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抗精神病薬を飲んでいる人にアドレナリンは禁忌か? [CPRの基礎]

 心肺停止時にはアドレナリン(アメリカでは今でもエピネフリンと呼んでいます)を投与します。社会復帰率を高めるというエビデンスはありませんが、心拍再開率を高めるため使われています。

 精神科の先生に聞かれたのですが、抗精神病薬の添付文書にはアドレナリンが禁忌と書かれているそうです。では、精神科の患者さんが心肺停止になったりアナフィラキシーになったりした場合、どうしたら良いのでしょうか???

 結論を先に書きます。

 抗精神病薬を飲んでいてもアドレナリンを使いましょう。心肺停止やアナフィラキシーの時には細かいことを行っている余裕はありません。

 まず禁忌となっている理由を書きます。

 アドレナリン反転という現象があります。アドレナリンを注射すると最初は血圧が上がりますが、少し時間が経つ(アドレナリンが低濃度になる)と血圧が逆に下がります。血圧が上がるのはα1受容体、血圧が下がるのはβ2受容体のせいだと言われています。よって、β遮断薬をあらかじめ投与しておくと、血圧が下がることがなくなります。
 また、抗精神病薬もそうですが、α1受容体の拮抗作用がある薬を投与されていると、アドレナリンを投与しても血圧は上がらず、β2受容体の作用が強くなり、アドレナリンを投与したのに血圧が下がってしまうそうです。このために、抗精神病薬はアドレナリンとの併用が禁忌となっています。


アナフィラキシーや心肺停止の時にアドレナリン使えないの??


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臨床研修は人が少ないところの方がお勧めです [研修医教育]

 突然ですが、TVerと言うサービスをご存じでしょうか?

 最近テレビでも、「もう一度見たい方はTVerで!!」等と言っていますから、ご存じの方も多いでしょう。過去に放送されたテレビ番組は、その放送局のサイトからじゃないと見られない(それも有料の会員登録が必要)ことが多かったのですが、最近TVerと言うサイトに行くと、過去に放映されたテレビ番組が無料で見られます(がCMが多い気がします(^^))。もちろん見られない番組もありますが。

 そのTVerでコードブルー第一話を見ました。もうすぐシーズン2が始まりますから。

 その第一話は、ドクターヘリの研修生が4人登場して、色々エピソードが語られるわけですが、たぶん病院の方針で、研修生をたくさん受け入れようとしているのに、現場は嫌がっているのでしょう。4人も来るの?とか、また使い物にならないんでしょうねとか、何人持つのか、、、、、、、そんなシーンがたくさん描かれています。

 はっきり言いましょう。こんな職場での研修は辞めた方が良いです。いや〜よく来てくれたね!一緒に頑張りましょう!と言う雰囲気の所がいいです。いや、そんな甘っちょろい現場じゃないと言う意見があるかも知れませんが、研修生が来るなんて面倒だと思っている人の下で勉強して上達するはずがありません。自分で勉強して何とかなるんだって思っている人は、それこそ、この場合だとドクターヘリをなめているという事になると思います。色々現場で教わってこそ上達するはずです。

 よって、学生の皆さん、研修病院は研修医が少ないところを選びましょう。色々問題があって研修医が少ないところでも、良い指導者がいるところなら良い研修が出来るはずです。多くの研修医がいるところでは、一人一人を大切にしてくれないことがあると思います。研修医の中の一人ではなく、私という研修医として扱ってくれる病院を是非選びましょう。


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超音波検査士を目差す方へ [医学関連]

 こちらの記事によくコメントを戴くので再掲載です。

 超音波検査士を目差す方で、書類にサインをもらう超音波専門医の知り合いがいない方は、私でよければサインさせていただきますのでよろしくお願いいたします。

 kekimura99@gmail.comまでメールください。ただし、迷惑メールに分類される場合もあるので、二日経過しても返事がない場合、コメントに書いてくだされば連絡させて頂きます。連絡先のメールアドレスの記入をお願いできたらと思います。私が承認しなければ、このブログのコメント欄にアップされることはないので、メールアドレスが公開される心配もありません。

