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カテコラミンを何故ブドウ糖で溶かすのか? [研修医教育]

 最近ある方からメールが来ます。今お勤めの病院での色々なことが問題があると感じておられるようで、少しずつお返事しておりますが、それをついでに?こちらに載せておきます。他に役立つ人が一人でもいればと思いますし、折角書いたお返事なので、ブログに載せておくと自分にも役立つ(後で検索しやすいので)かなと思いました。

 また、このブログに書いてあったと言えば、結構な説得力がある可能性が少しあるので(^^)。近くの病院の看護師さんの勉強会の資料に使われたりしているようですから。

 今日はカテコラミンを何で薄めるか?と言うお話です。最近このテーマでブログを書いた気もするのですが、ブログは同じ事を何度でも書いて良いと誰かが言っていましたので、また書いてみます。大事なことは何度でも言えば良いとビリギャルの本に書いてありました。

 さて、皆さんの病院にあるドパミンのキットをご覧ください。カタボンとかプレドパとか、キャサリンとかです。キャサリンについては以前記事にしました(^^)。

 ほぼ間違いなくストレートでもウーロン茶割りでもなく、水割りになっているはずです。つまりブドウ糖で薄めてあります。生理食塩水で薄めてある製剤は見たことがありません。

 病院によっては、ドパミンのアンプルを点滴に入れて、何かで薄めて投与する場合があると思います。その時に生理食塩水ではダメなのですか?と聞かれたりします。

 先に結論から。

 カテコラミンを薄める時にはブドウ糖が良いです。
 でも、生理食塩水でも良いです。

 どっちか決めてや〜!と言う場合にはブドウ糖にしましょう。理由は以下に説明します。

理由を知りたい方はこちら。


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生理食塩水を入れても高ナトリウム血症にはなりません [研修医教育]

 患者さんの急変時の輸液として、「生理食塩水や乳酸リンゲル液を入れると、高ナトリウム血症になる」と言って、緊急時に使用することを良しとしない人がいるそうです。

 ビックリですが、その先生は、輸液についてご専門でないのでしょうから、知らないのは仕方がありません。きっと以前、その先生に、「生理食塩水は絶対ダメだ!」と教えた人がいるんでしょう。その先生がいけませんよね。

 理屈を説明して理解して戴くしかありませんので、ちょっと考えてみます。体重50kgの人に生理食塩水を1リットル入れるとします。こちらのブログにわかりやすく書かれていますが、Adrogue-madiasの補正式と言うのがあるようです。

 点滴後のナトリウム濃度は

 点滴後に細胞外液に含まれるナトリウム÷点滴後の細胞外液量

 です。本当は尿とか便とか不感蒸泄とかも考えなければならないでしょうが、取りあえず緊急時なので無視します。

 点滴後に細胞外液に含まれるナトリウムの量は、もともとあったナトリウム+点滴で入れたナトリウム量になりますので、以下のようになります。

 140×50×0.6+154

 ナトリウムの正常値は140mEq/L、体重50kgの人は水分が体重の60%程度であれば30L近くです。

 点滴後の水分の量は、体重×0.6+点滴の量なので

 50×0.6+1

です。計算すると、ナトリウム濃度は140.45となります。ほとんど変わりませんね。2L入れたとしても140.88です。

 ちなみに乳酸リンゲル液を1L入れると、139.68となります。2Lで139.375です。

 あくまで計算値です(人間の身体はもっと複雑です)が、どちらにしても、ほとんど気にする意義のない値です。ましてや緊急時の患者さんは、ナトリウムが140ではないかも知れません(高齢者はむしろナトリウム低めの人が多いでしょう)し、細胞外液量が足りない事がほとんどです。

 緊急時には細胞外液を用いましょう。生食は高CL性アシドーシスをきたすとか、乳酸リンゲル液は乳酸が高くなるとか、カリウムが入っているからとか、あまり気にする必要はありません。これらについては別に記事にしました。乳酸についてはこちらの記事をご覧ください。

 ちなみに、あくまで緊急時に限った話です。落ち着いた患者さんに生理食塩水や乳酸リンゲル液を点滴するのは、私はお勧めしません。私は維持輸液にこれらの点滴を使うことはありません。

生理食塩水と乳酸リンゲル液を交互に使っては??


