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心房細動はafかAfかAFか? [研修医教育]

 結論を先に書きます。心房細動はAFと書きましょう。

 私は心房細動をAfと書いていました。いつどうやって習ったのか記憶にありませんが、AFは心房粗動のことで、Afは心房細動だと記憶していました。そう言う記載もいくつか見ていましたので、そう思っていました。

 ところが、ある看護師さんから、心房細動はAFと書くのが正しいのではないかと質問されました。確かに、その看護師さんが持っていた本には、心房細動はAF、心房粗動はAFLと略されていました。コンパクトな本でしたので、済みません、その本が間違っているのでは?と言ってしまいました。

 しかし、調べてみると、その本が正しかったです。日本循環器学会の用語集で心房細動と検索すると、「Atrial fibrillation(AF)」と書かれています。UpToDateで心房細動を検索すると、やはりAFと略されています。いつからそうなったのか分かりませんが、口でAFとAfが区別できないからだと言う噂です。

 是非心房細動はAF、心房粗動はAFLと記載するようにしましょう。そして、出来れば略語や英語は避けた方が良いので、心房細動、心房粗動と表現したいですね。どうしても略したい場合には、最初に心房細動(以下AF)と書きたいですね、論文のように。

しかし、これで不幸なことが怒っています。


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今日は平和だと良いねと言っても良いです。 [研修医教育]

 病院あるあるに以下のような物があります。

「今日は平和だね。」と言うと、直ぐに救急車がたくさん来る様になる。
「最近緊急手術がないね。」というと緊急手術の連絡がある。
暇だなあと思ってカップ麺にお湯を注ぐと緊急の電話が入る。

 これどこに言ってもあるので、やはりエビデンスがあるのではないかと思ったことはありますが、きちんと調べようなんて思ったことはありませんでした。
 しかし、世の中には立派な人がいるもので、それについてきちんと調べた研究を見つけました。

 こちらの論文を是非お読みください。

 結論として、「今日は平和でありますように!」などと言うと、転送患者さんが増えただけだったのですが、差は非常に少なく、上司の方は、部下を励ます目的で「今日は平和でありますように!」と言っても良いと言うことでした(^^)。

 今日も頑張って患者さんのために闘っている方々へ。「平和でありますように!」

 そして「フォースと共にあれ!」


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初期輸液は晶質液にしましょう [研修医教育]

 私が学生の時(平成が始まった頃です)、講義で名物教授が言っていました。

「5分で死ぬよ。5%の500」

 脳外科の教授でしたので、脳出血の時に、脳血液関門がやられているような状態なので、低張輸液を入れると脳浮腫が来て死んでしまうから、絶対に使ってはいけないというお話しでした。

 当時4年生の私は、患者さんが来た時に、どんな点滴を使うのかも知らなかったので、そうか、ブドウ糖は使ってはいけないんだなと強く思った記憶があります。

 が、実際に医師になって、救急外来はもちろん、5%ブドウ糖を使うことはそんなにないです。救急外来では乳酸リンゲル液ばかり使っています。しかし、透析患者さんだからソリタT4号とかやっているといつか患者さんを殺すかも知れないと再認識しておきたいですね。

 以下はUpToDateからの引用です。"Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis"と言う文献にあります。

 Normal saline initially should be used for maintenance and replacement fluids; hypotonic fluids are contraindicated as they may exacerbate cerebral edema and intracranial pressure.

 維持輸液や補充輸液(脳出血患者において)は、まず生理食塩水を使うべきである。低張輸液は禁忌である。なぜなら脳浮腫や脳圧亢進を悪化させる可能性があるからである。

 英語の文献には生理食塩水とあることが多いのですが、値段がだいぶ違うようなので、乳酸リンゲル液は出てきません。が、日本では10円ぐらいしか値段が違いませんから、どちらでも大丈夫です、、、、、、、、、たぶん。


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第一印象を鍛えましょう [研修医教育]

 救急の分野にはACLSとかPEARSとか、英語の略語の勉強会がたくさんあります。全部受けて勉強したいところですが、なかなかお金も時間もありません。極論を言ってしまいますが、基本は全て同じです。どれか一つ受ければ、後は自分で勉強すれば何とかなるはず、、、、、、、です(が、時間を作って受講しましょう!)。

 その中で教えてもらえることの一つは、第一印象と言われるようなものです。初期評価とかPATとか、色々な言い方になっていますが、パッと見た瞬間、あるいは数秒で判断するものです。

 例えば、合コンに例えるとよく分かるでしょう。自分が後で会場入りしたとして、先に座っている女性が5人いたとします。一番左の人から詳細にチェックしませんよね。全員をさっと見て、おっ!右から二番目の子可愛いなとか、真ん中の子はタイプじゃないなって簡単に判断しますよね。その後お話しして、詳細に判断します。最初の判断とは違って、タイプじゃないと思ったけど、いや逆にいいじゃん!と思うことだってあります。

 可愛いとかタイプとかってどうやって判断するんでしょう??

