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真空管採血をする場合、最初に生化学の茶色のスピッツで採血しましょう [研修医教育]

 昨日の続きです。昨日はまず注射器で採血して、スピッツに入れる場合について書きました。

 今日はいきなり真空採血管に血液を採る場合です。この場合には、生化学が最初です。組織の中に血液を固まらせる物質があり、それが採血管の中に入る場合があるためなんだそうです。それは知りませんでした!!

 こちらのサイトにも載っています。


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採血したら、どの順番でスピッツに血液を入れるべきか? [研修医教育]

 研修医の先生はたぶん、今毎朝病棟へ行って患者さんに痛い思いをさせて申し訳ないと思いながら採血をされていることと思います。その時に役立つ知識シリーズです。

 まず、真空採血管を使って採血する場合は明日アップします。今日は注射器で採血して、それをスピッツに入れていく場合のお話しです。

 こちらの記事の更新です。

 救急患者さんで、まず間違いないのは、血糖の灰色のスピッツは一番最後です。極論を言えば、これに血液を入れる必要はありません。血糖は血清血糖にオーダーを変更すれば、生化学のスピッツで測定できます。が、血液による解糖を阻止できませんので、検査室に至急でお願いをする必要があります。
 HbA1Cは血算のスピッツで測定できます。

 では、他のはどの順番で行うべきでしょうか?

 まずは凝固や血沈です。凝固のスピッツは血液が固まってしまうとダメですから、早めにスピッツに入れて抗凝固薬をフレさせる必要があります。それから、抗凝固薬と血液の量の比率が決まっています(だいたいここまで血液を入れるべきだと線が入っています)。よって、最初に凝固に血液を入れましょう。

 次は血算です。薬と血液の比率はありませんが、抗凝固薬が入っていますので早めに入れましょう。

 その次は生化学です。生化学の茶色のスピッツに何か入っていますが、あれは検査室で必要になるものであり、極論を言えば、注射器のまま提出しても大丈夫です。よって、生化学の茶色のスピッツに最初に入れるのは賢くはないと言う事です。

 色で言えば、黒→紫→茶色→灰色となります。

 今のところ理由が不明なのですが、血糖のスピッツにも抗凝固薬であるEDTAが入っているので、生化学よりも先に血糖に入れなければならないのかも知れません。こちらのサイトにはそのように書かれています。

 またこちらのサイトには、全然別の順番が書いてあります。一体どうすれば良いのでしょう!?

 メーカーのサイトにありました。やはり血糖を測定する場合には、生化学より先に入れるべきなようです。





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アンガーマネージメントの入門書 [興味ある本]

 私は今月からアンガ−マネージメントファシリテーターというのになりました。「アンガ−マネージメント入門講座」というのを開ける資格です。実際自分はまだまだアンガ−マネージメントが出来ていませんが。

 さて、関連書籍として新しい本が出ました。子育てをしているお母さん向けの本ですが、研修医を指導する指導医、あるいは、若い人の教育に悩んでいる人にも役立つ内容です。

 アンガーマネージメントのすばらしいところは、アンガーマネージメントは技術であり、誰でも身につける事が出来ると言う事です。怒ってばかりいて悩んでいる人を救う可能性があります。

 この本でも、今まで自分は怒らない人間だと思っていたのに、子供が出来てから怒ってばかりと言う悩みに答えています。怒ってしまう自分を責めないで良いんだ、怒ると言うことは一生懸命子育てしている証拠だ、だって子供の年齢だけしか母親をしていないんだから、未熟で当たり前、怒りをコントロール出来さえすればいいと、非常に励まされる内容です。

 指導医でも同じです。自分は指導医になってまだまだであり、研修医のやることに怒りを感じるのは当たり前で、熱心に指導しているからこそだと思えば楽になります。

 自分は何でこんな怒りっぽいんだと悩んでいる方にお勧めです。


子育てのイライラ・怒りにもう振り回されない本

子育てのイライラ・怒りにもう振り回されない本

  • 作者: 篠 真希
  • 出版社/メーカー: すばる舎
  • 発売日: 2017/04/11
  • メディア: 単行本




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電気ショック時に生理食塩水を浸したガーゼを使っても良いのか? [CPRの基礎]

