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転院前に検査や治療をどこまで行うべきか? [研修医教育]

 病院は役割が色々あり、一つの病院で全てを行うことは不可能です。私が勤める病院は2.5次救急ぐらいまでの病院なので、例えば重症熱傷などは治療できません。よって、当院で治療できない場合には転院となります。他にも入院治療が出来ない病院であれば、入院となる患者さんはそれ以上の加療が出来ません。

 さて、その場合、検査や治療をどこまで行うべきか悩むところです。例えば、検査の多くは患者さんを受け入れた病院では再度行われます。そうすると、送り先の病院で検査をすることは無駄ではないか?と言う考えも出てきます。また、検査は色々なやり方があり、こう言う病気を疑っているから、こう言うやり方でと言う医師の指示が大切です。よって、専門でない医師がオーダーした検査は、専門医が検査を見てもよく分からない場合もあります。

 よって、専門の医師に診療を依頼するか、転院するかのばあい、緊急を要しない検査や治療は原則しないのが良いと思われます。しかし、何で検査やってないと言われることが多いです。

 それでも検査をしなくて良いと言う風に思いたいです。こちらのホームページにある文章も是非お読みください。

 以下引用です。

 したがって軽症のSAHを発症後すみやかに診断するためには病歴が頼りとなる。SAHの訴えの中で一番感度が高いのは頭痛だから、具体的には、突然発症の頭痛を訴える意識清明の患者さんが来院したら、CTもとらず、腰椎穿刺も行わず、そのまま脳神経外科に紹介するのが上策となる。紹介元としては、もしSAHでなかった場合を考えると、単に突然発症の頭痛というだけで、CTも撮らずに脳神経外科に紹介するのは気が引けるという向きもあるかもしれないが、診立て違いを恥じたり、紹介先に遠慮する必要は全くない。純粋な医療原則よりも、むしろこういった遠慮が軽症SAHの紹介を遅らせる主な原因になっていることを強調しておきたい。紹介先のあなたも、患者さんも、そして紹介先の脳神経外科医も、SAHの診断がはずれれば万々歳であることをあらかじめ納得して、以後の診療に臨めば、“こんな軽症で大げさな”という気持ちや、診立て違いを恥じる気持ちには決してならないはずだ。
 紹介元であるあなたの施設でCTを撮影したとしても、その結果如何にかかわらず、紹介先の脳神経外科では、SAHをより鋭敏に捉えるために、造影CTも含めて撮影条件を工夫してCT取り直すことはわかりきっている。なのにあなたが余計な手間隙をかけている間に再出血でもされたら、それこそ元も子もなくなってしまう。真っ当な脳神経外科医であれば、たとえ腰椎穿刺までやってSAHが否定されたとしても、患者さんとともにSAHでなかったことを喜ぶとともに、どんな軽症のSAHも見逃さないとするあなたの熱意を、患者さんの目の前で誉めてくれるはずだ。

 引用以上。

 と言う事ですが、このような医師に出会ったことありませんね。自分で自分を褒めておきます(^^)。
 先日は単純レントゲンで明らかに診断できた患者さんを、諸事情により某病院へ転送したら、CTも撮ってないんですか?と言われました。どうせそっちで撮ると思ったから撮らなかったんです、、、それから診断は明らかですし、転院に必要な情報だけあれば良いんじゃないの?と言う独り言です、、、たぶん。


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研修医は100回言っても理解しないと思いましょう [研修医教育]

 アンガーマネージメントファシリテーターと言うのを先日取りましたので、時々アンガーマネージメントについて記事を書いていきたいと思います。もちろん医療現場で役立つ事として書きますが、一般的な事にも応用できると思います。それから、アンガ−マネージメントと直接関係ない話も出てくるかも知れません。

 こちらの安藤理事長のインタビュー記事をご覧ください。怒りはcore beliefが破られた場合に発生するそうです。core beliefは簡単に言えば「べき」です。

 研修医は自分より早く出勤すべき
 自分より早く帰るべきじゃない
 飲み会に誘ったら来るべき
 飲み会では俺の好みの女性に手を出すべきじゃない

 と言うのは冗談として、仕事で色々研修医の先生に伝えても、研修医の先生は理解できなかったり、覚えが悪かったり、そもそも、言った言葉が漢字として理解できていなかったりするかも知れません。

