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緊急時に生理食塩水を数本入れてもアシドーシスにはなりません [医学関連]

 世の中には色々な迷信が存在します。こうすべきだと習ったので、と言う理由以外に理由が見つからない行動です。果たして、それが効果があるのか誰も調べていなかったり、、、、、、

 今回はその中の一つである。「生理食塩水を点滴すると高CL性アシドーシスになる」と言うことについて考えてみましょう。

 昔読んだ輸液の本で、著者のお二人が言っていました。二人とも生理食塩水を入れて酸性になると言う体験をしたことがないと。バケツにHCO3が24mEq/Lと言う液体を作ったとして、そこに液体を入れて半分の濃度にしたら、液体がただの水だろうと、乳酸リンゲルだろうと生理食塩水だろうとHCO3は12mEq/Lとなってアシドーシスになります。だから、生理食塩水を入れたから酸性になるのではないと。以下の本のP.41-45に書かれています。古い本ですが、基本は変わっていないと信じています。

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 塩素がたくさん入ってもアシドーシスにならないとしても、じゃあ希釈性アシドーシスはどうなんだという意見があると思います。UpToDateを読んでみます。後で原文を紹介しますが、色々な緩衝作用により、希釈性アシドーシス単独で著明な代謝性アシドーシスにはならないと書かれています。

 また、こちらのスライドをご覧ください。糖尿病性ケトアシドーシスの時の輸液として、生理食塩水と乳酸リンゲル液を比較した研究を紹介しています。どちらも大きな差は認めず、生理食塩水の方が安いから生理食塩水にしましょうみたいな感じの論文を紹介しています。

 あれ?生理食塩水を入れるとアシドーシスになるという先生方、糖尿病性ケトアシドーシスの時には乳酸リンゲル液使っていますか?生理食塩水ではないですか?糖尿病性ケトアシドーシスの時には、アニオンギャップが増加しているので、塩素を入れない方が良いのではないですか?糖尿病性ケトアシドーシスには生理食塩水をお使いではないですか???

 何故普段は「生理食塩水を使うとアシドーシスになる」と言いながら、糖尿病性ケトアシドーシスの時には生理食塩水を使うのですか?

 教えてください。



希釈性アシドーシスは起こりにくいという根拠です。


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生理食塩水を入れても高ナトリウム血症にはなりません [研修医教育]

 患者さんの急変時の輸液として、「生理食塩水や乳酸リンゲル液を入れると、高ナトリウム血症になる」と言って、緊急時に使用することを良しとしない人がいるそうです。

 ビックリですが、その先生は、輸液についてご専門でないのでしょうから、知らないのは仕方がありません。きっと以前、その先生に、「生理食塩水は絶対ダメだ!」と教えた人がいるんでしょう。その先生がいけませんよね。

 理屈を説明して理解して戴くしかありませんので、ちょっと考えてみます。体重50kgの人に生理食塩水を1リットル入れるとします。こちらのブログにわかりやすく書かれていますが、Adrogue-madiasの補正式と言うのがあるようです。

 点滴後のナトリウム濃度は

 点滴後に細胞外液に含まれるナトリウム÷点滴後の細胞外液量

 です。本当は尿とか便とか不感蒸泄とかも考えなければならないでしょうが、取りあえず緊急時なので無視します。

 点滴後に細胞外液に含まれるナトリウムの量は、もともとあったナトリウム+点滴で入れたナトリウム量になりますので、以下のようになります。

 140×50×0.6+154

 ナトリウムの正常値は140mEq/L、体重50kgの人は水分が体重の60%程度であれば30L近くです。

 点滴後の水分の量は、体重×0.6+点滴の量なので

 50×0.6+1

です。計算すると、ナトリウム濃度は140.45となります。ほとんど変わりませんね。2L入れたとしても140.88です。

 ちなみに乳酸リンゲル液を1L入れると、139.68となります。2Lで139.375です。

 あくまで計算値です(人間の身体はもっと複雑です)が、どちらにしても、ほとんど気にする意義のない値です。ましてや緊急時の患者さんは、ナトリウムが140ではないかも知れません(高齢者はむしろナトリウム低めの人が多いでしょう)し、細胞外液量が足りない事がほとんどです。

 緊急時には細胞外液を用いましょう。生食は高CL性アシドーシスをきたすとか、乳酸リンゲル液は乳酸が高くなるとか、カリウムが入っているからとか、あまり気にする必要はありません。これらについては別に記事にしました。乳酸についてはこちらの記事をご覧ください。

 ちなみに、あくまで緊急時に限った話です。落ち着いた患者さんに生理食塩水や乳酸リンゲル液を点滴するのは、私はお勧めしません。私は維持輸液にこれらの点滴を使うことはありません。

生理食塩水と乳酸リンゲル液を交互に使っては??