 救急医療の勉強会も同じです。パッと患者さんを診ると言っても何を見るんでしょうか?そこを勉強するのが大切です。

 私が研修医の時、受け持たせていただいたある肺炎の患者さんは、入院した日に亡くなってしまいました。一緒についてくれた指導医の先生は、患者さんの顔を見るなり、「この人はヤバいよ、今日死んじゃうかも」と言っていました。私はぽかーんと口を開けてみているだけでした。きっと、今その日にタイムスリップできたら、私もヤバいと思えるはずです。何を見るべきか?学んだからだと思います。

 講習会によって違いますが、ABCDの順で診ていくことになるでしょう。

 声をかけて反応を見ることで、AとDが分かります。呼吸の状態をみることでB、脈を触れながら声をかけることでCが分かります。顔色を見たり、表情を見たり、患者さんの服装や着いてきた家族を見れば、この人の社会的地位みたいな物も分かります。

 そんな感じで何を見るべきか、少しずつ進歩していけば良いと思います。

 ちなみに、私はその一つの方法として、患者さんに「舌を出してください」と言うようにしています。大学の授業で習ったことです。舌を出せたら以下のことが一度に確認できます。たぶんですが、AとDはクリア!と言えるでしょう(あくまで初期評価として)。

(1)指南力が良好である。
(2)気道確保が自分で出来る。
(3)脳は大きく損傷されていない。

解説します。


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転院前に検査や治療をどこまで行うべきか? [研修医教育]

 病院は役割が色々あり、一つの病院で全てを行うことは不可能です。私が勤める病院は2.5次救急ぐらいまでの病院なので、例えば重症熱傷などは治療できません。よって、当院で治療できない場合には転院となります。他にも入院治療が出来ない病院であれば、入院となる患者さんはそれ以上の加療が出来ません。

 さて、その場合、検査や治療をどこまで行うべきか悩むところです。例えば、検査の多くは患者さんを受け入れた病院では再度行われます。そうすると、送り先の病院で検査をすることは無駄ではないか?と言う考えも出てきます。また、検査は色々なやり方があり、こう言う病気を疑っているから、こう言うやり方でと言う医師の指示が大切です。よって、専門でない医師がオーダーした検査は、専門医が検査を見てもよく分からない場合もあります。

 よって、専門の医師に診療を依頼するか、転院するかのばあい、緊急を要しない検査や治療は原則しないのが良いと思われます。しかし、何で検査やってないと言われることが多いです。

 それでも検査をしなくて良いと言う風に思いたいです。こちらのホームページにある文章も是非お読みください。

 以下引用です。

 したがって軽症のSAHを発症後すみやかに診断するためには病歴が頼りとなる。SAHの訴えの中で一番感度が高いのは頭痛だから、具体的には、突然発症の頭痛を訴える意識清明の患者さんが来院したら、CTもとらず、腰椎穿刺も行わず、そのまま脳神経外科に紹介するのが上策となる。紹介元としては、もしSAHでなかった場合を考えると、単に突然発症の頭痛というだけで、CTも撮らずに脳神経外科に紹介するのは気が引けるという向きもあるかもしれないが、診立て違いを恥じたり、紹介先に遠慮する必要は全くない。純粋な医療原則よりも、むしろこういった遠慮が軽症SAHの紹介を遅らせる主な原因になっていることを強調しておきたい。紹介先のあなたも、患者さんも、そして紹介先の脳神経外科医も、SAHの診断がはずれれば万々歳であることをあらかじめ納得して、以後の診療に臨めば、“こんな軽症で大げさな”という気持ちや、診立て違いを恥じる気持ちには決してならないはずだ。
 紹介元であるあなたの施設でCTを撮影したとしても、その結果如何にかかわらず、紹介先の脳神経外科では、SAHをより鋭敏に捉えるために、造影CTも含めて撮影条件を工夫してCT取り直すことはわかりきっている。なのにあなたが余計な手間隙をかけている間に再出血でもされたら、それこそ元も子もなくなってしまう。真っ当な脳神経外科医であれば、たとえ腰椎穿刺までやってSAHが否定されたとしても、患者さんとともにSAHでなかったことを喜ぶとともに、どんな軽症のSAHも見逃さないとするあなたの熱意を、患者さんの目の前で誉めてくれるはずだ。

 引用以上。

 と言う事ですが、このような医師に出会ったことありませんね。自分で自分を褒めておきます(^^)。
 先日は単純レントゲンで明らかに診断できた患者さんを、諸事情により某病院へ転送したら、CTも撮ってないんですか?と言われました。どうせそっちで撮ると思ったから撮らなかったんです、、、それから診断は明らかですし、転院に必要な情報だけあれば良いんじゃないの?と言う独り言です、、、たぶん。