 「血ガスをとったら、必ずA-aDO2を計算しなさい」と指導していますが、「血ガス」は「血圧」と聞こえているかも知れません(これ看護師あるあるです)。「血ガス」は「血液ガス分析」の略ですが、ABG(Arterial blood gas analysis)と言ったり、BGA(Blood gas analysis)と言ったりする病院もあります。また、「A-aDO2」もA-aO2 gradientとかP(A-a)O2とか色々な言い方があります。よって、「エーエーディーオーツー」と言うカタカナにしかなっていないかも知れません。

 そして、怖い顔をしている私には質問が出来ず、仕事が終わって調べようとしても、エーエーなんだっけ?、「血圧、エーエー」でググっても何も役立ちそうなのは出てこないぞ?となります。

 翌日も「血圧を取ったらエーエー%$&?#*をしなさい」と私に言われて、困っているかも知れません。何でやらないんだ!と怒ったら、ますます、研修医の先生は何も出来ません。大切なのは、血液ガスを採取したら、A-aDO2を計算すること、ただそれだけです。今はそれを計算するアプリもありますし。医者になった人なら誰でも出来ることです。そんな小さな事で、その研修医の先生を鬱状態にしてしまったらお互い不幸です。

 よって「研修医の先生は100回言っても理解できない」と思うのが良いでしょう。以下の子育ての本にも書いてあります。「子供は100回言っても理解できない」と思えば、30回目で出来たら、すごい!って思えます。ビリギャルの本には、500回以上言った人にだけ、何回言ったら分かるんだ!と言う権利があると書かれていました。つまり、指導医の仕事は、研修医の先生に「血ガスをとったんだよね。A-aDO2はいくらだった?」と聞くことだと言うことです。そう思えば、研修医の先生がA-aDO2を計算していなくても腹が立たなくなるし、研修医の先生も「木村先生が怒るから、必ずA-aDO2を計算しなきゃ!」と思う様になるでしょうし、場合によっては後輩にそう伝えるので、私はその言葉を言う必要がなくなるでしょう。本当は、患者さんの病態把握に必要だから計算するんですけどね(^^)。

 アンガ−マネージメントについて勉強したい方は、是非アンガ−マネージメント入門講座を!こちらから申し込めます。


子育てのイライラ・怒りにもう振り回されない本

子育てのイライラ・怒りにもう振り回されない本

  • 作者: 篠 真希
  • 出版社/メーカー: すばる舎
  • 発売日: 2017/04/11
  • メディア: 単行本




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徐脈+ショックの鑑別診断 [研修医教育]

 今日は本の紹介です。

 救急外来というと交通事故で大げガをした人がたくさん来て、血だらけ、、、、、、、と言うイメージがあるかも知れませんが、それは10人に一人もあれば良い方です。ほとんどは内科救急です。よく分からない発熱とか、呼吸が早いだけなんだけど他に異常が見つからないとか。なので救急医は内科の知識がとても必要です。が、たぶんですが、私も含めて外科出身の人が結構いると思います。頑張って勉強しようと以下の本を買いました。


動きながら考える!内科救急診療のロジック

動きながら考える!内科救急診療のロジック

  • 作者: 松原知康
  • 出版社/メーカー: 南山堂
  • 発売日: 2016/03/11
  • メディア: 単行本



 その中の一つを紹介します。救急には語呂合わせが色々あります。Do don'tとかAIUEO TIPSとか、VINDICATE+P!!!みたいなのです。覚えなければいけないことがたくさんあるから思い出しやすいようにと言う事でしょう。今回は、VF AED on!というのです。徐脈があってショック状態という患者さんが来たら、以下を思い出しましょうと言う語呂合わせです。

V vasovagal reflex 血管迷走神経反射
F  freezing 低体温
A AMI 心筋梗塞、特に下壁梗塞
  acidosis 著明なアシドーシス
  arrhythmia 不整脈、特に完全房室ブロック
E electrolyte 電解質異常、特に高カリウム血症、高カルシウム血症
  endocrine 内分泌異常、特に甲状腺機能低下、副腎不全
D drug 薬物 A antiarrhythmics 抗不整脈薬
        B beta-blocker β遮断薬
        C calcium antagonist カルシウム拮抗薬
        D digoxin ジゴキシン
O opioid オピオイド中毒
N neurogenic shock 神経原性ショック、特に脊髄損傷

