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成人用の点滴回路は20滴で1mlです [研修医教育]

 ええっ!!?!知らなかったシリーズ!!です。

 病院では点滴が頻繁に行われます。こちらのリンクのようなチャンバーと呼ばれるところで水滴がポタポタと落ちますよね。チャンバー内をどのぐらいの早さで点滴薬が落ちるかで、患者さんにどのぐらいの早さで薬剤が投与されるのかを調節しています。

 点滴の回路には小児用と成人用(他にも色々ありますが)があります。小児用は成人用に比べてゆっくり点滴を落とすために使います。決して小児にのみ使うわけではありません。小児用では、1分間にチャンバー内で落ちる水滴の数ml/時の速度で点滴が投与されます。例えば1秒に一滴落ちるように看護師さんが調節したら、1時間に60mlの点滴が落ちるという訳です。
 どうしてそうなるかと言えば、計算すれば分かるのですが、この小児用の回路では、60滴が1mlになるように作られているからです。

 成人用は15滴で1mlだったり、20滴で1mlだったりしていたようです。私が研修医の時に働いた病院では、15滴で1mlのものだっだようです。点滴の落ちる速度は、チャンバーで1分間に落ちる水滴の数×4ml/分だと思っていました。しかし、こちらのリンクによれば、平成21年に20滴で1mlに統一されたようです。点滴の滴下数を合わせることをしないので知らなかったとは言え、いけませんでした。

 現在は、成人用の点滴回路は、1分間の滴下数×3ml/時になると言うことです。医療職は日々勉強しなければいけませんね。だんだん歳をとってくると勉強するのが辛いですが(^^)。

 FBにこの事を書いたら、知らなかったと言う人が結構いたので、ブログの記事にしてみました。


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当直時はミスをするものだと考えて仕事をしましょう [研修医教育]

 研修医(研修医がもう20年以上前の私でも)の先生の大事な仕事の一つは当直です。当直は本来寝る時間に仕事をしていますから、疲れたり、判断が鈍ったり、その他色々でミスをしやすいです。

 救急外来を受診され、医師が入院の必要はないだろうと判断した患者さんの200人に一人ぐらいは入院が必要だったそうです。つまり0.5%の確率で誤診をすると言うことです。

 誤診の頻度については色々言われています。昔東大の有名な先生が退官する時に、私の誤診率は30%程度だと言ったのを、一般の人はそんなに誤診するのか!?と思ったが、医師は、やはり名医だなと思ったというお話があります。

 よって、この0.5%が高いのか低いのかは分かりませんが、もし、この様な比率でミスが発生すると仮定した場合、当直を何回かして、患者さんを延べ200人診た場合、ミスをする可能性はどのぐらいなのでしょうか??

 計算については、こちらのサイトをご覧ください。簡単に言えば、ミスを一度もしない確率は1−0.005の200乗(指摘を受けて訂正しました)ということです。それを100%からひけば良いです。

答えを知りたい方は、、、、、、、、


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急性腹症の患者さんに痛み止めを使ってもよいのか? [研修医教育]

 急性腹症は、激しい腹痛により救急車で来院するような病気の総称です。原因は色々なので、早期の診断が大切です。

 しかし、私が研修医の頃は、腹痛があるからと言って、鎮痛剤を使ってしまうと所見が軽くなったりして診断に影響するから、診断がつくまで痛み止めは使ってはいけないと言われていました。例えば手術が必要なほどの患者さんはお腹が板のように硬くなることがありますが、痛み止めを使うとそれが消えてしまって、手術の開始が遅れて患者さんに不利益が及ぶというのです。しかし、自分が激しい腹痛を感じた時、それに同意できるのでしょうか???そして、以下のように、鎮痛剤を使っても診断に影響はないという文献もあるようですから、是非鎮痛剤は使って欲しいですね。

「成人の急性腹症を対象とした、オピオイドによる鎮痛薬の影響を検討した8つのRCTのシステマティックレビューによれば、成人の急性腹症症例において鎮痛薬(オピオイド)を使用しても、診断、治療に影響を与えず、有意に患者の腹痛、苦痛をやわらげる(レベル 1)。」(急性腹症診療ガイドライン2015、P.164

 私の指導医は、こう言ったガイドラインが出る前から、「痛いのは可哀想だから、早く痛み止めを使ってあげて!」と言う先生でした。「診断に影響が出るのでは?」と聞いたら、「痛いものは痛み止めを打っても痛いでしょう!」って言ってました。

 以下はガイドラインの項目です。参考までに抜粋します。

急性腹症の腹痛にはどのような鎮痛薬を使用すべきか?