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肺塞栓に気をつけましょう [研修医教育]

 救急の分野で是非読むべき本は?と聞かれたら、私はこの本を必ず挙げます。皆さん是非お読みください。


ER・救急のトラブルファイル―診察室のリスクマネージメント

ER・救急のトラブルファイル―診察室のリスクマネージメント

  • 作者: 太田 凡
  • 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
  • 発売日: 2007/03/01
  • メディア: 単行本



 これだけで終わってはいけないので、少し書いてみます。この本は、ERで実際にあったと思われる失敗例を紹介しています。最初の章は患者さんとの対応の問題、第二章は肺塞栓、第三章は医師間のコミュニケーションの問題という内容です(以降心血管系、頭部外傷、、、、、、、と第14章まであります)。

 前書きに書いてあります(私は前書きを読むのが好きです。前書きを読んで、その内容によって、その後を読むかどうか決めます)。この本の症例は、全てカンファレンスで取り上げた物で、カンファレンスで取り上げる場合、必ず担当医には今度のカンファレンスで先生の担当した症例を取り上げますと伝えてあるので、今回の症例について何も言われていないと言うことは、自分の担当した患者さんではないと言うことなのですが、カンファレンスが終わると多くの医師が、その患者の詳細について確認に来るのだそうです。つまり、それは俺の患者じゃないのか?と言うのです。それぐらい皆同じような失敗をしているのだと言うことです。

 そして興味深いのは、第二章は肺塞栓だと言うことです。それだけ肺塞栓は失敗が多いのでしょう。

 さて、今から患者さんの診察をお願いします。50歳の女性が呼吸困難で来院されました。意識清明で、呼吸数が35/分以外にバイタルサインに異常を認めません。SpO2は97%でした。
 ルームエアーでの血液ガスデータを示します。

pH 7.451
PCO2 20.7 mmHg
PO2 103.2 mmHg

 この患者さんを過換気症候群だと診断して、家に帰してしまう方はいないでしょう。何しろ今肺塞栓の事を書いていたのですから。しかし、いきなりこう言った患者さんを診察したら、肺塞栓を疑えますか?肺塞栓だったらSpO2はもっと低いはずだと思っていませんか???

 A-aDO2を計算すると21で、まあ高くないと言えば高くないし、年齢×0.3以下が正常だと言う基準を使えば高いですし、、、、、、、担当された先生は、すぐに肺塞栓を疑って造影CTを撮像したところ、両肺動脈に塞栓を認めました。

 過換気症候群の患者さんのSpO2は99%以上だと思います。それ以外は肺塞栓を否定できません。肺塞栓は怖い病気ですから、やはり救急外来ではA-aDO2を計算するために血液ガス分析を行ったり、造影CTを行ったりする必要があるかも知れません。

 また、この値を見たら、やはり酸素投与をした方が良いでしょうね。SpO2が97%もあるのに酸素がいるの??と言う意見もありかも知れませんが、この患者さんは、肺塞栓によって低酸素になったので、頑張って過換気をしてPCO2をなんとか下げてPO2を挙げているわけですから、今のままの頑張りを強制するのは良くないと思います。酸素投与をして直ちにヘパリンを投与するべきですね!

ちなみに、、、、、、


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血液ガスについてのブログを始めました。 [研修医教育]

 救急外来では血液ガス分析を頻繁に行っています。たぶん一番オーダー数が多いのは救急部でしょう。

 よって救急医は、血液ガス分析について精通していないといけません(が、出来てない、、、、、、)。よって、ブログを作ることで勉強しようと考え、以下のブログを作りました。

https://kekimura99.blogspot.jp/

 良かったらご覧ください。本当は以前個人的なことを書くために作ったのですが、ほとんど放置で記事も数個しか書いてませんでした。これから頻繁にアップする予定です。ご意見頂ければ幸いです。

 可能であれば、血液ガスについての本を出せたらいいななんて思ってます(^^)。


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ボタン電池を飲み込んでしまった場合 [研修医教育]

 ボタン電池はとても便利な物で、この電池があるために色々な電子器具が使えます。ただ、これはとても小さいために、救急外来にはボタン電池を飲み込んでしまったという人がたまに来られます。

 水銀やリチウムが含まれているから中毒になるのではないか?
 電流が流れて穴が空いてしまうのではないか?

