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白衣の前はちゃんと閉じましょう [研修医教育]

 テレビドラマに出てくる医者は、白衣を羽織って前のボタンをとめていないことが多いです。何となく格好良く感じますね。

 しかし、実際の病院ではどうなんでしょうか。色々意見はあると思いますが、私はちゃんと閉めるべきだと思いますし、研修医の先生にも厳しく指導しています。

 理由は以前こんな記事を書きました。

 たぶんですが、お店でお客さんに応対する人で、身なりをきちんとしていない人はいないでしょう。見られているというのもありますが、やはりお客さんという大切な人に今から接するんだという気合いから来ているんだと思います。

 患者さんを相手するのに服の前を開けているというのは気合いが足りない証拠だと思います。暑くて、、、、、、と言うのなら、白衣は辞めてスクラブにすべきでしょう。

 と言う私は、斎藤工さんがドラマで着ていた白衣をネットで注文して、ちゃんと前をとめて仕事しています。周囲の看護師さんには「白衣が」格好いいと評判です(^^)。

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お願いする方、お願いされる方 [研修医教育]

 Facebookで非常に反響があって、いいね!を現在930いただいたので、こちらにも載せます。

 ある日の明け方に発熱の患者さんに入院してもらいました。緊急入院は誰でも嫌なものです。救急外来の看護師さんは、いつも謝りながら病棟に申し送りをしています。
 救急外来の看護師さんが「こんな検温の忙しい時間に済みません」と言ったら、病棟の看護師さんが「いえいえ、39度も熱があれば家には帰れませんし、大丈夫ですよ」と言ってくださったようで、外来の看護師さんが喜んでいました。いつもは「何でこんな軽症の患者入院なの?!」と言われることがあるそうですから。

 手術室でもそうですし、医者であれば紹介を受ける側の立場(三次病院とか、○臓外科とか○神○外科とか、○液○科とか、あくまで紹介をよく受ける科という意味で、特定の科を想定していません(^^))の人は、お願いをしてくる人の事を考える必要があります。
 手術室のスタッフが、病棟の看護師さんに向かって、手術開始時間に患者さんの搬入が遅くなったと怒るのは簡単です。が、こんな事があったら定時に連れて来られますか?
 さあ出ようと思ったら、急変があって別の患者さんに対応せざるを得なくなったとか、患者さんがトイレに行きたいと言い出したとか、エレベーターが混んでいてなかなか来なかったとか、ちょうど家族がどこかに行ってしまったとか、色々あります。
 また、専門医や高次医療機関の人は、相談されたら、これはオペの必要はないから内科で充分だろとか、こんな検査やってないのはあり得ないとか言う人がいます。

 みんなそれぞれ忙しいし、専門外は素人同然です。お互い助け合って仕事をしていきたいです。

 頼まれてばかりいる人たちは、自分が偉くなったような気になりますが、人間には上下関係は存在しません。内視鏡が専門の先生は、エライのではなく、「たまたま」内視鏡が得意なだけで、それは私がアイドルに詳しいのと同じ程度です(^^)。アイドルに詳しいことは自慢できることではありませんし、当然ながら自分の方が偉いなんて事柄ではありません。頼んできた内視鏡が出来ない先生は、たまたま別の事が専門なだけです。どちらがエライとかありません。しかし、俺は内視鏡が出来る、俺は手術が出来る、、、、、、俺は乃木坂46のメンバーの名前と顔が全部一致する、、、、、、同じレベルです。
 救急対応出来る医師がいなくて、たまたま通りがかった医師に頼むと、そんなの俺が診る必要ないとか言う先生がたまにいますが、俺が診る必要ないって一体なんでしょう?医師は私立大学卒業だとしても、相当の税金をつぎ込まれています。私は国立大学卒ですので、何千万円もの税金で医師にしてもらいました。一人医師を育てるのに6000万円かかるという噂を聞いたことがあります。親に学費として200万円ぐらいしか払ってもらっていません(私が学生の時はそれぐらいでした)ので5800万円の税金分は働く義務があります。俺が診る必要のない病気、、、、、、、、その人は確実に5800万円のうちのいくらかを払ってくれています。その人のために働くために医師になったのではないでしょうか?是非考え直して頂きたいです。

 救急医は頼むことが多いです。相談する相手は、今電話しても良いだろうか?もう少し検査をそろえてから相談した方が良いだろうか?悩みながら相談しています。相談されたら、その辺を考慮して頂き、ここまでやって頂きありがとうございますとか、出来たら次はこうしてくださいと言って欲しいです。こんなのうちで診る必要ない!こんなになるまでほっといて!とか言わないで欲しいです。