原因にかかわらず診断前の早期の鎮痛薬使用を推奨する。
痛みの強さによらずアセトアミノフェン 1,000 mg *静脈投与が推奨される(レベル 1,推奨度 A)。
痛みの強さにより麻薬性鎮痛薬の静脈投与を追加する。またブチルスコポラミンのような鎮痙薬は腹痛の 第 1 選択薬というよりは疝痛に対して補助療法として使用される(レベル 1,推奨度 A を参照)。
急性腹症ではモルヒネ,フェンタニルのようなオピオイド(レベル 1,推奨度 A)やペンタゾシン,ブプレ ノルフィンのような拮抗性鎮痛薬(レベル 2,推奨度 A)を使用することもできる(CQ92)。
NSAIDs は胆道疾患の疝痛に対しオピオイド類と同等の効果があり第 1 選択薬となりうる(レベル 1,推奨度 B)。
尿管結石の疝痛には NSAIDs を用いる。NSAIDs が使用できない場合にオピオイド類の使用を勧める(レ ベル 1,推奨度 A)。

 尿管結石の時には第一選択でNSAIDsとは知りませんでした(^^)。

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臨床研修は人が少ないところの方がお勧めです [研修医教育]

 突然ですが、TVerと言うサービスをご存じでしょうか?

 最近テレビでも、「もう一度見たい方はTVerで!!」等と言っていますから、ご存じの方も多いでしょう。過去に放送されたテレビ番組は、その放送局のサイトからじゃないと見られない(それも有料の会員登録が必要)ことが多かったのですが、最近TVerと言うサイトに行くと、過去に放映されたテレビ番組が無料で見られます(がCMが多い気がします(^^))。もちろん見られない番組もありますが。

 そのTVerでコードブルー第一話を見ました。もうすぐシーズン2が始まりますから。

 その第一話は、ドクターヘリの研修生が4人登場して、色々エピソードが語られるわけですが、たぶん病院の方針で、研修生をたくさん受け入れようとしているのに、現場は嫌がっているのでしょう。4人も来るの?とか、また使い物にならないんでしょうねとか、何人持つのか、、、、、、、そんなシーンがたくさん描かれています。

 はっきり言いましょう。こんな職場での研修は辞めた方が良いです。いや〜よく来てくれたね!一緒に頑張りましょう!と言う雰囲気の所がいいです。いや、そんな甘っちょろい現場じゃないと言う意見があるかも知れませんが、研修生が来るなんて面倒だと思っている人の下で勉強して上達するはずがありません。自分で勉強して何とかなるんだって思っている人は、それこそ、この場合だとドクターヘリをなめているという事になると思います。色々現場で教わってこそ上達するはずです。

 よって、学生の皆さん、研修病院は研修医が少ないところを選びましょう。色々問題があって研修医が少ないところでも、良い指導者がいるところなら良い研修が出来るはずです。多くの研修医がいるところでは、一人一人を大切にしてくれないことがあると思います。研修医の中の一人ではなく、私という研修医として扱ってくれる病院を是非選びましょう。


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心房細動はafかAfかAFか? [研修医教育]

 結論を先に書きます。心房細動はAFと書きましょう。

 私は心房細動をAfと書いていました。いつどうやって習ったのか記憶にありませんが、AFは心房粗動のことで、Afは心房細動だと記憶していました。そう言う記載もいくつか見ていましたので、そう思っていました。

 ところが、ある看護師さんから、心房細動はAFと書くのが正しいのではないかと質問されました。確かに、その看護師さんが持っていた本には、心房細動はAF、心房粗動はAFLと略されていました。コンパクトな本でしたので、済みません、その本が間違っているのでは?と言ってしまいました。