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肺塞栓に気をつけましょう [研修医教育]

 救急の分野で是非読むべき本は?と聞かれたら、私はこの本を必ず挙げます。皆さん是非お読みください。


ER・救急のトラブルファイル―診察室のリスクマネージメント

ER・救急のトラブルファイル―診察室のリスクマネージメント

  • 作者: 太田 凡
  • 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
  • 発売日: 2007/03/01
  • メディア: 単行本



 これだけで終わってはいけないので、少し書いてみます。この本は、ERで実際にあったと思われる失敗例を紹介しています。最初の章は患者さんとの対応の問題、第二章は肺塞栓、第三章は医師間のコミュニケーションの問題という内容です(以降心血管系、頭部外傷、、、、、、、と第14章まであります)。

 前書きに書いてあります(私は前書きを読むのが好きです。前書きを読んで、その内容によって、その後を読むかどうか決めます)。この本の症例は、全てカンファレンスで取り上げた物で、カンファレンスで取り上げる場合、必ず担当医には今度のカンファレンスで先生の担当した症例を取り上げますと伝えてあるので、今回の症例について何も言われていないと言うことは、自分の担当した患者さんではないと言うことなのですが、カンファレンスが終わると多くの医師が、その患者の詳細について確認に来るのだそうです。つまり、それは俺の患者じゃないのか?と言うのです。それぐらい皆同じような失敗をしているのだと言うことです。

 そして興味深いのは、第二章は肺塞栓だと言うことです。それだけ肺塞栓は失敗が多いのでしょう。

 さて、今から患者さんの診察をお願いします。50歳の女性が呼吸困難で来院されました。意識清明で、呼吸数が35/分以外にバイタルサインに異常を認めません。SpO2は97%でした。
 ルームエアーでの血液ガスデータを示します。

pH 7.451
PCO2 20.7 mmHg
PO2 103.2 mmHg

 この患者さんを過換気症候群だと診断して、家に帰してしまう方はいないでしょう。何しろ今肺塞栓の事を書いていたのですから。しかし、いきなりこう言った患者さんを診察したら、肺塞栓を疑えますか?肺塞栓だったらSpO2はもっと低いはずだと思っていませんか???

 A-aDO2を計算すると21で、まあ高くないと言えば高くないし、年齢×0.3以下が正常だと言う基準を使えば高いですし、、、、、、、担当された先生は、すぐに肺塞栓を疑って造影CTを撮像したところ、両肺動脈に塞栓を認めました。

 過換気症候群の患者さんのSpO2は99%以上だと思います。それ以外は肺塞栓を否定できません。肺塞栓は怖い病気ですから、やはり救急外来ではA-aDO2を計算するために血液ガス分析を行ったり、造影CTを行ったりする必要があるかも知れません。

 また、この値を見たら、やはり酸素投与をした方が良いでしょうね。SpO2が97%もあるのに酸素がいるの??と言う意見もありかも知れませんが、この患者さんは、肺塞栓によって低酸素になったので、頑張って過換気をしてPCO2をなんとか下げてPO2を挙げているわけですから、今のままの頑張りを強制するのは良くないと思います。酸素投与をして直ちにヘパリンを投与するべきですね!

ちなみに、、、、、、


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血液ガスについてのブログを始めました。 [研修医教育]

 救急外来では血液ガス分析を頻繁に行っています。たぶん一番オーダー数が多いのは救急部でしょう。

 よって救急医は、血液ガス分析について精通していないといけません(が、出来てない、、、、、、)。よって、ブログを作ることで勉強しようと考え、以下のブログを作りました。

https://kekimura99.blogspot.jp/

 良かったらご覧ください。本当は以前個人的なことを書くために作ったのですが、ほとんど放置で記事も数個しか書いてませんでした。これから頻繁にアップする予定です。ご意見頂ければ幸いです。

 可能であれば、血液ガスについての本を出せたらいいななんて思ってます(^^)。


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cellは細胞か?電池か? [雑談]

 昨日のガイドラインをよーくご覧戴くと、Batteryと書いてあったり、cellと書いてあったりします。cellは細胞という意味もありますが、この場合は電池という意味でしょう。