 私は元外科医なので、それなりの外科のことが出来る(たぶん)と思いますが、済みません、、、、、、と言って外科の先生にお願いしています。専門家のプライドをくすぐって、ちゃんとした治療が受けられるように、謝ったり下手に出るのが救急医の仕事だと教わりました。私だって、もちろんプライドはあり、何でこんな下っ端の医者に俺が頭下げないといけないんだ、俺の方がたぶん手術上手いぞ、、、、、と思っても(実際に思ってます(^^))、なによりも患者さんのために、沢○製薬です、、、、、、、、たぶん。


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抗生物質のNaに注意しましょう。 [研修医教育]

 以前の記事のぱくりです。自分が書いたものですから、パクリじゃないかも知れませんが。

乃木坂総合病院外科病棟のナースステーションで、、、、、
美人看護師ななみん 「ななせまる先生、どうしたんですか?難しそうな顔をして!新しいソロ曲が出るのに!!」
ななせまる研修医 「秋元先生から入院患者さんにホスミシンの指示を出すように言われたんだけど、ホスミシンって何に溶かすの?」
ななみん 「この前さゆりんご先生は生食に溶かしてたよ。」
可愛い看護師まなっちゃん 「みおな先生はブドウ糖だったよ。好みの問題かなあ〜。」
ななせまる 「ええっ!どっちにせいって言うねん!どっちかに決めてもらわんとな。」
まなっちゃん 「関西弁が出てますよ!」
ななみん 「あっ!さゆりんご先生!」
さゆりんご 「どうしたの?ななせまる先生はセンターに選ばれているのに。」
ななせまる 「センター関係あれへんし。」
ななみん 「ななせまる先生が、ホスミシンをなんでとかしたら良いのか悩んでいるんです。」
さゆりんご 「なるほど!良い点に気付いたね!!」
まなっちゃん 「さゆりんご先生はこの前生食に溶かしてましたよね〜。」
さゆりんご 「それはね、患者さんが学校の先生だったからだよ。」
ななみん 「患者さんの職業で変わるの?」
さゆりんご 「学校の先生だけに、聖職、、、、、、、、、たぶん。」
ななせまる 「そっか!この患者さんも学校の先生って言ってた!って、なんでやねん!!」
さゆりんご 「うそうそ、ほんまのこと教えたるわ。」
まなっちゃん 「私も知りたいです!」
さゆりんご 「う〜ん、ただという訳には、、、、、、、」
ななみん 「CD何枚買えば良いですか?」
さゆりんご 「まあ46枚やな。」
目がくりっとしたみおな先生 「私なら1枚で教えてあげるよ!」
ななせまる 「どっちでもええから早よ教えて!」
みおな 「ホスミシンは1gにつき、ナトリウムが4.6×3+0.6つまり14.4mEq含まれているんだよ。」
まなっちゃん 「ややこし〜。」
みおな 「1日3回行くなら?」
ななせまる 「43.2mEq。」
みおな 「そうだね。じゃあ、患者さんが必要とするナトリウムは1日何mEq?」
ななせまる 「たしか、48ぐらい、、、、、、」
さゆりんご 「どうせ言うなら46って言って欲しかったかも〜もか!」
ななみん 「それ別のグループですから〜」
みおな 「だいたい1〜2mEq/kgと言われているから、まあ46でも48でも正しいよね。」
ななせまる 「なるほど、ホスミシン1gを1日3回だけで必要なナトリウムを入れちゃうんですね。」
さゆりんご 「そう、これを生食で溶かしたら、さらに15.4×3=46.2mEq入るんだ。」
まなっちゃん 「どうせなら、46÷3×3って言って欲しかった(^^)。」
ななせまる 「分かりました。塩分負荷を避けたい場合には、ブドウ糖で溶かしたらいいんですね。」
みおな 「そうそう、よく理解できたね!えらい!」
さゆりんご 「じゃあ、私たちはこれで上がるね!」
ななせまる 「先生!ところで、この患者さんは塩分負荷避けた方が良いかどうかが分からないんですが、、、、、、、、」
みおな 「それは秋元先生に聞いて欲しかったかもしれない、、、、、、、、、」

 ちなみに、抗生物質にはこちらの文献のように、結構ナトリウムが含まれているようです。ホスミシンはダントツですね!