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研修医は100回言っても理解しないと思いましょう [研修医教育]

 アンガーマネージメントファシリテーターと言うのを先日取りましたので、時々アンガーマネージメントについて記事を書いていきたいと思います。もちろん医療現場で役立つ事として書きますが、一般的な事にも応用できると思います。それから、アンガ−マネージメントと直接関係ない話も出てくるかも知れません。

 こちらの安藤理事長のインタビュー記事をご覧ください。怒りはcore beliefが破られた場合に発生するそうです。core beliefは簡単に言えば「べき」です。

 研修医は自分より早く出勤すべき
 自分より早く帰るべきじゃない
 飲み会に誘ったら来るべき
 飲み会では俺の好みの女性に手を出すべきじゃない

 と言うのは冗談として、仕事で色々研修医の先生に伝えても、研修医の先生は理解できなかったり、覚えが悪かったり、そもそも、言った言葉が漢字として理解できていなかったりするかも知れません。

 「血ガスをとったら、必ずA-aDO2を計算しなさい」と指導していますが、「血ガス」は「血圧」と聞こえているかも知れません(これ看護師あるあるです)。「血ガス」は「血液ガス分析」の略ですが、ABG(Arterial blood gas analysis)と言ったり、BGA(Blood gas analysis)と言ったりする病院もあります。また、「A-aDO2」もA-aO2 gradientとかP(A-a)O2とか色々な言い方があります。よって、「エーエーディーオーツー」と言うカタカナにしかなっていないかも知れません。

 そして、怖い顔をしている私には質問が出来ず、仕事が終わって調べようとしても、エーエーなんだっけ?、「血圧、エーエー」でググっても何も役立ちそうなのは出てこないぞ?となります。

 翌日も「血圧を取ったらエーエー%$&?#*をしなさい」と私に言われて、困っているかも知れません。何でやらないんだ!と怒ったら、ますます、研修医の先生は何も出来ません。大切なのは、血液ガスを採取したら、A-aDO2を計算すること、ただそれだけです。今はそれを計算するアプリもありますし。医者になった人なら誰でも出来ることです。そんな小さな事で、その研修医の先生を鬱状態にしてしまったらお互い不幸です。

 よって「研修医の先生は100回言っても理解できない」と思うのが良いでしょう。以下の子育ての本にも書いてあります。「子供は100回言っても理解できない」と思えば、30回目で出来たら、すごい!って思えます。ビリギャルの本には、500回以上言った人にだけ、何回言ったら分かるんだ!と言う権利があると書かれていました。つまり、指導医の仕事は、研修医の先生に「血ガスをとったんだよね。A-aDO2はいくらだった?」と聞くことだと言うことです。そう思えば、研修医の先生がA-aDO2を計算していなくても腹が立たなくなるし、研修医の先生も「木村先生が怒るから、必ずA-aDO2を計算しなきゃ!」と思う様になるでしょうし、場合によっては後輩にそう伝えるので、私はその言葉を言う必要がなくなるでしょう。本当は、患者さんの病態把握に必要だから計算するんですけどね(^^)。

 アンガ−マネージメントについて勉強したい方は、是非アンガ−マネージメント入門講座を!こちらから申し込めます。


子育てのイライラ・怒りにもう振り回されない本

子育てのイライラ・怒りにもう振り回されない本

  • 作者: 篠 真希
  • 出版社/メーカー: すばる舎
  • 発売日: 2017/04/11
  • メディア: 単行本




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徐脈+ショックの鑑別診断 [研修医教育]

 今日は本の紹介です。

 救急外来というと交通事故で大げガをした人がたくさん来て、血だらけ、、、、、、、と言うイメージがあるかも知れませんが、それは10人に一人もあれば良い方です。ほとんどは内科救急です。よく分からない発熱とか、呼吸が早いだけなんだけど他に異常が見つからないとか。なので救急医は内科の知識がとても必要です。が、たぶんですが、私も含めて外科出身の人が結構いると思います。頑張って勉強しようと以下の本を買いました。


動きながら考える!内科救急診療のロジック

動きながら考える!内科救急診療のロジック

  • 作者: 松原知康
  • 出版社/メーカー: 南山堂
  • 発売日: 2016/03/11
  • メディア: 単行本



 その中の一つを紹介します。救急には語呂合わせが色々あります。Do don'tとかAIUEO TIPSとか、VINDICATE+P!!!みたいなのです。覚えなければいけないことがたくさんあるから思い出しやすいようにと言う事でしょう。今回は、VF AED on!というのです。徐脈があってショック状態という患者さんが来たら、以下を思い出しましょうと言う語呂合わせです。

