So-net無料ブログ作成
検索選択
研修医教育 ブログトップ
前の10件 | -

将来の夢がない人へ [研修医教育]

 学生さんや研修医の先生に「将来は何科に進むの?」と聞くと、「すみません。まだ決めてないんです。」と言う人がいます。私はこう言っています。「すみませんという必要はないですよ。決まっていない方が普通だし、良いことだと思います。」

 今日はそういう事を書いてみます。

 まず、診療科とは何でしょう?我々が勝手に作ったものです。患者さんは、最初から外科で診てもらいたいとか、腎臓内科で診てもらいたいとかの希望はありません。自分の身体に起こっている問題を解決して欲しいだけです。例えば、頭をぶつけたから、これは脳外科が専門だと知っているので、脳外科を希望するだけです。頭部外傷に詳しい医師であれば、誰でも良いはずです。
 そして、患者さんの問題は、診療科一つでカバーできなくなっています。交通事故一つとっても、頭しか怪我しないと言う人は少なく、首も痛めて腹部も打撲したなんて人はざらです。じゃあ何科が担当するのか??と言う事でもめることがあります。
 進みたい診療科が決められないという人は、医療を真剣に見ている人だと言えるのではないでしょうか。

他にも良いことがあります。


nice!(7)  コメント(0) 
共通テーマ:学問

高ナトリウム血症の対応 [研修医教育]

 高ナトリウム血症という病気があります。ナトリウムはつまり塩です。ナトリウム濃度が高くなった状態が高ナトリウム血症であり、血液がしょっぱくなった状態と言う事です。

 間違えている人がいますが、ナトリウム濃度はあくまで濃度ですので、絶対量ではありません。しょっぱい飲み物を一口飲んだだけで、その入れ物の中にどのぐらい入っているのかは分かりませんから、血液データだけで身体にナトリウムが足りているのか不足しているのかは分かりません。ナトリウム濃度は、ナトリウムと水の比率を示すだけです。ナトリウムが足りない高ナトリウム血症もあります。その場合には、ナトリウムを点滴しなければなりません。

 ナトリウムが足りているかどうかを教えてくれるのは、血液検査ではなく、診察所見だったり、病歴だったり、画像だったりします。浮腫があって頸静脈も怒張していて、胸水があって、、、、、、、と言う人のナトリウムは当然過剰です。が、2日ほど何も食べられなくて、夏の暑い時期で、おしっこも全然出ていません、、、、、、、、となればナトリウムは足りません。

 細かいことは私も知りませんので省略して、救急外来での取りあえずの対応です。

勉強したい方はこちらを。


nice!(4)  コメント(0) 
共通テーマ:学問

コンサルトを受けた時、、、、、、相手の気持ちを考えましょう [研修医教育]

 私は元外科医です。研修医の時に指導医に言われたことを紹介します。

 内科の先生から相談された場合の返事は一つしかない!外科で診ます!

 と言うものでした。例えば、内科の先生に、「すみません、腹痛の患者さんがいるのですが」と言われた場合、いくつかの対応が考えられます。

A 「うーん、お腹も柔らかいし、採血も大きな異常はないですね。CTも異常がありませんから、内科で管理をお願いします。」
B 「そうですね、、、、、、異常はありませんが、確かに痛がっていますね、、、、、、、どうしましょうか?」

 みたいな感じです。が、私は以下のような答え意外にないと厳しく言われました。

C 「コンサルトありがとうございます。では以後はこちらでやっておきます。」

 内科の先生は手術が出来ません。手術をするのが外科です。手術をするかどうかを決めるのは外科医です。内科の先生は、外科に手術しなくていいと言われたとしても、患者さんが痛がっていれば不安です。外科医は同じ患者さんを診ていても、いざとなれば手術すればいいから、気持ちが違います。内科の先生だって外科にコンサルトすれば良いじゃないかと思うかも知れませんが、一度大丈夫でしょ!!と言われたら、もう一度相談しても、さっき大丈夫だって言ったじゃないか!とか言われるんじゃないかとか、色々微妙な感情が出てきます。そんな感じで二度目のコンサルトが遅れて、手遅れになった患者さんの経験もあります。
 内科の先生がコンサルトしやすいようにするには、いつも交流を持つのももちろんですが、気軽に転科を受け入れることが大切だと思います。
 大事な症例を的確に対応するためには、なんでこれを外科で、、、、、、、と思うような症例でも、外科で受け入れる必要があると思います。本当に手術適応の患者だけ診たいなんて、おごりでしかないと思います。これは外来でも同じです。