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今インフルエンザの検査が陰性だったら、明日再検査すべきなのか? [研修医教育]

 以前も書きましたが、私は研修医の先生の当直時のカルテチェックをしています。そこで思ったことを書きます。インフルエンザが増えてきて、ほとんどの人に検査をし、陰性の人に対して、偽陰性かも知れないので、明日の朝また検査をしに来てくださいと言っているのです。翌朝再診させるのは必要なことだと思っていますが、「再検査」をしにと言うのはどうなんだろう、、、、、、、、と思いました。

 難しい問題なんですが、、、、、、、私は必要ないと思っています。色々もめる要因を書いてみます。

・インフルエンザの発症早期には、インフルエンザの検査が陰性となる(偽陰性)可能性があるので、時間をおいて再検査が必要である。
 つまり、インフルエンザであると検査で決定しなければならないという訳です。
 「医者が診断をする場合、検査を必ずしなくてはならない」という法律はありません。医者がこれはインフルエンザだろうと思うだけで薬を出しても問題ありません。医者はそれだけすごい資格なんです。実際に検査の正確度と医者の勘?の正確度の比較をしてもそう変わらないはずです。

・インフルエンザと診断したら、インフルエンザの薬を出さなければならないのか?
 インフルエンザは元気な人なら何もしなくても治ります。薬を使ったとしても、有症状の期間が1日未満(半日もないと言う文献もありました)短くなるだけ(半日も短くなると言う言い方も出来ますが)です。人にうつすとかうつさないとかには影響はそれほどないらしいです。よって薬は普通いらないのでは?タミフルであれば、世界中の生産量の8割を日本で消費しているらしいですが、アメリカやヨーロッパ人がインフルエンザでたくさん死んで、日本では死んでいないかと言えば、そう違いはありません。

・インフルエンザの検査が陽性でなければインフルエンザの薬を出してはいけないのか?
 検査が陽性であっても、診断は100%ではありません。日本はいい国で、全く無効な抗生物質を風邪の患者さんに出しても保険が通る(つまり国が認めている)国です。インフルエンザじゃないかも知れないけど、と言うレベルでインフルエンザの薬を出しても良いのではないでしょうか?

 よって、「今は熱が出てから数時間しかたっていないから、インフルエンザの検査が偽陰性かも知れませんので、明日また検査に来てください」と言う必要はないのではないでしょうか?今の時点でインフルエンザの可能性が高ければ、薬を出しても良いし、出さなくても良いし、どうしても気になるという人だけ明日再検査とするのが、休日や夜間の救急外来を少しでも平和にし、医療経済の負担も減らす一つの方法ではないでしょうか。

 異論、反論、ご叱責お待ちしています。


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ペイフォワードとフライングゲット [研修医教育]

 私が大学6年生の時でした。もう就職が決まっていた3月のある日、その病院の副院長先生から電話を頂きました。私は外出中で電話に出られず、当時は何も知らない馬鹿者(今もですが)でしたので、折り返し電話をする事もありませんでした。携帯電話なんて学生は持っておらず、留守番電話がようやく普及したころでした。今度就職する病院の先生から連絡があるなんて、と嬉しかったことを覚えています。

 またよくある光景ですが、見学に来られた学生さんが、ある科の実習からある科の実習へ引き継ぐ時などに時間が余って医局のソファーでボーッとしていることがあります。まあ、そういう時も積極的にあちこち自分で見に行けと言えばそうかも知れませんが、私はそう言う学生さんがいたら雑談するようにしています。もしかしたら顔の怖いおっさんに話しかけられて怖がっているのかも知れませんが(^^)、私は学生時代そういう事をしてもらってとても嬉しかったので。

 ペイフォワードという映画がありましたが、あの心境で医者になってから研修医になろうという学生さん達にメールで色々情報を送ったり実習の時には話しかけたりしています。

 マッチングも終わり、今回はFBをしていない学生さんもいると言うことで、LINEでの情報提供です。初めての試みです。

 指導のフライングゲットと言う所でしょうか。あっ、研修医で来られる予定の5人のうち、3名が女性だからって事じゃありませんよ。だって、男性は連絡が取れないんですもん、、、、、、、、たぶん。



送ったメッセージの一例です。


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現場にあまり行かない皆さんは是非現場へ行きましょう。 [研修医教育]

 事件は会議室で起きてるんじゃない!現場で起きてるんだ!と言う名言がありますが、やはり現場を見ていない人は多いです。今回は漫画の紹介です。

 一つ目は、「じみへん」です。学生時代に読んで笑った話です。

 病院の厨房に就職した人が、色々勤務するうちに、砂糖が足りなかったから塩を入れておきましたが、良かったでしょうか?みたいな事を言うのを上司が見て、だいぶ成長したなあ、、、、、と言う。みたいな話でした。患者さんの顔を見ていれば、こんなこと絶対に出来ないはずです。病院の薬剤師さんはこうなっていないでしょうか。1の51話だそうです