 一昨日の記事の続きです。電気ショックを行う場合に、ジェルやジェルパッドがなかった場合、生理食塩水を浸したガーゼを使っても良いのか?と言う質問を受けました。

 私はダメだと思います。一番の理由は、それを用意する時間と手間です。あらかじめそのようなガーゼを生理食塩水に浸した物を用意するのであれば、ジェルやジェルパッドを用意すべきでしょう。もし、電気ショックを行う時にガーゼを出して生理食塩水を浸しているのであれば、電気ショックが直ちに行えません。やってはならないと思います。

 「生理食塩液に浸したガーゼはゲルパッドの代用となるが、生理食塩液が過量なために胸壁を伝わって流れてガーゼ間が生理食塩液でつながると、通電時に電気が体表の生理食塩液を伝わって流れ、電気ショックの効果が得られない可能性があるので注意する。」と救急診療指針改訂第4版P.148(へるす出版)にも書かれていますし。

 電気ショックは患者さんを救うエビデンスがある大切な手技です。ちゃんと行えるようやり方を勉強しておくべきですし、最高の電気ショックを行えるように道具もそろえておくべきでしょう。


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電気ショックを行う時には「ファイヤー!」と言いましょう、、、、、、、、、たぶん。 [CPRの基礎]

 意外と知られていませんが、パドルを使って電気ショックを行う時には、強い力をかけて行うべきです。本には11kgとか書かれています。どのぐらいの強さか分かりませんが、胸郭が変形するぐらいだとされています。昔はそのぐらいの力をかけないと電気が通らない機種もあったようです。

 ちなみに、電気ショックをかける時の200Jと言うエネルギーは2000ボルトぐらいの電圧がかかるそうです。すごいですね。患者さんの体に触れていたら、確実にその人にも電気ショックがかかります。危険ですから、安全確認はしっかりしましょう。

 よって、電気ショックをかける時には、何かかけ声をかけるのがいいでしょう。一例ですが、以下のような感じです。

 今から電気ショックを行います。
 1、自分よし(自分は患者さんやベッドに触れていない)
 2、換気者よし(換気をしている人が離れているし、酸素も離してある)
 3、周囲よし(他に誰も患者さんに触っていない)
 4、最終波形VF(これは議論があるところです。以前記事を書きました
 5、ショックをかけます!!ファイアー!!

 私が研修医の頃は、最後にファイアー!と言えと習いました。今でも講習会などで時々言っている方を見かけます。心の中でそうだそうだ!と思っていますが、講習会で教えるべき重要事項に含まれていませんから、黙っています(^^)。

 もちろんですが、この記事のエビデンスレベルはとても低いです。

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エコー用のジェルは電気ショックの時に使えません [CPRの基礎]

 病院というのは非常に儲かる仕事のようですが、意外に儲かりません。どんなことをすると収入が得られるかは勝手に決められませんので、どんなに丁寧にやっても収入が入らないと、節約できるところを節約するしかありません。

 例えば、手術の時にどんなに丁寧に縫合して糸をたくさん使ったとしても収入は変わりません。よって糸は出来るだけ安い物をと言う事になります。

 そこで、電気ショックの時に使うジェルを買わないで、超音波検査用のジェルで代用しようと考える人がいるのでしょう。救急科専門医の筆記試験に何度か出題されています。そんなやつおらんやろ〜と思いましたが(>_<)。

平成21年度問題4 マニュアル除細動器の使用について正しいのはどれか。2つ選べ。
(a)マニュアル除細動器を立ち上げると同期電気ショックモードの設定になっている。
(b)除細動時の電極パドル(Apex、Sternum)の位置は逆でもよい。
(c)電極パドルのジェルは超音波検査用のもので代用できる。
(d)同期電気ショックではR波に同期させて通電する。
(e)心室細動に対しては同期電気ショックモードで通電する。