 等と心配になりますね。今回はそれについて書いてみます。

 まず、英語が得意な方は、こちらのガイドラインを是非ご覧ください。良くまとまっていて参考になります。

 釈迦に説法かも知れませんが、これはアメリカのガイドラインであり、レントゲンを撮らなくて良い条件を一生懸命述べていますが、日本では不要だと思います。レントゲンを撮らなくて満足してくださる患者さんやご家族はいないと思います。日本の医者は、レントゲンを撮らなくて良い条件は?と言うことを考えなくて良いので、日本はいい国ですね!

 それから、金属の中毒になるのでは?と言う心配は不要です。ガイドラインにも「Blood or urine concentrations of mercury or other battery ingredients (unnecessary)(水銀やその他電池の成分の血液、あるいは尿検査は不要」とあります。

穴が空いてしまうのでは?と言う点について


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インスリンはブドウ糖と一緒に点滴しましょう [研修医教育]

 今調べていたのですが全然ヒットしないので、これは私の考えだけですのでその点ご注意ください。

 糖尿病性ケトアシドーシスなどでインスリンを持続で投与したい場合、点滴ルートが複数あるのなら、必ずブドウ糖の入った点滴を流しているルートからインスリンを投与すべきだと習いました。

 もしインスリンが入っているルートには糖が入っておらず、他の点滴がもしもれたり、自己抜去されたりしたら、インスリンだけが投与されて低血糖になる危険があるからです。

 しかし、最近看護師さんにそのことを伝えたら、聞いたことがないと言われました。が、たぶんですが、ブドウ糖とインスリンは同じルートから投与した方が良いです。もちろん持続投与はあまりすべきじゃないのかも知れませんが、もし行うならそうした方が良いと言うことです。

 インスリンは点滴バッグや回路に吸着されるからアルブミンと一緒に投与しなさいと研修医の時に習いましたが、今はそんなことする人いないでしょうね(^^)。


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TIAは意識障害を伴いません(原則として) [研修医教育]

 こちらの記事のアップデート版です(と言うかまじめに書き換えただけ(^^))。

 一過性脳虚血発作と言う病気があります。英語ではtransient ischemic attackと言うのでTIAと言う事が多いです。脳の一部の血管が突然つまってしまい、脳の機能障害が発生したのですが、短時間で詰まった原因が改善(多くは血の塊です)するために、脳の機能障害も消えてしまうと言う病気です。

 名前から、どうしても一時的な意識の消失という印象を受けてしまいます。私も偉そうに書いていますが、TIAは短時間の意識消失を伴うと数年前まで思っていました。

 きちんと理解しておきましょう。短時間の意識消失は「失神」です。これはほとんど脳が原因ではありません。血圧が一時的に低下したというのが原因であり、出血や心臓(不整脈も含む)、薬の影響、迷走神経反射などを考えます。クモ膜下出血のこともあるようですが。

 TIAは意識消失を伴う必要はありません。と言うか、ほとんど伴いません。是非覚えておきましょう。

 意識障害というのは、脳幹の障害あるいは両側大脳の広範囲の障害が起こらないと発生しません。
 脳梗塞が両側の大脳に一度に起こると言うことは考えにくいでしょう。
 脳幹に行く血管も複数あります。こちらも両方がいっぺんにつまって、短時間で回復するという病態は考えにくいです。