V vasovagal reflex 血管迷走神経反射
F  freezing 低体温
A AMI 心筋梗塞、特に下壁梗塞
  acidosis 著明なアシドーシス
  arrhythmia 不整脈、特に完全房室ブロック
E electrolyte 電解質異常、特に高カリウム血症、高カルシウム血症
  endocrine 内分泌異常、特に甲状腺機能低下、副腎不全
D drug 薬物 A antiarrhythmics 抗不整脈薬
        B beta-blocker β遮断薬
        C calcium antagonist カルシウム拮抗薬
        D digoxin ジゴキシン
O opioid オピオイド中毒
N neurogenic shock 神経原性ショック、特に脊髄損傷

 これはなかなか興味深い記憶術ですね!!私も色々考えたいです。


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リンを測定しましょう [研修医教育]

 血液検査は色々な項目があり、どれを選んだら良いのか、研修医の先生は迷うことと思います。またたくさんオーダーすると、保険がきかないため、病院の持ち出しとなります。よって、たくさんオーダーするんじゃない!と指導医に怒られる場合もあります。困った制度ですね。

 さて、今日はリンについてです。リンは採血のセットなどに入っていることは少なく、意図しないと測られないことが多いと思います。しかし、リンは非常に重要な電解質ですので、是非測定しましょう。

 リンは特に、ATPの産生に関わるエネルギー代謝と赤血球内の2,3-DPGの産生を介した赤血球の酸素運搬能と言う二つの重要な役割があります。簡単に言えば、筋力低下と酸素不足の症状が発生すると言う事です。心不全や人工呼吸器からの離脱が困難、イライラ、錯乱、痙攣などが起こり、死亡する場合もあります。原因不明の心不全、呼吸不全では常に疑うべきなんだそうです。低リン血症があるかないかで死亡率が4倍違うという報告もあるそうです。

 以下のような患者さんでは、是非リンを測定すべきです。

・アルコール依存症
・神経性食思不振症
・TPN長期投与中

 個人的には、栄養不足の患者さん(救急患者さんは多いです)でもチェックすべきと思います。栄養不良患者さんに栄養を投与すると「refeeding syndrome」と言うのが起こり、不整脈が発生して死亡したりします。この原因の一つは、低リン血症だとされているようですので、リンのチェックは大切です。

 リンを補充するにはどうしたら良いかについては明日アップする予定です。よろしくお願いします。


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真空管採血をする場合、最初に生化学の茶色のスピッツで採血しましょう [研修医教育]

 昨日の続きです。昨日はまず注射器で採血して、スピッツに入れる場合について書きました。

 今日はいきなり真空採血管に血液を採る場合です。この場合には、生化学が最初です。組織の中に血液を固まらせる物質があり、それが採血管の中に入る場合があるためなんだそうです。それは知りませんでした!!

 こちらのサイトにも載っています。


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採血したら、どの順番でスピッツに血液を入れるべきか? [研修医教育]

 研修医の先生はたぶん、今毎朝病棟へ行って患者さんに痛い思いをさせて申し訳ないと思いながら採血をされていることと思います。その時に役立つ知識シリーズです。

 まず、真空採血管を使って採血する場合は明日アップします。今日は注射器で採血して、それをスピッツに入れていく場合のお話しです。

 こちらの記事の更新です。

 救急患者さんで、まず間違いないのは、血糖の灰色のスピッツは一番最後です。極論を言えば、これに血液を入れる必要はありません。血糖は血清血糖にオーダーを変更すれば、生化学のスピッツで測定できます。が、血液による解糖を阻止できませんので、検査室に至急でお願いをする必要があります。
 HbA1Cは血算のスピッツで測定できます。

 では、他のはどの順番で行うべきでしょうか?

 まずは凝固や血沈です。凝固のスピッツは血液が固まってしまうとダメですから、早めにスピッツに入れて抗凝固薬をフレさせる必要があります。それから、抗凝固薬と血液の量の比率が決まっています(だいたいここまで血液を入れるべきだと線が入っています)。よって、最初に凝固に血液を入れましょう。

 次は血算です。薬と血液の比率はありませんが、抗凝固薬が入っていますので早めに入れましょう。

 その次は生化学です。生化学の茶色のスピッツに何か入っていますが、あれは検査室で必要になるものであり、極論を言えば、注射器のまま提出しても大丈夫です。よって、生化学の茶色のスピッツに最初に入れるのは賢くはないと言う事です。

 色で言えば、黒→紫→茶色→灰色となります。

 今のところ理由が不明なのですが、血糖のスピッツにも抗凝固薬であるEDTAが入っているので、生化学よりも先に血糖に入れなければならないのかも知れません。こちらのサイトにはそのように書かれています。

 またこちらのサイトには、全然別の順番が書いてあります。一体どうすれば良いのでしょう!?

 メーカーのサイトにありました。やはり血糖を測定する場合には、生化学より先に入れるべきなようです。





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