答えを見たい方はこちらを。


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明日の朝は病院にまた来てもらいましょう。 [研修医教育]

 当直の時に、患者さんは入院する様な状態ではなく、帰宅可能だという場合も多いです。帰宅していただく場合には、こういう風になったら再度受診してくださいとお話しします。直ちに救急車を呼ぶべき場合もありますが、そうでない場合には、明日の朝受診をお願いしますというのが原則だと私は習いました。

 以下はその理由です。

・夜中は判断力が低下しています。
・ミスがあっても何とかなります。
・病院の外来患者数を増やすのも意味があります。

・夜中は判断力が低下しています。
 私が最初に習った小児科の先生に言われたことです。その先生は必ず朝外来に来るようにお話ししていたそうです。例え自分が外来担当であってもです。そして、朝来院した患者さんが結構ぐったりしていて、カルテを見直しても何故夜中に即入院にしなかったのかとぞっとすることがあると言っていました。
 やはり夜は精神状態が普通ではありません。夕方病院へ来て働き始めるわけではありませんので、結構疲れていますし、何故他の人が寝ている時間に働らかないといけないんだ?と言う気持ちもあります。だから夜中の判断は正常ではありません。間違いを犯す率も高いです。

・ミスがあっても何とかなります。
 ミスがいくつも重なって重大な事故が起こると言われています。夜中に帰れるぐらいの状況の人です。何とかしましょう。そして、前日の夜に自分の病院にかかっていれば、外来担当医は通常何とかしようとしてくれます。これが別の病院へ行ってしまうと、悪口を言われたりすることがありますから、大変です。私もその経験があります。

・病院の外来患者数を増やすのも意味があります。
 病院は色々ありますが、一応商売ですから利益を上げなければなりません。利益がないのに看護師さんやスタッフの給料は出せませんし、良い器械も買えません。利益をあげなければ、患者さんに良い医療を提供できません。
 よって、当直中に来た患者さんを全員翌日受診とすれば、外来患者さんが増えて病院が儲かるかも知れません。

 と言う事で、当直中に患者さんが来て、帰宅してもらう時には、明日ここに来てくださいと伝えるのが良いと思います、、、、、、、、、たぶん。


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言い訳をきいてください [医学関連]

 言い訳と言えばこれです。ひらがなで「いいわけ」のようですね。



 さて、混雑した救急外来を受診して、誤診をされたという患者さんがおられるでしょう。今日はそれに対する言い訳をさせてください。が、最初に言っておきますが、それでも我々救急医はプロですから、間違いを犯さないように注意をしています。が、、、、、、、、と言う言い訳です。

 先日の救急科専門医セミナーで、ある先生が、救急外来はウォーリーを探せ!のような物だと言っていました。とても的確な例えだと思ったので今日の言い訳に使わせてください。

 救急外来では、たくさん来院される患者さんを一人一人診療させていただきながら、重大な疾患を見落とさないようにと言う事が大切です。申し訳ありませんが、風邪の患者さんに丁寧に対応するとか、癌などを見逃さないようにと言う様な事は二の次です(もちろん軽視しているわけではありません)。つまりは重大な疾患をウォーリーに例えて、ウォーリーを探している訳です。
 ウォーリーを探せ!と違う所は、救急外来ではウォーリーはいるかも知れないし、いないかも知れないと言う事です。絵本では必ずウォーリーがいるのですが、救急外来ではだいだい200人に一人と言われています(明らかな重症疾患が無いと判断された患者さんの中に、実は重大な疾患があったと言う頻度が0.5%程度と言われています)。

 つまり、こういう事です。ウォーリーを探せ!を2000枚作って、その中に10枚だけウォーリーがいて、後の1990枚にはウォーリーがいないようにします。そして、それらをランダムに1枚ずつ見ていって、ウォーリーがいる、いないと判断していくような作業が救急外来です。