 これはなかなか興味深い記憶術ですね!!私も色々考えたいです。


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リンを測定しましょう [研修医教育]

 血液検査は色々な項目があり、どれを選んだら良いのか、研修医の先生は迷うことと思います。またたくさんオーダーすると、保険がきかないため、病院の持ち出しとなります。よって、たくさんオーダーするんじゃない!と指導医に怒られる場合もあります。困った制度ですね。

 さて、今日はリンについてです。リンは採血のセットなどに入っていることは少なく、意図しないと測られないことが多いと思います。しかし、リンは非常に重要な電解質ですので、是非測定しましょう。

 リンは特に、ATPの産生に関わるエネルギー代謝と赤血球内の2,3-DPGの産生を介した赤血球の酸素運搬能と言う二つの重要な役割があります。簡単に言えば、筋力低下と酸素不足の症状が発生すると言う事です。心不全や人工呼吸器からの離脱が困難、イライラ、錯乱、痙攣などが起こり、死亡する場合もあります。原因不明の心不全、呼吸不全では常に疑うべきなんだそうです。低リン血症があるかないかで死亡率が4倍違うという報告もあるそうです。

 以下のような患者さんでは、是非リンを測定すべきです。

・アルコール依存症
・神経性食思不振症
・TPN長期投与中

 個人的には、栄養不足の患者さん(救急患者さんは多いです)でもチェックすべきと思います。栄養不良患者さんに栄養を投与すると「refeeding syndrome」と言うのが起こり、不整脈が発生して死亡したりします。この原因の一つは、低リン血症だとされているようですので、リンのチェックは大切です。

 リンを補充するにはどうしたら良いかについては明日アップする予定です。よろしくお願いします。


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真空管採血をする場合、最初に生化学の茶色のスピッツで採血しましょう [研修医教育]

 昨日の続きです。昨日はまず注射器で採血して、スピッツに入れる場合について書きました。

 今日はいきなり真空採血管に血液を採る場合です。この場合には、生化学が最初です。組織の中に血液を固まらせる物質があり、それが採血管の中に入る場合があるためなんだそうです。それは知りませんでした!!

 こちらのサイトにも載っています。


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採血したら、どの順番でスピッツに血液を入れるべきか? [研修医教育]

 研修医の先生はたぶん、今毎朝病棟へ行って患者さんに痛い思いをさせて申し訳ないと思いながら採血をされていることと思います。その時に役立つ知識シリーズです。

 まず、真空採血管を使って採血する場合は明日アップします。今日は注射器で採血して、それをスピッツに入れていく場合のお話しです。

 こちらの記事の更新です。

 救急患者さんで、まず間違いないのは、血糖の灰色のスピッツは一番最後です。極論を言えば、これに血液を入れる必要はありません。血糖は血清血糖にオーダーを変更すれば、生化学のスピッツで測定できます。が、血液による解糖を阻止できませんので、検査室に至急でお願いをする必要があります。
 HbA1Cは血算のスピッツで測定できます。

 では、他のはどの順番で行うべきでしょうか?

 まずは凝固や血沈です。凝固のスピッツは血液が固まってしまうとダメですから、早めにスピッツに入れて抗凝固薬をフレさせる必要があります。それから、抗凝固薬と血液の量の比率が決まっています(だいたいここまで血液を入れるべきだと線が入っています)。よって、最初に凝固に血液を入れましょう。

 次は血算です。薬と血液の比率はありませんが、抗凝固薬が入っていますので早めに入れましょう。

 その次は生化学です。生化学の茶色のスピッツに何か入っていますが、あれは検査室で必要になるものであり、極論を言えば、注射器のまま提出しても大丈夫です。よって、生化学の茶色のスピッツに最初に入れるのは賢くはないと言う事です。

 色で言えば、黒→紫→茶色→灰色となります。

 今のところ理由が不明なのですが、血糖のスピッツにも抗凝固薬であるEDTAが入っているので、生化学よりも先に血糖に入れなければならないのかも知れません。こちらのサイトにはそのように書かれています。

 またこちらのサイトには、全然別の順番が書いてあります。一体どうすれば良いのでしょう!?