 しかし、調べてみると、その本が正しかったです。日本循環器学会の用語集で心房細動と検索すると、「Atrial fibrillation(AF)」と書かれています。UpToDateで心房細動を検索すると、やはりAFと略されています。いつからそうなったのか分かりませんが、口でAFとAfが区別できないからだと言う噂です。

 是非心房細動はAF、心房粗動はAFLと記載するようにしましょう。そして、出来れば略語や英語は避けた方が良いので、心房細動、心房粗動と表現したいですね。どうしても略したい場合には、最初に心房細動(以下AF)と書きたいですね、論文のように。

しかし、これで不幸なことが怒っています。


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今日は平和だと良いねと言っても良いです。 [研修医教育]

 病院あるあるに以下のような物があります。

「今日は平和だね。」と言うと、直ぐに救急車がたくさん来る様になる。
「最近緊急手術がないね。」というと緊急手術の連絡がある。
暇だなあと思ってカップ麺にお湯を注ぐと緊急の電話が入る。

 これどこに言ってもあるので、やはりエビデンスがあるのではないかと思ったことはありますが、きちんと調べようなんて思ったことはありませんでした。
 しかし、世の中には立派な人がいるもので、それについてきちんと調べた研究を見つけました。

 こちらの論文を是非お読みください。

 結論として、「今日は平和でありますように!」などと言うと、転送患者さんが増えただけだったのですが、差は非常に少なく、上司の方は、部下を励ます目的で「今日は平和でありますように!」と言っても良いと言うことでした(^^)。

 今日も頑張って患者さんのために闘っている方々へ。「平和でありますように!」

 そして「フォースと共にあれ!」


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初期輸液は晶質液にしましょう [研修医教育]

 私が学生の時(平成が始まった頃です)、講義で名物教授が言っていました。

「5分で死ぬよ。5%の500」

 脳外科の教授でしたので、脳出血の時に、脳血液関門がやられているような状態なので、低張輸液を入れると脳浮腫が来て死んでしまうから、絶対に使ってはいけないというお話しでした。

 当時4年生の私は、患者さんが来た時に、どんな点滴を使うのかも知らなかったので、そうか、ブドウ糖は使ってはいけないんだなと強く思った記憶があります。

 が、実際に医師になって、救急外来はもちろん、5%ブドウ糖を使うことはそんなにないです。救急外来では乳酸リンゲル液ばかり使っています。しかし、透析患者さんだからソリタT4号とかやっているといつか患者さんを殺すかも知れないと再認識しておきたいですね。

 以下はUpToDateからの引用です。"Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis"と言う文献にあります。

 Normal saline initially should be used for maintenance and replacement fluids; hypotonic fluids are contraindicated as they may exacerbate cerebral edema and intracranial pressure.

 維持輸液や補充輸液(脳出血患者において)は、まず生理食塩水を使うべきである。低張輸液は禁忌である。なぜなら脳浮腫や脳圧亢進を悪化させる可能性があるからである。

 英語の文献には生理食塩水とあることが多いのですが、値段がだいぶ違うようなので、乳酸リンゲル液は出てきません。が、日本では10円ぐらいしか値段が違いませんから、どちらでも大丈夫です、、、、、、、、、たぶん。


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第一印象を鍛えましょう [研修医教育]

 救急の分野にはACLSとかPEARSとか、英語の略語の勉強会がたくさんあります。全部受けて勉強したいところですが、なかなかお金も時間もありません。極論を言ってしまいますが、基本は全て同じです。どれか一つ受ければ、後は自分で勉強すれば何とかなるはず、、、、、、、です(が、時間を作って受講しましょう!)。

 その中で教えてもらえることの一つは、第一印象と言われるようなものです。初期評価とかPATとか、色々な言い方になっていますが、パッと見た瞬間、あるいは数秒で判断するものです。

 例えば、合コンに例えるとよく分かるでしょう。自分が後で会場入りしたとして、先に座っている女性が5人いたとします。一番左の人から詳細にチェックしませんよね。全員をさっと見て、おっ!右から二番目の子可愛いなとか、真ん中の子はタイプじゃないなって簡単に判断しますよね。その後お話しして、詳細に判断します。最初の判断とは違って、タイプじゃないと思ったけど、いや逆にいいじゃん!と思うことだってあります。

 可愛いとかタイプとかってどうやって判断するんでしょう??