 こちらによれば、Batteryはcellが集まった物なんだそうです。たぶん、引用したガイドラインは医学の物ですから厳密に区別していないんだと思います。

 高校の生物の授業で、担任の先生が言われていたことを思い出します。その先生が大学生の時に、工学部の学生が同じ講義を受けに来ていて、英語の文献に出てきたcellと言う英語を電池と訳していて興味深かったなと言っていました。確かに生物系の仕事をしている我々は電池という訳はしないでしょうね。cellは小さい部屋みたいな意味のようですね。

 英語で携帯電話のことをcell phoneと言うのですが、電池で動くからだと思っていました。しかし、それは違うようですね。基地局から電波が届く範囲を一つの単位cellと考えたみたいな意味のようです。

 言葉の意味を時々調べるのは面白いですね。


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ボタン電池を飲み込んでしまった場合 [研修医教育]

 ボタン電池はとても便利な物で、この電池があるために色々な電子器具が使えます。ただ、これはとても小さいために、救急外来にはボタン電池を飲み込んでしまったという人がたまに来られます。

 水銀やリチウムが含まれているから中毒になるのではないか?
 電流が流れて穴が空いてしまうのではないか?

 等と心配になりますね。今回はそれについて書いてみます。

 まず、英語が得意な方は、こちらのガイドラインを是非ご覧ください。良くまとまっていて参考になります。

 釈迦に説法かも知れませんが、これはアメリカのガイドラインであり、レントゲンを撮らなくて良い条件を一生懸命述べていますが、日本では不要だと思います。レントゲンを撮らなくて満足してくださる患者さんやご家族はいないと思います。日本の医者は、レントゲンを撮らなくて良い条件は?と言うことを考えなくて良いので、日本はいい国ですね!

 それから、金属の中毒になるのでは?と言う心配は不要です。ガイドラインにも「Blood or urine concentrations of mercury or other battery ingredients (unnecessary)(水銀やその他電池の成分の血液、あるいは尿検査は不要」とあります。

穴が空いてしまうのでは?と言う点について


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インスリンはブドウ糖と一緒に点滴しましょう [研修医教育]

 今調べていたのですが全然ヒットしないので、これは私の考えだけですのでその点ご注意ください。

 糖尿病性ケトアシドーシスなどでインスリンを持続で投与したい場合、点滴ルートが複数あるのなら、必ずブドウ糖の入った点滴を流しているルートからインスリンを投与すべきだと習いました。

 もしインスリンが入っているルートには糖が入っておらず、他の点滴がもしもれたり、自己抜去されたりしたら、インスリンだけが投与されて低血糖になる危険があるからです。

 しかし、最近看護師さんにそのことを伝えたら、聞いたことがないと言われました。が、たぶんですが、ブドウ糖とインスリンは同じルートから投与した方が良いです。もちろん持続投与はあまりすべきじゃないのかも知れませんが、もし行うならそうした方が良いと言うことです。

 インスリンは点滴バッグや回路に吸着されるからアルブミンと一緒に投与しなさいと研修医の時に習いましたが、今はそんなことする人いないでしょうね(^^)。


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TIAは意識障害を伴いません(原則として) [研修医教育]

 こちらの記事のアップデート版です(と言うかまじめに書き換えただけ(^^))。

 一過性脳虚血発作と言う病気があります。英語ではtransient ischemic attackと言うのでTIAと言う事が多いです。脳の一部の血管が突然つまってしまい、脳の機能障害が発生したのですが、短時間で詰まった原因が改善(多くは血の塊です)するために、脳の機能障害も消えてしまうと言う病気です。

 名前から、どうしても一時的な意識の消失という印象を受けてしまいます。私も偉そうに書いていますが、TIAは短時間の意識消失を伴うと数年前まで思っていました。

 きちんと理解しておきましょう。短時間の意識消失は「失神」です。これはほとんど脳が原因ではありません。血圧が一時的に低下したというのが原因であり、出血や心臓(不整脈も含む)、薬の影響、迷走神経反射などを考えます。クモ膜下出血のこともあるようですが。

 TIAは意識消失を伴う必要はありません。と言うか、ほとんど伴いません。是非覚えておきましょう。

 意識障害というのは、脳幹の障害あるいは両側大脳の広範囲の障害が起こらないと発生しません。
 脳梗塞が両側の大脳に一度に起こると言うことは考えにくいでしょう。
 脳幹に行く血管も複数あります。こちらも両方がいっぺんにつまって、短時間で回復するという病態は考えにくいです。