 さて、たまには超音波の話題を。

 見学に来られる学生さんに質問するとほぼ100%答えられない問題があります。私は学生の時に習ったのですが、何で知らないんだろう?と思います。

 その質問はこれです。

興味のある方はこちらをご覧ください。


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MRI撮像時にはヒートテックなどは脱いでもらいましょう [医学関連]

 全然知らなかったので記事にします。MRIを行うと、色々な理由でやけどすることがあります。

 その一つにヒートテックなどの機能性肌着と言うようなものの着用があります。MRIを行う場合には検査着に着替えていただきますが、そう言う理由があったのですね。

 こちらのサイトを是非ご覧ください。

 それからループの形成と言って、両足首がくっついていたりすると、そこでやけどすることがあるのですね。全く知りませんでした。MRIを撮像する診療放射線技師さんは大変ですね。

 今回も手抜きで済みません。


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セルシンは単独投与でなければならないのか? [医学関連]

 先日研修医の先生に鎮静剤についてのミニレクチャーをさせていただきました。私は鎮静にセルシンを使うのが好きなので、セルシンを紹介しましたが、持続静注では使わない方が良いと言う記載を発見し、自分の診療を変えることになりました。

「末梢静脈から投与するとしばしば局所の疼痛や静脈炎を起こす、作用時間が長く調節性が悪い、長期間の連用で覚醒遅延を生じる、など問題も多いため緊急時のボーラス投与のみに使用することを推奨する(推奨度B)」(人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン)とのことです。

 そこで、研修医の先生から質問がありました。「セルシンは白濁するということですが、白濁した者を体内に入れたらどうなるんですか?」と。
 鋭すぎます。全く分かりません。調べておきますとしか言えませんでした。

 色々調べてみると、セルシンは水に溶けにくいためアルコールに溶かしてあるそうです。水と混ざるとアルコールと水が仲良しなので、セルシンの結晶が析出して白濁するんだそうです。よって、薬の効きが悪くなると言う事だそうです。こちらのサイトをご覧ください。

実際はどうなのでしょうか?


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心房細動はafかAfかAFか? [研修医教育]

 結論を先に書きます。心房細動はAFと書きましょう。

 私は心房細動をAfと書いていました。いつどうやって習ったのか記憶にありませんが、AFは心房粗動のことで、Afは心房細動だと記憶していました。そう言う記載もいくつか見ていましたので、そう思っていました。

 ところが、ある看護師さんから、心房細動はAFと書くのが正しいのではないかと質問されました。確かに、その看護師さんが持っていた本には、心房細動はAF、心房粗動はAFLと略されていました。コンパクトな本でしたので、済みません、その本が間違っているのでは?と言ってしまいました。

 しかし、調べてみると、その本が正しかったです。日本循環器学会の用語集で心房細動と検索すると、「Atrial fibrillation(AF)」と書かれています。UpToDateで心房細動を検索すると、やはりAFと略されています。いつからそうなったのか分かりませんが、口でAFとAfが区別できないからだと言う噂です。

 是非心房細動はAF、心房粗動はAFLと記載するようにしましょう。そして、出来れば略語や英語は避けた方が良いので、心房細動、心房粗動と表現したいですね。どうしても略したい場合には、最初に心房細動(以下AF)と書きたいですね、論文のように。

しかし、これで不幸なことが怒っています。


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造影CT前に絶食は必要か? [医学関連]

 造影CTという検査があります。CTを撮る時に、造影剤というCTで白く写る薬を注射したり飲んだりして、CTをより分かりやすくする検査です。

 簡単に言えば、私服のアイドルを町で見かけて、何とか組の誰々ちゃんだ!と判断するのが造影をしないCT(単純CTという言い方は好きではありません)です。アイドルのブログやツイッターを毎日チェックしているような専門家でないと診断はなかなか難しいですよね。
 しかし、造影を行うと、衣装を着たアイドルのような感じです。詳しくない人でも、あれはAKBっぽいなとか分かりますよね。そして、AKBに詳しい人に相談すれば、チームAの何とかさんで出身地はどこで、好きな食べ物は何だと言う事が分かります(^^)。