 救急医療の勉強会も同じです。パッと患者さんを診ると言っても何を見るんでしょうか?そこを勉強するのが大切です。

 私が研修医の時、受け持たせていただいたある肺炎の患者さんは、入院した日に亡くなってしまいました。一緒についてくれた指導医の先生は、患者さんの顔を見るなり、「この人はヤバいよ、今日死んじゃうかも」と言っていました。私はぽかーんと口を開けてみているだけでした。きっと、今その日にタイムスリップできたら、私もヤバいと思えるはずです。何を見るべきか?学んだからだと思います。

 講習会によって違いますが、ABCDの順で診ていくことになるでしょう。

 声をかけて反応を見ることで、AとDが分かります。呼吸の状態をみることでB、脈を触れながら声をかけることでCが分かります。顔色を見たり、表情を見たり、患者さんの服装や着いてきた家族を見れば、この人の社会的地位みたいな物も分かります。

 そんな感じで何を見るべきか、少しずつ進歩していけば良いと思います。

 ちなみに、私はその一つの方法として、患者さんに「舌を出してください」と言うようにしています。大学の授業で習ったことです。舌を出せたら以下のことが一度に確認できます。たぶんですが、AとDはクリア!と言えるでしょう(あくまで初期評価として)。

(1)指南力が良好である。
(2)気道確保が自分で出来る。
(3)脳は大きく損傷されていない。

解説します。


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転院前に検査や治療をどこまで行うべきか? [研修医教育]

 病院は役割が色々あり、一つの病院で全てを行うことは不可能です。私が勤める病院は2.5次救急ぐらいまでの病院なので、例えば重症熱傷などは治療できません。よって、当院で治療できない場合には転院となります。他にも入院治療が出来ない病院であれば、入院となる患者さんはそれ以上の加療が出来ません。

 さて、その場合、検査や治療をどこまで行うべきか悩むところです。例えば、検査の多くは患者さんを受け入れた病院では再度行われます。そうすると、送り先の病院で検査をすることは無駄ではないか?と言う考えも出てきます。また、検査は色々なやり方があり、こう言う病気を疑っているから、こう言うやり方でと言う医師の指示が大切です。よって、専門でない医師がオーダーした検査は、専門医が検査を見てもよく分からない場合もあります。

 よって、専門の医師に診療を依頼するか、転院するかのばあい、緊急を要しない検査や治療は原則しないのが良いと思われます。しかし、何で検査やってないと言われることが多いです。

 それでも検査をしなくて良いと言う風に思いたいです。こちらのホームページにある文章も是非お読みください。

 以下引用です。

 したがって軽症のSAHを発症後すみやかに診断するためには病歴が頼りとなる。SAHの訴えの中で一番感度が高いのは頭痛だから、具体的には、突然発症の頭痛を訴える意識清明の患者さんが来院したら、CTもとらず、腰椎穿刺も行わず、そのまま脳神経外科に紹介するのが上策となる。紹介元としては、もしSAHでなかった場合を考えると、単に突然発症の頭痛というだけで、CTも撮らずに脳神経外科に紹介するのは気が引けるという向きもあるかもしれないが、診立て違いを恥じたり、紹介先に遠慮する必要は全くない。純粋な医療原則よりも、むしろこういった遠慮が軽症SAHの紹介を遅らせる主な原因になっていることを強調しておきたい。紹介先のあなたも、患者さんも、そして紹介先の脳神経外科医も、SAHの診断がはずれれば万々歳であることをあらかじめ納得して、以後の診療に臨めば、“こんな軽症で大げさな”という気持ちや、診立て違いを恥じる気持ちには決してならないはずだ。
 紹介元であるあなたの施設でCTを撮影したとしても、その結果如何にかかわらず、紹介先の脳神経外科では、SAHをより鋭敏に捉えるために、造影CTも含めて撮影条件を工夫してCT取り直すことはわかりきっている。なのにあなたが余計な手間隙をかけている間に再出血でもされたら、それこそ元も子もなくなってしまう。真っ当な脳神経外科医であれば、たとえ腰椎穿刺までやってSAHが否定されたとしても、患者さんとともにSAHでなかったことを喜ぶとともに、どんな軽症のSAHも見逃さないとするあなたの熱意を、患者さんの目の前で誉めてくれるはずだ。