 例えばこうしましょう。今17時です。今から3時間は10分ごとに1枚、20時から24時までは30分ごとに1枚、5時までに1時間で1枚、8時までにまた30分に1枚、ウォーリーがいるかどうか分からないウォーリーを探せ!をやるように担当者に指示されます。時間は適当であり、担当者の気まぐれですが、だいたいこのぐらいはやるべきだと指示されます。あなたはウォーリーを探せ!をしていない時間は何をしても自由です。もしかしたら担当者が忘れて、次の作業は2時間後かも知れません。
 たぶん40枚近くのウォーリーを探せをやります。その中に1枚もウォーリーがいないかもしれませんし、もしかしたら全部にいるかも知れません。

 これが救急外来なのです。ウォーリーがいれば、いたと言う事で簡単ですが(本当は病気は一つとは限らないので、見つけたら終わりではないのですが)、いないと判断するのはとても難しいです。宇宙人やサンタクロースがいないという事を証明するのは論理学的に不可能だと聞いたことがありますが、同じように患者さんに重大な病気はないという事はとても難しいです。
 そして夜中に定期的に起こされて、難しい判断をする事はとても大変です。最初に言ったように、もちろん我々はプロですから、メガネをかけている人がいないかチェックするとか(ウォーリーはメガネをかけていますよね)、縞模様をチェックするとか、やり方は学んでいますが。

 ミスをしないように努力を続けていますが、ミスをしたとしても、少しは許容していただけたら幸いです。

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治療はジレンマとの闘いです。 [研修医教育]

 若い先生やこれから医師を目指そうと思っている方、そして患者さんにも知っていただきたいことです。

 どんな行動も利点と欠点があります。欠点がない行動はあまりないはずです。一説にはナンパは自分のプライドが傷つく以外に欠点はないそうですので、自分のプライドを捨ててしまえば、不利益はありませんが(^^)。

 医療では、利点と欠点が激しくぶつかりあうような事がとても多いです。例えば、呼吸状態が悪い患者さんが運ばれてきます。頻度は分かりませんが、結構な人が血圧が低いです。重症な場合、人工呼吸器をつながなければなりません。人工呼吸器をつなごうとすると、少なくとも二つの介入が血圧を下げやすいです。が、この二つの介入をしないと呼吸状態の改善を得られません。でも血圧が下がっても患者さんには不利益です。

 一つは鎮静剤です。人工呼吸をする場合、一般的には気管挿管と言って気管に管を入れなければなりません。これを入れる処置、あるいは入れた状態はつらいので、意識を落とす必要があります。この意識を落とすために使う鎮静剤が血圧を下げるものが多いです。じゃあ、この鎮静剤を使わないで、患者さんに我慢してもらうべきなのか?と言う事を考えなければなりません。ケタラールという注射があって、これは血圧が上がるようですが、麻薬なので使うための手続きが少し面倒です。

 もうひとつは、人工呼吸そのものです。無理矢理ガスを肺に送り込むという事が血圧を下げます。じゃあ、人工呼吸をしないのか?と言えば、呼吸状態が悪かったらしないわけにはいきません。

 野球でも、ノーアウト一塁なら必ず送りバントかと言えば、今のランナーは足が遅く、バッターはバントが苦手、どちらも選手交代するには早すぎるし、今は1ー0で負けているから、どうしてもランナーを塁に進めたい、送りバントか?それとも打ちに行くか?あるいは四球を待つか?とても難しい判断だと思います。

 教科書には書かれていないことも結構あり、医療の判断はとても難しい場合があると言う事をご理解いただければ幸いです。ネットでこう書いてあったからと言う事で医療が出来れば医師はいりませんから。

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敷居は低くしましょう。大変だけど。 [研修医教育]