 非常に便利な造影剤ですが、これを行う場合、事前に絶食が必要だというのです。造影剤を入れた時に気分が悪くなって吐いてしまったら危ないというのです。

 しかし、現在はかえって絶食にしている方が副作用が多いと言う事になっていて、絶食はよくないとされています。ただ、胆嚢を詳しく見たい場合には、食べてしまうと胆嚢が収縮してしまいますので絶食が必要です(が、胆嚢はCTよりもエコーの方がよく分かります)。腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2012では「生理食塩水のような等張性の輸液をCIN(造影剤腎症の略)の予防のために行うことは有益であると判断されるため、これを推奨する。」とありますので、絶食にする場合には点滴を行いましょう。

 ちなみに、私は絶食は不要で、全員に点滴を行うことにしています。検査は可能ならば昼前にすれば朝食も食べられます。

 こちらのホームページの先生も同じような意見です。

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心肺停止の原因の覚え方(更新) [CPRの基礎]

 こちらの記事の更新です。

 心肺停止の原因を突き止めることが要求されます。2015年のACLSテキストにもHとTは載っています。以前数が少し減った記憶がありますが、5つずつ10個あります。以前覚えた覚え方が完成しましたので紹介します(^^)。

A アシドーシス
K 薬、薬物中毒
B Bleeding、循環血液量減少

S 酸素、低酸素
K 緊張性気胸
E embolism、肺塞栓、心筋梗塞
 
H hypothermia、低体温
K 高、低カリウム血症
T Tamponade、心タンポナーデ

 NMB、NGT、STUが入っていないので心苦しいですが、考えつきませんでした[わーい(嬉しい顔)]


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今日は平和だと良いねと言っても良いです。 [研修医教育]

 病院あるあるに以下のような物があります。

「今日は平和だね。」と言うと、直ぐに救急車がたくさん来る様になる。
「最近緊急手術がないね。」というと緊急手術の連絡がある。
暇だなあと思ってカップ麺にお湯を注ぐと緊急の電話が入る。

 これどこに言ってもあるので、やはりエビデンスがあるのではないかと思ったことはありますが、きちんと調べようなんて思ったことはありませんでした。
 しかし、世の中には立派な人がいるもので、それについてきちんと調べた研究を見つけました。

 こちらの論文を是非お読みください。

 結論として、「今日は平和でありますように!」などと言うと、転送患者さんが増えただけだったのですが、差は非常に少なく、上司の方は、部下を励ます目的で「今日は平和でありますように!」と言っても良いと言うことでした(^^)。

 今日も頑張って患者さんのために闘っている方々へ。「平和でありますように!」

 そして「フォースと共にあれ!」


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初期輸液は晶質液にしましょう [研修医教育]

 私が学生の時(平成が始まった頃です)、講義で名物教授が言っていました。

「5分で死ぬよ。5%の500」

 脳外科の教授でしたので、脳出血の時に、脳血液関門がやられているような状態なので、低張輸液を入れると脳浮腫が来て死んでしまうから、絶対に使ってはいけないというお話しでした。

 当時4年生の私は、患者さんが来た時に、どんな点滴を使うのかも知らなかったので、そうか、ブドウ糖は使ってはいけないんだなと強く思った記憶があります。

 が、実際に医師になって、救急外来はもちろん、5%ブドウ糖を使うことはそんなにないです。救急外来では乳酸リンゲル液ばかり使っています。しかし、透析患者さんだからソリタT4号とかやっているといつか患者さんを殺すかも知れないと再認識しておきたいですね。

 以下はUpToDateからの引用です。"Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis"と言う文献にあります。

 Normal saline initially should be used for maintenance and replacement fluids; hypotonic fluids are contraindicated as they may exacerbate cerebral edema and intracranial pressure.

 維持輸液や補充輸液(脳出血患者において)は、まず生理食塩水を使うべきである。低張輸液は禁忌である。なぜなら脳浮腫や脳圧亢進を悪化させる可能性があるからである。

 英語の文献には生理食塩水とあることが多いのですが、値段がだいぶ違うようなので、乳酸リンゲル液は出てきません。が、日本では10円ぐらいしか値段が違いませんから、どちらでも大丈夫です、、、、、、、、、たぶん。


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