 俺は手術で忙しいんだ!と言うのはもちろんあるのでしょうが、忙しいのはみんな一緒です。

 今は救急医をしていますので、お願いすることばかりですが、気軽に引き受けていただけたら嬉しいです。受け入れていただけなければ、自分で管理していますが、、、、、、、

 私が救急患者さんを引き継ぐ時がありますが、「分かりました!!後は任せてください!」と言って、詳細な情報は要求しないようにしています。必要なら患者さんから聞けば良いことです。当直明けの先生方は疲れていて、直ぐ手術や外来しなきゃいけないんですから。

nice!(3)  コメント(0) 
共通テーマ:学問

もしもあなたがおじいちゃんになったら [研修医教育]

 私はアメブロで替え歌を作っています。

 今回は愛知県出身の現役ナースである長友梨沙さんの「もしもしもあなたがおじいちゃんになったら」と言う曲です。とても良い曲ですので是非聞いてください。

 替え歌も良かったらご覧ください!現在228曲アップしています。おかしなのも多いんですが(^^)/。

 最近こちらは更新していないので、一応元気だと言うことを示そうと思いました。


nice!(1)  コメント(2) 
共通テーマ:音楽

低体温時に血液ガスデータは補正すべきか? [研修医教育]

 ずいぶん久しぶりの更新です。

 今日は救急外来でミニ勉強会をしました。これから毎週やっていきます。今日のテーマは血液ガスで、1年目の研修医の先生に丸投げしたのに(^^)、ちゃんとやってくれました。そこで看護師さんから出てきた質問の一つで、血液ガスデータは体温で補正すべきか?と言うのがありました。しなくて良いですよと応えたのですが、不安になったので調べてみました(^^)。

 UpToDateに参考文献としてこちらの文献があげられています。20年近く前の文献ですが。以下は私の下手な訳です。原文を是非チェックしてください。

「血液ガスデータの体温補正」

 患者の体温が著しく高かったり低かったりした場合には、血液ガス分析データの大きな変化があるという観察に基づき、患者の体温が著しく高かったり低かったりした場合に血液ガスデータ(pH、PCO2、PO2)を体温で補正することがルチンに行われている。補正しない血液ガスデータは誤りであるという噂にすぎない考えに臨床医を導く危険がある。この短絡的な考えにより、体温補正した血液ガスデータのみが正しいという風に考えてしまう。真実は単純である。患者の体温が著明に変化していたとして、我々は代謝や血管の機能、呼吸などの複雑さについて完全に理解していないということである。よって、著明に体温が上昇、あるいは低下した患者において、補正したデータが有用なのか、補正しない方が良いのかは不明である。37度で測定されたデータよりも体温補正したデータの方が良いという仮説を証明する論理的、科学的データは存在しない。事実、そのようなデータが存在する。ほぼ全ての環境において、補正したデータを利用することの有用性を示した文献はない。さらに、ルーチンに体温補正をすることはいくつかの不利益がある。一つ目は、補正したデータの解析は、我々が普段なれている方法とは異なることである。二つ目は、体温補正に用いられる体温は、患者から採血した時の体温であるということである。私の経験では、患者の正しい体温が検査室に報告されることは少なく、間違って報告されることもある。3つめは、得られたデータが補正されたものか、補正されていないものか混乱する場合があると言うことである。これまで得られたデータに寄れば、体温補正しない血液ガスデータをルチンに報告するべきだと考える。特別に依頼があった場合にのみ体温補正を行い、そのデータを臨床に用いる責任は、そのオーダーを出した医師にのみある。

 関係ないですが、こちらの動画是非ご覧ください。


nice!(2)  コメント(0) 
共通テーマ:学問

指導医によって考えが違うと研修医の先生は困ります [研修医教育]

 医者にかかった場合、だいたいの検査や治療は標準化されていると思いますか?実はそうじゃありません。AKB48の総選挙に投票する方法が色々あるように、人によって方針が全然違います。研修医の先生は、ずっと同じ指導医につく訳じゃないので、方針が色々違って戸惑います。

 私は救急外来担当なので、オーバートリアージが原則ですし、そう教えられたし、そう伝えています。
「そう」というのはこうです。

 救急外来にやって来た人は、否定されるまで重症であると考えて徹底的に検査します。否定するのはなかなか難しいので、原則は全員入院です。入院しなくても良い病気の軽い状態だと自信を持って言える場合以外は入院させましょう。
 しかし、これを普通の外来でやると大変です。普段は救急をしない先生が当直をすると、明らかにコンビニ受診の人に対しては、検査もせず帰宅させると言う事は問題ないことです。でも、私は内科的な知識がプアーなので、「明らかにコンビニ受診だろう!」という診断が出来ません。よって他の先生より検査が多くなります。研修医の先生は今救急を回っていて、私にそう教わっているので、当直すると戸惑うと言う事です。

