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高ナトリウム血症の対応 [研修医教育]

 高ナトリウム血症という病気があります。ナトリウムはつまり塩です。ナトリウム濃度が高くなった状態が高ナトリウム血症であり、血液がしょっぱくなった状態と言う事です。

 間違えている人がいますが、ナトリウム濃度はあくまで濃度ですので、絶対量ではありません。しょっぱい飲み物を一口飲んだだけで、その入れ物の中にどのぐらい入っているのかは分かりませんから、血液データだけで身体にナトリウムが足りているのか不足しているのかは分かりません。ナトリウム濃度は、ナトリウムと水の比率を示すだけです。ナトリウムが足りない高ナトリウム血症もあります。その場合には、ナトリウムを点滴しなければなりません。

 ナトリウムが足りているかどうかを教えてくれるのは、血液検査ではなく、診察所見だったり、病歴だったり、画像だったりします。浮腫があって頸静脈も怒張していて、胸水があって、、、、、、、と言う人のナトリウムは当然過剰です。が、2日ほど何も食べられなくて、夏の暑い時期で、おしっこも全然出ていません、、、、、、、、となればナトリウムは足りません。

 細かいことは私も知りませんので省略して、救急外来での取りあえずの対応です。

勉強したい方はこちらを。


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心肺停止時に薬剤投与をしたら上肢を挙上すべきか? [CPRの基礎]

 2009年2月15日、ちょうど8年前に書いた記事の更新です。が、内容は変わっていません(^^)。

 心肺停止の患者さんの蘇生中に、手や足に確保した点滴から薬剤を入れた場合、その手や足を10〜20秒間挙げるべきとされています。多くの講習会でも、そうするように教えられるはずです。

 しかし、本当にこれは有用なのでしょうか???例えば、長いホースに水を満たし、両端を繋げて輪っかにし、どこかから薬を入れて、入れた部位を上に挙げたら薬は早く下に移動するのでしょうか?もちろん、心肺蘇生中の人の血管の中はどうなっているのかは分かりませんが、、、、、、、

 しかし、救急蘇生法の指針2015(第5版)P.62には「到達を助ける目的で投与側の肢を10〜20秒間持ち上げる」と書かれていますし、ACLSのテキスト(英語版しか持っていなくてすみません)P.105にも末梢から薬剤を投与した場合、上肢を10〜20秒挙上しなさいと書かれています。

やっぱりやるべき?


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心肺停止時の薬剤投与後のボーラスは何故10〜20mlなのか? [CPRの基礎]

 明日も関連記事を書きますが、今日は「心肺停止時の薬剤投与後に、10〜20mlの輸液でフラッシュすべきか?」について書きます。

 心肺停止時には血流が低下しているため、普通に薬を投与しただけでは、心臓まで薬が到達しないため、輸液をフラッシュします。いわゆる「後押し」です。

 これは感覚的に有効な気がしますが、何故10〜20mlなのでしょうか?私が初めてACLS(正式なものではないですが)を受けたのは、1992年でしたが、その時には、50mlのブドウ糖でと習った記憶があります。いつの間に生理食塩水で10〜20mlになったのでしょうか?どなたかご存じでしたら教えてください。
 個人的には、50mlをフラッシュするのは結構大変(実際に50mlの注射器でぴゅーっと注射してみてください)なので、結局早く注射できないから小さいのでやろう!と言う事になったのかなあと思っています。

 最新のガイドラインでは輸液の種類が書いてない場合があります。何でも良いって事になったんでしょう。例えば、1992年当時であれば、50mlの生理食塩水には7.7mEqのナトリウムが含まれていますが、それすら入れたらいけない!と言う感じだったのかも知れません。今は約8ぐらい大したことないぜ!と言う風に考えることにしたのでしょう。

 色々調べたところ、こちらの文献によれば、0.5ml/kgとあります。体重50kgであれば25mlで、そのぐらいでいいですね。

ヨーロッパのガイドラインを紹介します。


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気管挿管チューブの深さはどうやって決めるか? [医学関連]

 今日は手抜きです。気管挿管は医者になって一番やりたい手技の一つでしょう。患者さんを救っている!と言う感じもありますしね。

 チューブを気管に入れるわけですが、どのぐらいの深さまで入れたら良いのか?色々な意見があって困りますよね。入れ過ぎれば、片肺挿管になってしまいますから、入れ過ぎてもいけません。浅すぎると患者さんの体動で抜けてしまうかもしれません。

 どうしたら良いのか?色々な基準があります。レントゲンで気管分岐部より5cm口側とか、身長÷10+5cmとかあります。

 こちらのリンクによれば、声帯を超えて15mm以上先にカフの口側が来るように入れるべきと書かれています。たぶん、チューブのカフより手前に線が書かれていますが、これが声帯を超えるぐらいの位置にすれば、ちょうど良いのでしょう。

日本語がいい方はこちらをご覧ください。


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アンガ−マネージメントを勉強しませんか? [興味ある本]

 アンガ−マネージメントという言葉を聞いたことがあるでしょうか?日本アンガーマネージメント協会によれば、「怒っても後悔しないこと」なんだそうです。よくある本には、怒ってはいけないとか、アドラー心理学の本には、怒りという感情を使う必要がないとか、色々書かれていますが、そんなこと言ったって!と思っていました。が、この講習会を受講してみて、すごくスッキリしました。そうか、怒っても良いんだ、大切なのは感情をコントロールすることなんだと思いました。