二つ目はスーパードクターKです。


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尿道カテーテル挿入中の尿検査は必要か? [研修医教育]

 研修医の先生に聞かれたので調べてみました。「尿カテーテルが入れられた患者さんの尿検査って意味があるんですか?」と。

 なかなか鋭いです。そういう時には、いつものご老公様です。

UpToDate “Catheter-associated urinary tract infection in adults”
(成人のカテーテル関連尿路感染)

ASYMPTOMATIC BACTERIURIA — Bacteriuria in the absence of symptoms is very common among catheterized patients. Treatment of asymptomatic bacteriuria does not affect patient outcomes, including the risk of complications and or the subsequent development of UTI symptoms, and increases the likelihood of emergence of resistant bacteria. Thus, with few exceptions, screening and treatment for asymptomatic bacteriuria in catheterized patients is not indicated. (See "Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria", section on 'Whom not to treat'.)
Evaluating for asymptomatic bacteriuria in patients with indwelling catheters is warranted only in the setting of pregnancy or prior to urologic procedures for which mucosal bleeding is anticipated because of very specific risks of bacteriuria in these particular populations.


日本語がいい方はこちら。


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何故薬を点滴に溶かすのでしょうか? [研修医教育]

 何故生理食塩水ではなく、5%ブドウ糖にするのか?と言う記事の続きです、、、、、、たぶん。

 先日、ワソランと言う脈を遅くする薬を、5%ブドウ糖100mlに入れて点滴という処置をある先生が研修医の先生と一緒にやっていました。あとで「なんで生理食塩水じゃダメなの?なんで注射しないで点滴なの?」と聞いたら(嫌な奴ですね(^^))分かっていなかったので、、、、、、、、

 何故ブドウ糖なのかというのは、前回の記事(もう5年も前なんですね)を参照いただくとして、なぜ静注しないで100mlの点滴にするのか?と言う点です。

 静注という方法をとると、例えば1mlの注射液なら、看護師さんによっては、1秒ぐらいで入れてしまいます。ゆっくりね!って言ってもやる人います。すると血圧がぼーんと下がるかもしれません。

 よって、それを100mlの点滴に溶かして入れれば、どんなに早くても数分はかかるでしょう。そうやって誰がやっても早く入れられないようにするという安全管理の一つですね。


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胆嚢炎だけでは黄疸や肝機能異常はきません [研修医教育]

 以前の記事のアップデートです。最近、胆嚢炎だと思うのですが、肝機能がどのぐらい上がるとオペ適応なんでしょう?とか、肝機能が上がっているんですが胆嚢に石はないんです、、、、、、と言う話を良く聞くので、再度アップです。

 胆嚢炎だけでは、肝機能異常は起こしません。

 皆さん忘れないようにしましょう。こちらのガイドライン(最新ではない可能性があります)には以下のようにあります。

 急性胆囊炎における、肝・胆道系酵素とビリルビンの血中濃度の高度上昇は、総胆管結石の合併(レベル4)、Mirizzi症候群、あるいは肝炎の併発を意味する。また、前述のように、急性化膿性胆囊炎では高ビリルビン血症を呈する。急性胆囊炎において、高ビリルビン血症時に総胆管結石を合併する頻度は4〜73%であり(レベル4)、高ビリルビン血症は必ずしも総胆管結石の合併を意味しない。

UpToDateも見てみましょう。


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アルブミンが0.1上昇していたら意味があるのか? [研修医教育]

 病院では色々な検査をします。分かりやすいのが血液検査です。数字で出て、正常値が横に書かれていますから、異常かどうかすぐ分かります。が、実は色々難しいのです。

 まず正常値というものは、その範囲でないとダメかというと、そうでないんです。正常値というのは健康な人の95%ぐらいが入る範囲という意味です。よって、健康な人でも高くなる人が2.5%ぐらい、低くなる人が2.5%ぐらいいます。正常値だから健康だとも言えません。病気でも正常値の場合があります。

 また例えば、AKBと言う酵素が48mg/dLと言う液体を作った場合、100回検査したら、毎回48と出るかと言えば、ある時は46かもしれないし、50かもしれません。そう言うのを出来るだけ少なくする事を精度管理と言います。こちらをご覧ください。

 先日研修医の先生と一緒に診療していた患者さんのアルブミンが1週間前より0.1上昇していました。これは意味があるのでしょうか???

夢は手を精一杯伸ばした1mm先にあるそうです。


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