 研修医の時に、指導医の先生に言われた言葉を紹介します。

「帰宅させる場合には、例え明日の朝自分が外来であっても、明日の朝受診させなさい。何でこんな状態の子帰宅させたんだろう!?ってびっくりすることがあるよ。」(小児科の先生)
「検査室の人に遠慮なんていらない。彼らは明日の朝帰れるんだよ。先生は明日の夕方まで働くんだ。それから、彼らは検査した後は責任ないけど、僕らはその後も患者さんに責任があるんだよ。必要だと思ったら検査出そうよ。」技師さんを下に診ている訳ではもちろんなく、技師さんに遠慮して検査をしないのはダメだって事です。
「検査をした方がいいかなって迷ったら、侵襲の大きな物以外はやるべきだよ。この検査するんじゃなかった!って後悔することはほとんどないけど、検査しておけば!って思うことは多い。」

 ER型救急と言えば寺沢先生ということで、著書に書いてありました。急性胃腸炎とカルテに書く時に罪悪感を感じる医者になってくださいと。この人は本当に胃腸炎なんだろうか?心筋梗塞とか、虫垂炎とか見逃してないだろうか?もしかしたら解離じゃないのか?って考えるべきだと言うことです。

 検査すると怒る先生もいますし、何で検査やってないんだ!やってから呼べ!と言う先生もいますし、色々悩むところですが、その辺も面白いと思って頂ければとお伝えしました。


Dr.寺沢流救急診療の極意―自信がわき出る人気講義録

Dr.寺沢流救急診療の極意―自信がわき出る人気講義録

  • 作者: 寺沢 秀一
  • 出版社/メーカー: 羊土社
  • 発売日: 2008/05/30
  • メディア: 単行本



nice!(3)  コメント(4) 
共通テーマ:学問

白衣の前はちゃんと閉じましょう [研修医教育]

 テレビドラマに出てくる医者は、白衣を羽織って前のボタンをとめていないことが多いです。何となく格好良く感じますね。

 しかし、実際の病院ではどうなんでしょうか。色々意見はあると思いますが、私はちゃんと閉めるべきだと思いますし、研修医の先生にも厳しく指導しています。

 理由は以前こんな記事を書きました。

 たぶんですが、お店でお客さんに応対する人で、身なりをきちんとしていない人はいないでしょう。見られているというのもありますが、やはりお客さんという大切な人に今から接するんだという気合いから来ているんだと思います。

 患者さんを相手するのに服の前を開けているというのは気合いが足りない証拠だと思います。暑くて、、、、、、と言うのなら、白衣は辞めてスクラブにすべきでしょう。

 と言う私は、斎藤工さんがドラマで着ていた白衣をネットで注文して、ちゃんと前をとめて仕事しています。周囲の看護師さんには「白衣が」格好いいと評判です(^^)。

nice!(2)  コメント(6) 
共通テーマ:学問

お願いする方、お願いされる方 [研修医教育]

 Facebookで非常に反響があって、いいね!を現在930いただいたので、こちらにも載せます。

 ある日の明け方に発熱の患者さんに入院してもらいました。緊急入院は誰でも嫌なものです。救急外来の看護師さんは、いつも謝りながら病棟に申し送りをしています。
 救急外来の看護師さんが「こんな検温の忙しい時間に済みません」と言ったら、病棟の看護師さんが「いえいえ、39度も熱があれば家には帰れませんし、大丈夫ですよ」と言ってくださったようで、外来の看護師さんが喜んでいました。いつもは「何でこんな軽症の患者入院なの?!」と言われることがあるそうですから。

 手術室でもそうですし、医者であれば紹介を受ける側の立場(三次病院とか、○臓外科とか○神○外科とか、○液○科とか、あくまで紹介をよく受ける科という意味で、特定の科を想定していません(^^))の人は、お願いをしてくる人の事を考える必要があります。
 手術室のスタッフが、病棟の看護師さんに向かって、手術開始時間に患者さんの搬入が遅くなったと怒るのは簡単です。が、こんな事があったら定時に連れて来られますか?
 さあ出ようと思ったら、急変があって別の患者さんに対応せざるを得なくなったとか、患者さんがトイレに行きたいと言い出したとか、エレベーターが混んでいてなかなか来なかったとか、ちょうど家族がどこかに行ってしまったとか、色々あります。
 また、専門医や高次医療機関の人は、相談されたら、これはオペの必要はないから内科で充分だろとか、こんな検査やってないのはあり得ないとか言う人がいます。

