで、酸素が流れている物は遠ざけると言う事が指導されます。ガイドライン的には1m以上離せばいいようですが、バッグバルブマスクなどを「背中に回して3m以上下がってください!」と言わないと不合格になると言う講習会もあるとかないとか。

 気管挿管されていて、気管挿管チューブと人工呼吸器の回路がなかなか外れない時があります。そういう時にはどうしたらいいのでしょうか???

 ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015のP.114に書かれています。

「Safe use of oxygen during defibrillation」
 In an oxygen-enriched atmosphere, sparking from poorly applied defibrillator paddles can cause a fire and significant burns to a patient. The absence of case reports of fires caused by sparking where defibrillation was delivered using self-adhesive defibrillation pads suggests that the latter minimise the risk of electrical arcing and should always be used when possible.
 The risk of fire during attempted defibrillation can be minimised by taking the following precautions:
 Take off any oxygen mask or nasal cannulae and place them at least 1m away from the patient's chest.
 Leave the ventilation bag connected to the tracheal tube or supraglottic airway, ensuring that there is no residual PEEP remaining in the circuit.
 If the patient is connected to a ventilator, for example in the operating room or critical care unit, leave the ventilator tubing (breathing circuit) connected to the tracheal tube unless chest compressions prevent the ventilator from delivering adequate tidal volumes. In this case, the ventilator is usually substituted by a ventilation bag, which can itself be left connected. If not in use, switch off the ventilator to prevent venting large volumes of oxygen into the room or alternatively connect it to a test lung. During normal use, when connected to a tracheal tube, oxygen from a ventilator in the critical care unit will be vented from the main ventilator housing well away from the defibrillation zone. Patients in the critical care unit may be dependent on positive end expiratory pressure (PEEP) to maintain adequate oxygenation; during cardioversion, when the spontaneous circulation potentially enables blood to remain well oxygenated, it is particularly appropriate to leave the critically ill patient connected to the ventilator during shock delivery.

日本語がいい方はこちらを。


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電気ショックをする時に、パッドを貼るのか?パドルで行うのか? [CPRの基礎]

 電気ショック(同期電気ショックも含む)を行う場合、粘着パッドを貼って行うのか、パドルで行うべきなのか?と言う問題があります。私が関わっている講習会では、まだ日本ではパドルで行う施設が多いので、パドルで行う様に指導しています(パッドでの電気ショックも実習しますが)。
 ちなみに、2010年ガイドラインではどうなっていたか?については過去に書いたので、こちらをご覧ください。

 2015年ガイドラインにはどうあるのでしょうか?

 日本のガイドラインに基づいて作られている、救急蘇生法の指針2015医療従事者用には、どちらを推奨するという記載はありません。

 AHAはどうかというと、「粘着性のパッドのルーチン使用を推奨している。除細動の施行中に伝導素材(ジェルパッドまたは粘着性のパッド)を使用すると、経胸壁インピーダンス、または胸部構造の電流に対する抵抗が減少する。」とACLSのテキスト(2015年版)のP.99に記載があります。AHAは以前からパッドを推奨していました。


ACLSプロバイダーマニュアル  AHAガイドライン2015 準拠

ACLSプロバイダーマニュアル AHAガイドライン2015 準拠

  • 作者: American Heart Association(AHA:アメリカ心臓協会)
  • 出版社/メーカー: シナジー
  • 発売日: 2017/02/15
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



ヨーロッパやCoSTRはどうなのでしょうか?


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電気ショックのエネルギーは上げていくべきか? [CPRの基礎]

 心肺停止の患者さんの心電図波形が心室細動だったり心室頻拍だったりした場合、電気ショックが適応となります。胸骨圧迫の中断を出来るだけしないようにして、でも出来るだけ早く電気ショックを行います。心室細動や心室頻拍は、心筋がエネルギーを無駄に使っており、放置すると心静止になって心拍再開率が低下するからです。

 以前のガイドラインでは、電気ショックのエネルギーはだんだん上げていく事になっていました。2000年のガイドラインまでです。二相性の除細動器が出来たりして、色々で2005年のガイドラインからは、最初から最大のエネルギーでショックするように変更となりました。2010年ガイドラインでは、大きな変更はありませんでしたが、現在作られている二相性の除細動器は、もっと高エネルギーが与えられるようになってきたので、二回目以降のショックのエネルギーは増やしても良いという風に変わりました。

 では、最新のガイドラインである2015ではどうなったのでしょうか???