 よってTIAでは意識障害を伴うことはほとんどなく、もし脳幹のTIAであれば、意識障害は長く続き、麻痺などの脳神経障害が残っていることが多いそうです。

 TIAは脳梗塞の前触れと言われていて、見つけたら直ちに抗血小板療法(心房細動が原因と思われれば抗凝固薬)が必要です。救急外来で見逃さないようにしましょう。

 こちらの判例をご覧いただければ、きっとしかり勉強しようと思うはずですので是非ご覧ください。

 医師も人間で、全てのことを知っているわけではありませんし、ミスもあります。ただ、自分の反省も含めて、分からないことがあれば、それを放置しないことが大切です。

 判例の場合、当直の先生は、夜中に検査できないからと言って帰すのではなく、誰か分かる人に電話で相談するのがよかったでしょう(私も時々当直していますし、コンサルトの困難さについてはもちろん理解しています)。
 次の日に診た先生はある程度仕方ないでしょうね。MRIまで撮像していますから。ただ、TIAは意識障害を伴うことがまれだと言うことを知らなかったのが悲しいことなだけです。これは医学教育の問題ではないかと思います。ただ、この先生も、なぜこの患者さんがお釣りをこぼすような事が起こったのか?追求する必要があったでしょう。

 しかし、過去の交通事故のせいだと決めつけてしまいました。これも有り得る話です。忙しい外来の時にはなおさらです。アンカリングエラーと言うようですね。

 我々臨床医は、患者さんに起こった問題について、徹底的に追求すると言う事を忘れないようにしたいですね。実際は忙しくてなかなか出来ないのですが、忙しいからと言うことで許してくれると言うのはこちらの勝手な理屈ですよね。

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血液検査は絶対量を示しません。 [研修医教育]

 突然ですが、学生時代に腎臓内科の先生が何かに書かれていたことをよく思い出します。患者さんの塩分制限についてです。

 腎臓が悪い患者さんは塩分の制限が必要です。腎臓から塩分を排泄する能力が低下していますから、体に塩分がたまってしまい、心臓に負担がかかったり呼吸が苦しくなったりするからです。夏の暑い時や体調が悪くなった時に腎臓が悪くない人でもご飯が食べられない場合があります。そういう時には、いつも食べられない濃い味の食事を摂っても良いんですよと言う内容の文章でした。なるほど、そうだよね。濃いものでも少量だったらいいよねって思いました。泡盛はアルコール濃度がとても高いですが、少量なら酔わないかも知れませんし、ビールでも大量に飲めば酔うでしょう。

 血液検査にも同じ事が言えます。ナトリウムが高い、SpO2が100%、Hbが15である。これは体内にナトリウムや酸素、Hbがたくさんあることを直接は示しません。あくまで濃度だけです。採取した血液内の濃度が高い、それだけです。

 しかし、カリウムがそうであるように、なんとなく検査の値が高いと、体内でそれが増えていると思い込んでしまいます。

 今回はそれについて考えてみましょう。

 まずカリウムです。カリウムも他の検査と同じように、検査の結果は濃度を示すだけで、体内の総量を直接示しません。しかし、カリウムは細胞内に多く含まれる電解質ですので、血液中の濃度が低い場合には、例外を除いて体内の総量は少なくなっています。血液中のカリウム濃度が低下すれば、細胞内からカリウムが出てきて補正するはずで、そう言う機能があるにも関わらず血液中のカリウム濃度が低いのです。細胞内のカリウム量は少なくなっているはずです。
 これは、カリウムが細胞内に多い電解質だという特殊な条件があるからこそです。

 ナトリウムは細胞内より細胞外に多いため、ナトリウムの濃度、つまりナトリウムと水の比率しか示しません。高ナトリウム血症であっても、ナトリウムは足りない場合、正常な場合、過剰な場合があります。血液検査以外でナトリウムの総量がどうかを想像しなければなりません。それは病歴やバイタルサイン、浮腫や胸腹水の有無、尿量などから想像します。

 SpO2は別の所で書いたと思いますが、末梢へ運ばれる酸素の量は以下の通りです。

 末梢へ運ばれる酸素の量=心拍出量×動脈血酸素含有量
 動脈血酸素含有量(CaO2)=ヘモグロビン結合酸素+溶存酸素
 ヘモグロビン結合酸素=1.34×Hb×SpO2
 溶存酸素=0.003×PaO2

 つまり、末梢に運ばれる酸素の量は、SpO2以外に、心拍出量、ヘモグロビン濃度、PaO2の3つが関連しています。SpO2が100%であっても、心拍出量が減少していたり、Hbが低下していたりすれば充分な酸素が運ばれません。SpO2が100%であっても酸素を投与してPaO2を増やしたりすれば、溶存酸素が増えて、末梢組織に運ばれる酸素の量は増えます。