 みんなそれぞれ忙しいし、専門外は素人同然です。お互い助け合って仕事をしていきたいです。

 頼まれてばかりいる人たちは、自分が偉くなったような気になりますが、人間には上下関係は存在しません。内視鏡が専門の先生は、エライのではなく、「たまたま」内視鏡が得意なだけで、それは私がアイドルに詳しいのと同じ程度です(^^)。アイドルに詳しいことは自慢できることではありませんし、当然ながら自分の方が偉いなんて事柄ではありません。頼んできた内視鏡が出来ない先生は、たまたま別の事が専門なだけです。どちらがエライとかありません。しかし、俺は内視鏡が出来る、俺は手術が出来る、、、、、、俺は乃木坂46のメンバーの名前と顔が全部一致する、、、、、、同じレベルです。
 救急対応出来る医師がいなくて、たまたま通りがかった医師に頼むと、そんなの俺が診る必要ないとか言う先生がたまにいますが、俺が診る必要ないって一体なんでしょう?医師は私立大学卒業だとしても、相当の税金をつぎ込まれています。私は国立大学卒ですので、何千万円もの税金で医師にしてもらいました。一人医師を育てるのに6000万円かかるという噂を聞いたことがあります。親に学費として200万円ぐらいしか払ってもらっていません(私が学生の時はそれぐらいでした)ので5800万円の税金分は働く義務があります。俺が診る必要のない病気、、、、、、、、その人は確実に5800万円のうちのいくらかを払ってくれています。その人のために働くために医師になったのではないでしょうか?是非考え直して頂きたいです。

 救急医は頼むことが多いです。相談する相手は、今電話しても良いだろうか?もう少し検査をそろえてから相談した方が良いだろうか?悩みながら相談しています。相談されたら、その辺を考慮して頂き、ここまでやって頂きありがとうございますとか、出来たら次はこうしてくださいと言って欲しいです。こんなのうちで診る必要ない!こんなになるまでほっといて!とか言わないで欲しいです。

 私は元外科医なので、それなりの外科のことが出来る(たぶん)と思いますが、済みません、、、、、、と言って外科の先生にお願いしています。専門家のプライドをくすぐって、ちゃんとした治療が受けられるように、謝ったり下手に出るのが救急医の仕事だと教わりました。私だって、もちろんプライドはあり、何でこんな下っ端の医者に俺が頭下げないといけないんだ、俺の方がたぶん手術上手いぞ、、、、、と思っても(実際に思ってます(^^))、なによりも患者さんのために、沢○製薬です、、、、、、、、たぶん。


nice!(7)  コメント(8) 
共通テーマ:学問

抗生物質のNaに注意しましょう。 [研修医教育]

 以前の記事のぱくりです。自分が書いたものですから、パクリじゃないかも知れませんが。

乃木坂総合病院外科病棟のナースステーションで、、、、、
美人看護師ななみん 「ななせまる先生、どうしたんですか?難しそうな顔をして!新しいソロ曲が出るのに!!」
ななせまる研修医 「秋元先生から入院患者さんにホスミシンの指示を出すように言われたんだけど、ホスミシンって何に溶かすの?」
ななみん 「この前さゆりんご先生は生食に溶かしてたよ。」
可愛い看護師まなっちゃん 「みおな先生はブドウ糖だったよ。好みの問題かなあ〜。」
ななせまる 「ええっ!どっちにせいって言うねん!どっちかに決めてもらわんとな。」
まなっちゃん 「関西弁が出てますよ!」
ななみん 「あっ!さゆりんご先生!」
さゆりんご 「どうしたの?ななせまる先生はセンターに選ばれているのに。」
ななせまる 「センター関係あれへんし。」
ななみん 「ななせまる先生が、ホスミシンをなんでとかしたら良いのか悩んでいるんです。」
さゆりんご 「なるほど!良い点に気付いたね!!」
まなっちゃん 「さゆりんご先生はこの前生食に溶かしてましたよね〜。」
さゆりんご 「それはね、患者さんが学校の先生だったからだよ。」
ななみん 「患者さんの職業で変わるの?」
さゆりんご 「学校の先生だけに、聖職、、、、、、、、、たぶん。」
ななせまる 「そっか!この患者さんも学校の先生って言ってた!って、なんでやねん!!」
さゆりんご 「うそうそ、ほんまのこと教えたるわ。」
まなっちゃん 「私も知りたいです!」
さゆりんご 「う〜ん、ただという訳には、、、、、、、」
ななみん 「CD何枚買えば良いですか?」
さゆりんご 「まあ46枚やな。」
目がくりっとしたみおな先生 「私なら1枚で教えてあげるよ!」
ななせまる 「どっちでもええから早よ教えて!」
みおな 「ホスミシンは1gにつき、ナトリウムが4.6×3+0.6つまり14.4mEq含まれているんだよ。」
まなっちゃん 「ややこし〜。」
みおな 「1日3回行くなら?」
ななせまる 「43.2mEq。」
みおな 「そうだね。じゃあ、患者さんが必要とするナトリウムは1日何mEq?」
ななせまる 「たしか、48ぐらい、、、、、、」
さゆりんご 「どうせ言うなら46って言って欲しかったかも〜もか!」
ななみん 「それ別のグループですから〜」
みおな 「だいたい1〜2mEq/kgと言われているから、まあ46でも48でも正しいよね。」
ななせまる 「なるほど、ホスミシン1gを1日3回だけで必要なナトリウムを入れちゃうんですね。」
さゆりんご 「そう、これを生食で溶かしたら、さらに15.4×3=46.2mEq入るんだ。」
まなっちゃん 「どうせなら、46÷3×3って言って欲しかった(^^)。」
ななせまる 「分かりました。塩分負荷を避けたい場合には、ブドウ糖で溶かしたらいいんですね。」
みおな 「そうそう、よく理解できたね!えらい!」
さゆりんご 「じゃあ、私たちはこれで上がるね!」
ななせまる 「先生!ところで、この患者さんは塩分負荷避けた方が良いかどうかが分からないんですが、、、、、、、、」
みおな 「それは秋元先生に聞いて欲しかったかもしれない、、、、、、、、、」