 メーカーのサイトにありました。やはり血糖を測定する場合には、生化学より先に入れるべきなようです。





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明日の朝は病院にまた来てもらいましょう。 [研修医教育]

 当直の時に、患者さんは入院する様な状態ではなく、帰宅可能だという場合も多いです。帰宅していただく場合には、こういう風になったら再度受診してくださいとお話しします。直ちに救急車を呼ぶべき場合もありますが、そうでない場合には、明日の朝受診をお願いしますというのが原則だと私は習いました。

 以下はその理由です。

・夜中は判断力が低下しています。
・ミスがあっても何とかなります。
・病院の外来患者数を増やすのも意味があります。

・夜中は判断力が低下しています。
 私が最初に習った小児科の先生に言われたことです。その先生は必ず朝外来に来るようにお話ししていたそうです。例え自分が外来担当であってもです。そして、朝来院した患者さんが結構ぐったりしていて、カルテを見直しても何故夜中に即入院にしなかったのかとぞっとすることがあると言っていました。
 やはり夜は精神状態が普通ではありません。夕方病院へ来て働き始めるわけではありませんので、結構疲れていますし、何故他の人が寝ている時間に働らかないといけないんだ?と言う気持ちもあります。だから夜中の判断は正常ではありません。間違いを犯す率も高いです。

・ミスがあっても何とかなります。
 ミスがいくつも重なって重大な事故が起こると言われています。夜中に帰れるぐらいの状況の人です。何とかしましょう。そして、前日の夜に自分の病院にかかっていれば、外来担当医は通常何とかしようとしてくれます。これが別の病院へ行ってしまうと、悪口を言われたりすることがありますから、大変です。私もその経験があります。

・病院の外来患者数を増やすのも意味があります。
 病院は色々ありますが、一応商売ですから利益を上げなければなりません。利益がないのに看護師さんやスタッフの給料は出せませんし、良い器械も買えません。利益をあげなければ、患者さんに良い医療を提供できません。
 よって、当直中に来た患者さんを全員翌日受診とすれば、外来患者さんが増えて病院が儲かるかも知れません。

 と言う事で、当直中に患者さんが来て、帰宅してもらう時には、明日ここに来てくださいと伝えるのが良いと思います、、、、、、、、、たぶん。


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治療はジレンマとの闘いです。 [研修医教育]

 若い先生やこれから医師を目指そうと思っている方、そして患者さんにも知っていただきたいことです。

 どんな行動も利点と欠点があります。欠点がない行動はあまりないはずです。一説にはナンパは自分のプライドが傷つく以外に欠点はないそうですので、自分のプライドを捨ててしまえば、不利益はありませんが(^^)。

 医療では、利点と欠点が激しくぶつかりあうような事がとても多いです。例えば、呼吸状態が悪い患者さんが運ばれてきます。頻度は分かりませんが、結構な人が血圧が低いです。重症な場合、人工呼吸器をつながなければなりません。人工呼吸器をつなごうとすると、少なくとも二つの介入が血圧を下げやすいです。が、この二つの介入をしないと呼吸状態の改善を得られません。でも血圧が下がっても患者さんには不利益です。

 一つは鎮静剤です。人工呼吸をする場合、一般的には気管挿管と言って気管に管を入れなければなりません。これを入れる処置、あるいは入れた状態はつらいので、意識を落とす必要があります。この意識を落とすために使う鎮静剤が血圧を下げるものが多いです。じゃあ、この鎮静剤を使わないで、患者さんに我慢してもらうべきなのか?と言う事を考えなければなりません。ケタラールという注射があって、これは血圧が上がるようですが、麻薬なので使うための手続きが少し面倒です。

 もうひとつは、人工呼吸そのものです。無理矢理ガスを肺に送り込むという事が血圧を下げます。じゃあ、人工呼吸をしないのか?と言えば、呼吸状態が悪かったらしないわけにはいきません。