 まず、世界の蘇生のガイドラインの基本となる文書であるCoSTRから見てみましょう。CoSTR2015には以下のようにあります。

Fixed versus escalating defibrillation energy levels (ALS 470)
 Among adults who are in VF or pVT in any setting (P), does any specific defibrillation strategy, such as fixed shock energy level (I), compared with standard management (or other defibrillation strategy), such as escalating shock energy level (C), change survival with favorable neurologic/functional outcome at discharge, 30 days, 60 days, 180 days, and/or 1 year; survival only at discharge, 30 days, 60 days, 180 days, and/or 1 year; ROSC; termination of arrhythmia (O)?

除細動のエネルギー量は固定すべきか?増やすべきか?
 様々な状況で心室細動や無脈性心室頻拍になっている成人患者において、ショックエネルギーの量を固定して行うような特定の治療戦略が、他の戦略と比較して生存率やアウトカムを変えるだろうか?

Introduction
 In 2010, we recommended that for second and subsequent biphasic shocks, the same initial energy level was acceptable, but that it was reasonable to increase the energy level when possible (i.e., with manual defibrillators).

イントロダクション
 2010年ガイドラインでは、二回目以降の二相性電気ショックでは、エネルギー量を固定して行うことが容認されると推奨した。しかし、可能であればエネルギー量を増やすことは合理的である。

Consensus on science
 For the critical outcome of survival with favorable neurologic outcome at hospital discharge, we identified very-low-quality evidence (downgraded for serious risk of bias, serious imprecision, and serious indirectness) from 1 RCT enrolling 221 OHCA patients showing no benefit of one strategy over the other (OR, 0.78; 95% CI, 0.34–1.78).
 For the critical outcome of survival to hospital discharge, we have identified very-low-quality evidence (downgraded for serious risk of bias, serious imprecision, and serious indirectness) from 1 RCT enrolling 221 OHCA patients showing no benefit of one strategy over the other (OR, 1.06; 95% CI, 0.52–2.16).
 For the critical outcome of ROSC, we have identified very- low-quality evidence (downgraded for serious risk of bias, serious imprecision, and serious indirectness) from 1 RCT enrolling 221 OHCA patients showing no benefit of one strategy over the other (OR, 1.095; 95% CI, 0.65–1.86).

科学に基づくコンセンサス
 221人の院外心肺停止患者を対象とした1つの無作為化試験によれば、非常に質の低いエビデンスではあるが、退院時の良好な神経学的アウトカムを伴う生存率、単なる生存率(寝たきりでもいいという事でしょう)、心拍再開率のに関して、どちらが優れているということは示されなかった。

Treatment recommendation
 We suggest if the first shock is not successful and the defibrillator is capable of delivering shocks of higher energy, it is reasonable to increase the energy for subsequent shocks (weak recommenda- tion, very-low-quality evidence).

推奨される治療
 初回ショックが成功しなかった場合、除細動器がより高いエネルギーを与える事が可能なのであれば、エネルギー量を増やすことは合理的である(弱い推奨、非常に質の低いエビデンス)。

各国のガイドラインはどうなっているのでしょうか?


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心肺停止時に薬剤投与をしたら上肢を挙上すべきか? [CPRの基礎]

 2009年2月15日、ちょうど8年前に書いた記事の更新です。が、内容は変わっていません(^^)。

 心肺停止の患者さんの蘇生中に、手や足に確保した点滴から薬剤を入れた場合、その手や足を10〜20秒間挙げるべきとされています。多くの講習会でも、そうするように教えられるはずです。

 しかし、本当にこれは有用なのでしょうか???例えば、長いホースに水を満たし、両端を繋げて輪っかにし、どこかから薬を入れて、入れた部位を上に挙げたら薬は早く下に移動するのでしょうか?もちろん、心肺蘇生中の人の血管の中はどうなっているのかは分かりませんが、、、、、、、

 しかし、救急蘇生法の指針2015(第5版)P.62には「到達を助ける目的で投与側の肢を10〜20秒間持ち上げる」と書かれていますし、ACLSのテキスト(英語版しか持っていなくてすみません)P.105にも末梢から薬剤を投与した場合、上肢を10〜20秒挙上しなさいと書かれています。

やっぱりやるべき?