 ちなみに、抗生物質にはこちらの文献のように、結構ナトリウムが含まれているようです。ホスミシンはダントツですね!


nice!(2)  コメント(0) 
共通テーマ:学問

今インフルエンザの検査が陰性だったら、明日再検査すべきなのか? [研修医教育]

 以前も書きましたが、私は研修医の先生の当直時のカルテチェックをしています。そこで思ったことを書きます。インフルエンザが増えてきて、ほとんどの人に検査をし、陰性の人に対して、偽陰性かも知れないので、明日の朝また検査をしに来てくださいと言っているのです。翌朝再診させるのは必要なことだと思っていますが、「再検査」をしにと言うのはどうなんだろう、、、、、、、、と思いました。

 難しい問題なんですが、、、、、、、私は必要ないと思っています。色々もめる要因を書いてみます。

・インフルエンザの発症早期には、インフルエンザの検査が陰性となる(偽陰性)可能性があるので、時間をおいて再検査が必要である。
 つまり、インフルエンザであると検査で決定しなければならないという訳です。
 「医者が診断をする場合、検査を必ずしなくてはならない」という法律はありません。医者がこれはインフルエンザだろうと思うだけで薬を出しても問題ありません。医者はそれだけすごい資格なんです。実際に検査の正確度と医者の勘?の正確度の比較をしてもそう変わらないはずです。

・インフルエンザと診断したら、インフルエンザの薬を出さなければならないのか?
 インフルエンザは元気な人なら何もしなくても治ります。薬を使ったとしても、有症状の期間が1日未満(半日もないと言う文献もありました)短くなるだけ(半日も短くなると言う言い方も出来ますが)です。人にうつすとかうつさないとかには影響はそれほどないらしいです。よって薬は普通いらないのでは?タミフルであれば、世界中の生産量の8割を日本で消費しているらしいですが、アメリカやヨーロッパ人がインフルエンザでたくさん死んで、日本では死んでいないかと言えば、そう違いはありません。

・インフルエンザの検査が陽性でなければインフルエンザの薬を出してはいけないのか?
 検査が陽性であっても、診断は100%ではありません。日本はいい国で、全く無効な抗生物質を風邪の患者さんに出しても保険が通る(つまり国が認めている)国です。インフルエンザじゃないかも知れないけど、と言うレベルでインフルエンザの薬を出しても良いのではないでしょうか?

 よって、「今は熱が出てから数時間しかたっていないから、インフルエンザの検査が偽陰性かも知れませんので、明日また検査に来てください」と言う必要はないのではないでしょうか?今の時点でインフルエンザの可能性が高ければ、薬を出しても良いし、出さなくても良いし、どうしても気になるという人だけ明日再検査とするのが、休日や夜間の救急外来を少しでも平和にし、医療経済の負担も減らす一つの方法ではないでしょうか。

 異論、反論、ご叱責お待ちしています。


nice!(3)  コメント(6) 
共通テーマ:学問
前の10件 | - 研修医教育 ブログトップ