 実際に実践は出来ていないと思いますが、だいぶ楽になりました。怒りをぶつけられた時も、なるほど、この人は今こんな状態なんだな、、、、、、、と落ち着けるように、「少しですが」なりました。

 医療従事者向けには、入門書として、以下の本が良いのではないかと思います。実例もたくさん載っていて、読みやすいです。どうやってこんな具体的な実例を探してきたのか?そっちも興味深かったです(^^)。非常にお勧めです。


ナースのイラッ!ムカッ!ブチッ!の解消法59例―ストレスからの「護心術」

ナースのイラッ!ムカッ!ブチッ!の解消法59例―ストレスからの「護心術」

  • 作者: 安藤 俊介
  • 出版社/メーカー: 日総研出版
  • 発売日: 2013/06
  • メディア: 単行本




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夫のちんぽが入らない [興味ある本]

 今日は本の紹介です。タイトルはビックリですが、まじめな本です。こちらが公式サイトです。

 性生活の事も少し書かれていますが、それが主題ではありません。学校の先生をされていて、生徒と上手く行かない悩みなども書かれています。

 普通(と言うのも定義が色々で難しい言葉ですが)じゃないことの大変さ、普通になりたくてもなれない辛さ、それを分かってもらえない辛さ、、、、、、、人って色々な事に耐えながらも頑張っているんだなあと思いました。

 是非お読みください。書名を言わなくても買える用紙もでているようです。





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ヨード造影剤はMRIに影響するか? [医学関連]

 先日造影CTと頭のMRIを撮像したいことがあり、両方オーダーしたところ、放射線技師さんが、「ヨード造影剤はMRIに影響するから、先にMRIを撮像したい」と言われました。影響するとは知らなかったので調べてみました。

 Google先生に聞いたら一発で良い論文がヒットしました。こちらの文献を読んでいただければ私の記事など必要ありません。

簡単にまとめてみます。


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コンサルトを受けた時、、、、、、相手の気持ちを考えましょう [研修医教育]

 私は元外科医です。研修医の時に指導医に言われたことを紹介します。

 内科の先生から相談された場合の返事は一つしかない!外科で診ます!

 と言うものでした。例えば、内科の先生に、「すみません、腹痛の患者さんがいるのですが」と言われた場合、いくつかの対応が考えられます。

A 「うーん、お腹も柔らかいし、採血も大きな異常はないですね。CTも異常がありませんから、内科で管理をお願いします。」
B 「そうですね、、、、、、異常はありませんが、確かに痛がっていますね、、、、、、、どうしましょうか?」

 みたいな感じです。が、私は以下のような答え意外にないと厳しく言われました。

C 「コンサルトありがとうございます。では以後はこちらでやっておきます。」

 内科の先生は手術が出来ません。手術をするのが外科です。手術をするかどうかを決めるのは外科医です。内科の先生は、外科に手術しなくていいと言われたとしても、患者さんが痛がっていれば不安です。外科医は同じ患者さんを診ていても、いざとなれば手術すればいいから、気持ちが違います。内科の先生だって外科にコンサルトすれば良いじゃないかと思うかも知れませんが、一度大丈夫でしょ!!と言われたら、もう一度相談しても、さっき大丈夫だって言ったじゃないか!とか言われるんじゃないかとか、色々微妙な感情が出てきます。そんな感じで二度目のコンサルトが遅れて、手遅れになった患者さんの経験もあります。
 内科の先生がコンサルトしやすいようにするには、いつも交流を持つのももちろんですが、気軽に転科を受け入れることが大切だと思います。
 大事な症例を的確に対応するためには、なんでこれを外科で、、、、、、、と思うような症例でも、外科で受け入れる必要があると思います。本当に手術適応の患者だけ診たいなんて、おごりでしかないと思います。これは外来でも同じです。

 俺は手術で忙しいんだ!と言うのはもちろんあるのでしょうが、忙しいのはみんな一緒です。

 今は救急医をしていますので、お願いすることばかりですが、気軽に引き受けていただけたら嬉しいです。受け入れていただけなければ、自分で管理していますが、、、、、、、

 私が救急患者さんを引き継ぐ時がありますが、「分かりました!!後は任せてください!」と言って、詳細な情報は要求しないようにしています。必要なら患者さんから聞けば良いことです。当直明けの先生方は疲れていて、直ぐ手術や外来しなきゃいけないんですから。

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心肺停止時にSpO2を測定するのは意味がないのか? [CPRの基礎]

 以前書いた記事の更新です。結論から書きます。

 心肺停止の患者さんにパルスオキシメーターを装着しても良いですが、結果の解釈は難しいです。

 リンク先にも書きましたが、AHAのガイドラインを引用します。これは前回の記事では2010年度版のガイドラインに基づいていました。2015年のガイドラインではこの事について触れられていません。2015年のガイドラインは更新の物だけ記載されたらしく、コメントがないと言うことは5年たっても新しい知見は出ておらず、2010年度版のガイドラインが最新であると言うことです。

ガイドラインを読みたい方はこちらを。


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好きを仕事にする [雑談]

 今日はある方に誘われて、かさこ塾という物に参加させていただきました。群馬県で初の開催です。

 詳細はリンク先を見ていただくとして、色々な方が来られていて、医師の仕事だけで精一杯の自分が恥ずかしくなりました。とりあえずブログを以前のように毎日更新することにしました。

 まさに「学習とは行動が変わること」です。私の行動が変わりました!参加して良かったです!


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