 野球でも、ノーアウト一塁なら必ず送りバントかと言えば、今のランナーは足が遅く、バッターはバントが苦手、どちらも選手交代するには早すぎるし、今は1ー0で負けているから、どうしてもランナーを塁に進めたい、送りバントか?それとも打ちに行くか?あるいは四球を待つか?とても難しい判断だと思います。

 教科書には書かれていないことも結構あり、医療の判断はとても難しい場合があると言う事をご理解いただければ幸いです。ネットでこう書いてあったからと言う事で医療が出来れば医師はいりませんから。

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敷居は低くしましょう。大変だけど。 [研修医教育]

 私が学生の時にある病院の先生に伺ったお話です。

 例えば、あなたが脳外科医だったとして、脳腫瘍の治療を一生懸命やりたいと考えたとします。病院内はもちろん、院外にも、脳腫瘍を診ますから、疑われる患者さんは紹介してくださいとお願いします。

 通常それだけでは脳腫瘍の患者さんは増えません。確か、脳腫瘍は1年で人口1万人に1人ぐらいの発生率です。高崎市の人口は37万人ぐらいですので、年間37人の患者さんが発生するはずですが、全部があなたの所には来ません。

 なぜなら、多くの医者は脳腫瘍に興味がないからです。よって、頭痛があると言って病院に来ても、積極的にCTやMRIを撮ったりはしません。よって、手術も出来ないような手遅れの状態になって見つかることもあるでしょう。何でこんなになるまで放置しておいたんだ!と怒っても仕方がありません。脳外科医であるあなたが、貧血や便潜血陽性に興味がないのと同じです。

 だから、脳腫瘍をたくさん診たいと考えたら、頭痛外来というのを始めます。そして、鼻水が出て頭痛があると言うような、明らかに風邪の患者さんでもちゃんと診ます。そのうち脳腫瘍が見つかるでしょうし、あの先生は何でもちゃんと診てくれるからと紹介も来るでしょうし、患者さんの評判も広がり、脳腫瘍ならあの先生となるかも知れません。が、本当に脳外科医が診なければいけない患者さんではない人もたくさん担当しなければなりません。でも、それをしなくて、専門しかしないというのであれば、多くの患者さんは来ないでしょう。

 しかし、専門家と言われる人たちは、なかなかそうしません。もちろんお忙しいんだとは思いますが、だいたいの専門家は敷居が高いです。頭が痛いと訴えているのですが、CTもMRIも異常がないんですと相談すると、それこそが専門家の出番ではないかと思いますが、それはうちじゃないよね、、、、、、、と興味を示してくれない人がいます。お腹を痛がっていて、強い鎮痛剤も使ったのに改善しない、画像も異常がない、、、、、、、、内視鏡をした方が良いと思うのですが状態が悪い、、、、、、、、今から緊急手術をしたいのですが、血圧がメッチャ低くて肺も悪い、、、、、、、これらは全て専門家の出番だと私は思います。が、そんなの何も出来るはずがないと言って関わってくれない医師がいます。それは出来ないでも良いですが、じゃあ後は私が担当しますと何故言えないのでしょうか?

 私は元外科医で、最初の指導医に言われた言葉があります。内科の先生にコンサルトされたら「分かりました。後はこちらでやっておきます。」と言う答え以外はないと言うのです。手術が必要ならば、当然手術をして、その後外科で担当します。手術適応でなければ、そのままの治療を継続すればいい訳で、1日数回回診に行ってカルテを書くだけです。慣れた医者なら(そして手術が必要ないので落ち着いているわけですから)その患者さんにかかる時間は10分程度でしょう。その10分がイヤだから内科で管理をお願いする、、、、、、、、お前はいつからそんな偉い人間になったんだ!?と言う事です。

 そんなの手術できない、そんなの麻酔かけられない、そんなの内視鏡出来るわけがない、そんなの透析回せない。言うのは簡単です。私でも言えますよ。私は何も出来ない救急医ですが、手術できない、麻酔かけられない、内視鏡出来ない、透析回せない、、、、、、、、専門家であるあなたが、私と同じ事言っていて、専門家を名乗って良いのですか???専門的な知識や技術は一体何のために身につけたのですか?死ぬ気で頑張って勉強して、色々な病院でひどい目に遭いながら学んで、休むことに後ろめたさを感じながら学会に行ったり、家族サービスをないがしろにして家族に怒られ、、、、、、そうやって身につけたのは何のためですか?「こんな患者さんには、その技術は使えない」と言うためですか?私でも言えるような言葉を発するために、、、、、、、、難しいけどやってみましょうとは言えないのでしょうか?言えなくても、では、私が担当になりますと言えないのでしょうか?