 引用以上。

 と言う事ですが、このような医師に出会ったことありませんね。自分で自分を褒めておきます(^^)。
 先日は単純レントゲンで明らかに診断できた患者さんを、諸事情により某病院へ転送したら、CTも撮ってないんですか?と言われました。どうせそっちで撮ると思ったから撮らなかったんです、、、それから診断は明らかですし、転院に必要な情報だけあれば良いんじゃないの?と言う独り言です、、、たぶん。


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研修医は100回言っても理解しないと思いましょう [研修医教育]

 アンガーマネージメントファシリテーターと言うのを先日取りましたので、時々アンガーマネージメントについて記事を書いていきたいと思います。もちろん医療現場で役立つ事として書きますが、一般的な事にも応用できると思います。それから、アンガ−マネージメントと直接関係ない話も出てくるかも知れません。

 こちらの安藤理事長のインタビュー記事をご覧ください。怒りはcore beliefが破られた場合に発生するそうです。core beliefは簡単に言えば「べき」です。

 研修医は自分より早く出勤すべき
 自分より早く帰るべきじゃない
 飲み会に誘ったら来るべき
 飲み会では俺の好みの女性に手を出すべきじゃない

 と言うのは冗談として、仕事で色々研修医の先生に伝えても、研修医の先生は理解できなかったり、覚えが悪かったり、そもそも、言った言葉が漢字として理解できていなかったりするかも知れません。

 「血ガスをとったら、必ずA-aDO2を計算しなさい」と指導していますが、「血ガス」は「血圧」と聞こえているかも知れません(これ看護師あるあるです)。「血ガス」は「血液ガス分析」の略ですが、ABG(Arterial blood gas analysis)と言ったり、BGA(Blood gas analysis)と言ったりする病院もあります。また、「A-aDO2」もA-aO2 gradientとかP(A-a)O2とか色々な言い方があります。よって、「エーエーディーオーツー」と言うカタカナにしかなっていないかも知れません。

 そして、怖い顔をしている私には質問が出来ず、仕事が終わって調べようとしても、エーエーなんだっけ?、「血圧、エーエー」でググっても何も役立ちそうなのは出てこないぞ?となります。

 翌日も「血圧を取ったらエーエー%$&?#*をしなさい」と私に言われて、困っているかも知れません。何でやらないんだ!と怒ったら、ますます、研修医の先生は何も出来ません。大切なのは、血液ガスを採取したら、A-aDO2を計算すること、ただそれだけです。今はそれを計算するアプリもありますし。医者になった人なら誰でも出来ることです。そんな小さな事で、その研修医の先生を鬱状態にしてしまったらお互い不幸です。

 よって「研修医の先生は100回言っても理解できない」と思うのが良いでしょう。以下の子育ての本にも書いてあります。「子供は100回言っても理解できない」と思えば、30回目で出来たら、すごい!って思えます。ビリギャルの本には、500回以上言った人にだけ、何回言ったら分かるんだ!と言う権利があると書かれていました。つまり、指導医の仕事は、研修医の先生に「血ガスをとったんだよね。A-aDO2はいくらだった?」と聞くことだと言うことです。そう思えば、研修医の先生がA-aDO2を計算していなくても腹が立たなくなるし、研修医の先生も「木村先生が怒るから、必ずA-aDO2を計算しなきゃ!」と思う様になるでしょうし、場合によっては後輩にそう伝えるので、私はその言葉を言う必要がなくなるでしょう。本当は、患者さんの病態把握に必要だから計算するんですけどね(^^)。

 アンガ−マネージメントについて勉強したい方は、是非アンガ−マネージメント入門講座を!こちらから申し込めます。


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