 Hb値についても同じです。急性出血の時には、濃度が低下しませんから、正常値だったりします。低下してくるのは輸液をした後だったり、時間がたって細胞外液で血液が薄まってきた時です。Hbの値が良いから出血はしていないとは言えないのです!脱水があったりすれば、本当はHb量が減っているのにHb値は正常だったりします。

 血液検査の結果は濃度しか示しておらず、全体量を直接示すわけではないことをよく覚えておきましょう。

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SpO2か?SPO2か?それが問題だ [研修医教育]

 救急外来ではSpO2(えすぴーおーつー)と言う言葉が飛び交います。

 これはパルスオキシメーターという器械を使って血液中の酸素を測定したもので、この値が90%を切ると結構ヤバいです。パルスオキシメーターについては別に記事を書きますので、よかったらご覧ください(明日以降)。

 この値をSPO2と書く人がいます。たぶん、間違いだと思いましたが、ちゃんと調べないといけませんので調べてみました。

 こちらのリンクをご覧戴けば解決するのですが、SpO2やPaO2などの最初の記号は大文字です。一次記号と言うようです。
 Sは飽和度、Pは分圧、Vは容量と言うことです。

 二番目の文字は小さく書きます。二次記号と言うようです。これはどの部位の事を言っているのかを表すようです。それが気体であれば大文字、液体であれば小文字だそうです。
 aは動脈血、Aは肺胞、Tは一回換気と言うことのようです。

 三番目はその物質の名前です。O2は酸素、CO2は二酸化炭素と言うことです。が2も本当は小さい字にしないといけないのでしょうね。

 よって、SaO2は動脈血酸素飽和度、PAO2(二次記号のAは小さい字にします)は肺胞気酸素分圧、VT(Tも小さい字です)は一回換気量と言うことになります。

 さて、では二次記号のpはどう言う意味か?と言うと、経皮的という意味のようです。経皮的ではありますが、動脈血なので液体だから小文字になります。SpO2が正しいようですね。

 SVO2(本当はSVバーO2)のvは大文字ではなく小文字だったのですね。知らなかった!!サントリーが今のロゴを発表した時に、どうしてUとNは小文字なんですか?と質問されたら、SとOも小文字ですが何か?と言われたと言うエピソードを思い出しました。

 この動画サントリーの公式な者だったのですね。知りませんでした。


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成人用の点滴回路は20滴で1mlです [研修医教育]

 ええっ!!?!知らなかったシリーズ!!です。

 病院では点滴が頻繁に行われます。こちらのリンクのようなチャンバーと呼ばれるところで水滴がポタポタと落ちますよね。チャンバー内をどのぐらいの早さで点滴薬が落ちるかで、患者さんにどのぐらいの早さで薬剤が投与されるのかを調節しています。

 点滴の回路には小児用と成人用(他にも色々ありますが)があります。小児用は成人用に比べてゆっくり点滴を落とすために使います。決して小児にのみ使うわけではありません。小児用では、1分間にチャンバー内で落ちる水滴の数ml/時の速度で点滴が投与されます。例えば1秒に一滴落ちるように看護師さんが調節したら、1時間に60mlの点滴が落ちるという訳です。
 どうしてそうなるかと言えば、計算すれば分かるのですが、この小児用の回路では、60滴が1mlになるように作られているからです。

 成人用は15滴で1mlだったり、20滴で1mlだったりしていたようです。私が研修医の時に働いた病院では、15滴で1mlのものだっだようです。点滴の落ちる速度は、チャンバーで1分間に落ちる水滴の数×4ml/分だと思っていました。しかし、こちらのリンクによれば、平成21年に20滴で1mlに統一されたようです。点滴の滴下数を合わせることをしないので知らなかったとは言え、いけませんでした。

 現在は、成人用の点滴回路は、1分間の滴下数×3ml/時になると言うことです。医療職は日々勉強しなければいけませんね。だんだん歳をとってくると勉強するのが辛いですが(^^)。

 FBにこの事を書いたら、知らなかったと言う人が結構いたので、ブログの記事にしてみました。


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