 そして、そう言う風に敷居を高くしてしまうことで、コンサルトしにくくなり、患者さんへの早期介入が遅れるというリスクを考えていただきたいです。もちろん、必要なのにコンサルトをしない医者にも責任はありますが、コンサルトをする方はすごく気を遣っていると言う事、忘れないようにして欲しいです。

 研修医の先生方は、是非、専門的な知識を身につけると言う事はどういうことか?良く考えていただければ幸いです。


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救急隊員は研修医とは違います。 [研修医教育]

 よく間違えている人がいますが、救急救命士さんと研修医は違います。救急救命士さんは、質の高い搬送を目指しています。我々医師とは目差しているところが違います。もちろん、究極は患者さんの満足ですから、目差すところは同じなんですが、我々はお互いの役割が違います。救急救命士さんは研修医ではないので、あれやってない、これやってないは可哀想なんです。研修医の先生にもあれやってない、これやってないは可哀想なんですが。

 極論を言えば、救急救命士さんは搬送に必要のない情報は得るべきではないです。
 家族がいるかどうか、既往歴は、リスクファクターは、歩けるかどうかなど、病院の選定、病院までの搬送に絶対に必要な情報ではありません。胸痛を訴えているのに心筋梗塞が診られない病院へ搬送するのは良くないと思いますし、麻痺があって脳梗塞っぽいのにtPAが出来ない病院へ搬送するのもどうかと思います。医師は色々な情報を聞いて診断をして治療をするのが仕事ですが、救急救命士さんは、患者さんを適切な病院へ搬送するのが仕事です。脳梗塞疑いで発症から30分であれば、これはtPAの出来る病院へ運ぶ以外にありません。実は糖尿病性ケトアシドーシスだった、アルコール依存症で意識レベルが低下していてただ指示に従えなかっただけだったとしても、これは許容せざるを得ません。オーバートリアージと言いますが、重大で時間との勝負な問題を優先します。

 よって、病院で救急車を受ける医師は、ある程度の情報不足は仕方ないと思うしかないです。リスクファクターが必要であれば自分で聞けば良いです。心筋梗塞の疑いだって言ってたけど、気胸だったじゃないかって怒っても仕方ありません。

 救急隊の方々は一体どんな風に患者さんの現場へ行き、どうやって連れてきているか想像しましょう。冬の群馬は強風が吹き荒れます。交通事故などの事案では寒くて寒くて大変でしょう。夏の群馬は超暑いです。長袖を着てヘルメットをかぶってトイレも自由に行けず、コンビニによることも出来ず、、、、、、、、搬送時間は短くしなければいけませんから、急いで病院へ連絡し、家族や患者さんにも気を遣い、周囲の野次馬にも注意し、3人という少ない人数で超太った人でも車に搬入して処置しながら病院へ来るのです。
 聞いた話では、着いたとたん、酔っ払いの人に、来るのが遅いんだ!って絡まれたり、搬送中に目覚めた患者さんに殴られたり、色々大変なお仕事です。
 そんな時に、既往歴や内服歴、リスクファクターとか聞いてなくたって、今から聞いたら良いじゃないですか。現場でしか分からない情報がとれてなかったとしても、仕方ないじゃないですか。これからどうするかを考えませんか。

 救急隊の方は熱い方が多いです。病院スタッフと同じで、全ては患者さんのためにと思って頑張っているんです。病院で受け入れる仲間から怒られたりしたら、可哀想すぎます。大変でしたね、お疲れ様でした!ぐらいは言うようにしましょう。

 と言う私も出来ているかと言えば出来ていません。一番読ませたいのは自分です(^^)。



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