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心肺停止時の薬剤投与後のボーラスは何故10〜20mlなのか? [CPRの基礎]

 明日も関連記事を書きますが、今日は「心肺停止時の薬剤投与後に、10〜20mlの輸液でフラッシュすべきか?」について書きます。

 心肺停止時には血流が低下しているため、普通に薬を投与しただけでは、心臓まで薬が到達しないため、輸液をフラッシュします。いわゆる「後押し」です。

 これは感覚的に有効な気がしますが、何故10〜20mlなのでしょうか?私が初めてACLS(正式なものではないですが)を受けたのは、1992年でしたが、その時には、50mlのブドウ糖でと習った記憶があります。いつの間に生理食塩水で10〜20mlになったのでしょうか?どなたかご存じでしたら教えてください。
 個人的には、50mlをフラッシュするのは結構大変(実際に50mlの注射器でぴゅーっと注射してみてください)なので、結局早く注射できないから小さいのでやろう!と言う事になったのかなあと思っています。

 最新のガイドラインでは輸液の種類が書いてない場合があります。何でも良いって事になったんでしょう。例えば、1992年当時であれば、50mlの生理食塩水には7.7mEqのナトリウムが含まれていますが、それすら入れたらいけない!と言う感じだったのかも知れません。今は約8ぐらい大したことないぜ!と言う風に考えることにしたのでしょう。

 色々調べたところ、こちらの文献によれば、0.5ml/kgとあります。体重50kgであれば25mlで、そのぐらいでいいですね。

ヨーロッパのガイドラインを紹介します。


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心肺停止時にSpO2を測定するのは意味がないのか? [CPRの基礎]

 以前書いた記事の更新です。結論から書きます。

 心肺停止の患者さんにパルスオキシメーターを装着しても良いですが、結果の解釈は難しいです。

 リンク先にも書きましたが、AHAのガイドラインを引用します。これは前回の記事では2010年度版のガイドラインに基づいていました。2015年のガイドラインではこの事について触れられていません。2015年のガイドラインは更新の物だけ記載されたらしく、コメントがないと言うことは5年たっても新しい知見は出ておらず、2010年度版のガイドラインが最新であると言うことです。

ガイドラインを読みたい方はこちらを。


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胸骨圧迫の深さは何故6cmを越えてはならないのか? [CPRの基礎]

 昨日は胸骨圧迫の早さについて紹介しました。今回は深さです。昨日はアメリカ心臓協会のガイドラインでしたが、今日はヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015からです。P.88-89をご覧ください。

Compression depth
 Fear of doing harm, fatigue and limited muscle strength fre- quently result in CPR providers compressing the chest less deeply than recommended. Four observational studies, published after the 2010 Guidelines, suggest that a compression depth range of 4.5–5.5 cm in adults leads to better outcomes than all other compression depths during manual CPR. Based on an analysis of 9136 patients, compression depths between 40 and 55 mm with a peak at 46mm, were associated with highest survival rates. There is also evidence from one observational study suggesting that a compression depth of more than 6 cm is associated with an increased rate of injury in adults when compared with compression depths of 5–6 cm during manual CPR. The ERC endorses the ILCOR recommendation that it is reasonable to aim for a chest compres- sion of approximately 5 cm but not more than 6 cm in the average sized adult. In making this recommendation the ERC recognises that it can be difficult to estimate chest compression depth and that compressions that are too shallow are more harmful than compressions that are too deep. The ERC therefore decided to retain the 2010 guidance that chest compressions should be at least 5 cm but not more than 6 cm. Training should continue to prioritise achieving adequate compression depth.

日本語がいい方はこちら。


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