 よってTIAでは意識障害を伴うことはほとんどなく、もし脳幹のTIAであれば、意識障害は長く続き、麻痺などの脳神経障害が残っていることが多いそうです。

 TIAは脳梗塞の前触れと言われていて、見つけたら直ちに抗血小板療法(心房細動が原因と思われれば抗凝固薬)が必要です。救急外来で見逃さないようにしましょう。

 こちらの判例をご覧いただければ、きっとしかり勉強しようと思うはずですので是非ご覧ください。

 医師も人間で、全てのことを知っているわけではありませんし、ミスもあります。ただ、自分の反省も含めて、分からないことがあれば、それを放置しないことが大切です。

 判例の場合、当直の先生は、夜中に検査できないからと言って帰すのではなく、誰か分かる人に電話で相談するのがよかったでしょう(私も時々当直していますし、コンサルトの困難さについてはもちろん理解しています)。
 次の日に診た先生はある程度仕方ないでしょうね。MRIまで撮像していますから。ただ、TIAは意識障害を伴うことがまれだと言うことを知らなかったのが悲しいことなだけです。これは医学教育の問題ではないかと思います。ただ、この先生も、なぜこの患者さんがお釣りをこぼすような事が起こったのか?追求する必要があったでしょう。

 しかし、過去の交通事故のせいだと決めつけてしまいました。これも有り得る話です。忙しい外来の時にはなおさらです。アンカリングエラーと言うようですね。

 我々臨床医は、患者さんに起こった問題について、徹底的に追求すると言う事を忘れないようにしたいですね。実際は忙しくてなかなか出来ないのですが、忙しいからと言うことで許してくれると言うのはこちらの勝手な理屈ですよね。

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電気ショックで感電するのか? [CPRの基礎]

 こちらの記事でご質問頂いたので記事にします。

 最初にお断りですが、この記事は学術的なものではありません。この事について調べて詳細が分かったら、また記事に書いてみます。

 非常に曖昧ですが、以前スカパーを契約していた時に見た番組の記憶です。「危ない実験」みたいなタイトルの番組でした(英語だったのでアメリカの番組でしょうか?)。

 人形を二体作ります。どちらも表面は皮膚と似た電気性能を持つ物質で作られています。一つの人形Aに電気ショックをかけ、もうひとつの人形Bは人形Aの腕に触れているだけです。

 人形Aに通常のやり方で電気ショックをかけます。人形Bの皮膚(だったと思いますが)にどのぐらいの電気が流れてくるのか?と言う実験でした。

 結果は、かなりの電気が直接電気ショックを当てていない人形Bまで来ていました。詳細は記憶によるしかないので、ほとんど分かりませんが、心室細動になってもいいぐらいの値でした。

 よって、「少し体に触れているぐらいだから、電気ショックの電流は大したことないだろう」と思うのは間違いだと思います。手袋をしていても小さな穴が空いているかも知れませんし、患者さんに触っていないことを充分確認すべきです。

 Wikipediaの「感電」という文献に寄れば、「人体の器官のうち心臓は特に電流に敏感であり、100 μA(0.1 mA)を超える電流が心臓を通過すると心室細動、心停止を起こし死に至る危険性があるとされている」とあります。

 また、こちらの業者さんのホームページには、AEDの電圧は1200から2000ボルトで、電流は30から50アンペアとあります。

 皮膚に例えば30アンペアの電流が流れたとして、心臓にどのぐらいの電気が流れるのかは分かりませんが、感覚的に致死量の30万倍以上(最初300と書いていたのですが、訂正しました)の電流が皮膚に流れるわけですから、致死量の0.1mA以上の電気が心臓に流れるような気がしますよね。それによって心停止する可能性が高いです。

 よって、電気ショックは素早く(最後の胸骨圧迫から電気ショックまでの時間を1秒でも短くする方が電気ショックの成功率が高いそうです)やらなければいけないのですが、安全も確保しなければなりません。

 こんな歌を見つけましたが、内容は学術的なものではありませんでした(^^)。


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鉄剤を出すのならちゃんと評価をしましょう。よく分からないなら専門医に紹介しましょう。 [医学関連]

これはあるあるのお話しです。

患者さんに採血をし貧血があると鉄剤を反射的に処方する先生がおられます。あまり良いことでは無いと思いますが、まあここまでは許容するとして、、、、、、

治療は、測定可能な指標を利用して、その指標が改善しているかどうかをチェックしながら行なうものです。これは一般の方でも分かることです。

例えば、痛みがあって、その治療をするのであれば、痛みを起こしている疾患がよくなっているか、痛みは改善しているか?を評価して、改善がなければ治療をより強化するか、変更します。当たり前の事ですよね。

しかし、特に貧血に関して、それをしない先生がいます。なぜかよく分からないのですが、まあ適当に治療をしておけば良いだろうと言うことで貧血を甘く見ているのではないかと感じてしまいます。

貧血は恐いです。


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