 私が学生の時にある病院の先生に伺ったお話です。

 例えば、あなたが脳外科医だったとして、脳腫瘍の治療を一生懸命やりたいと考えたとします。病院内はもちろん、院外にも、脳腫瘍を診ますから、疑われる患者さんは紹介してくださいとお願いします。

 通常それだけでは脳腫瘍の患者さんは増えません。確か、脳腫瘍は1年で人口1万人に1人ぐらいの発生率です。高崎市の人口は37万人ぐらいですので、年間37人の患者さんが発生するはずですが、全部があなたの所には来ません。

 なぜなら、多くの医者は脳腫瘍に興味がないからです。よって、頭痛があると言って病院に来ても、積極的にCTやMRIを撮ったりはしません。よって、手術も出来ないような手遅れの状態になって見つかることもあるでしょう。何でこんなになるまで放置しておいたんだ!と怒っても仕方がありません。脳外科医であるあなたが、貧血や便潜血陽性に興味がないのと同じです。

 だから、脳腫瘍をたくさん診たいと考えたら、頭痛外来というのを始めます。そして、鼻水が出て頭痛があると言うような、明らかに風邪の患者さんでもちゃんと診ます。そのうち脳腫瘍が見つかるでしょうし、あの先生は何でもちゃんと診てくれるからと紹介も来るでしょうし、患者さんの評判も広がり、脳腫瘍ならあの先生となるかも知れません。が、本当に脳外科医が診なければいけない患者さんではない人もたくさん担当しなければなりません。でも、それをしなくて、専門しかしないというのであれば、多くの患者さんは来ないでしょう。

 しかし、専門家と言われる人たちは、なかなかそうしません。もちろんお忙しいんだとは思いますが、だいたいの専門家は敷居が高いです。頭が痛いと訴えているのですが、CTもMRIも異常がないんですと相談すると、それこそが専門家の出番ではないかと思いますが、それはうちじゃないよね、、、、、、、と興味を示してくれない人がいます。お腹を痛がっていて、強い鎮痛剤も使ったのに改善しない、画像も異常がない、、、、、、、、内視鏡をした方が良いと思うのですが状態が悪い、、、、、、、、今から緊急手術をしたいのですが、血圧がメッチャ低くて肺も悪い、、、、、、、これらは全て専門家の出番だと私は思います。が、そんなの何も出来るはずがないと言って関わってくれない医師がいます。それは出来ないでも良いですが、じゃあ後は私が担当しますと何故言えないのでしょうか?

 私は元外科医で、最初の指導医に言われた言葉があります。内科の先生にコンサルトされたら「分かりました。後はこちらでやっておきます。」と言う答え以外はないと言うのです。手術が必要ならば、当然手術をして、その後外科で担当します。手術適応でなければ、そのままの治療を継続すればいい訳で、1日数回回診に行ってカルテを書くだけです。慣れた医者なら(そして手術が必要ないので落ち着いているわけですから)その患者さんにかかる時間は10分程度でしょう。その10分がイヤだから内科で管理をお願いする、、、、、、、、お前はいつからそんな偉い人間になったんだ!?と言う事です。

 そんなの手術できない、そんなの麻酔かけられない、そんなの内視鏡出来るわけがない、そんなの透析回せない。言うのは簡単です。私でも言えますよ。私は何も出来ない救急医ですが、手術できない、麻酔かけられない、内視鏡出来ない、透析回せない、、、、、、、、専門家であるあなたが、私と同じ事言っていて、専門家を名乗って良いのですか???専門的な知識や技術は一体何のために身につけたのですか?死ぬ気で頑張って勉強して、色々な病院でひどい目に遭いながら学んで、休むことに後ろめたさを感じながら学会に行ったり、家族サービスをないがしろにして家族に怒られ、、、、、、そうやって身につけたのは何のためですか?「こんな患者さんには、その技術は使えない」と言うためですか?私でも言えるような言葉を発するために、、、、、、、、難しいけどやってみましょうとは言えないのでしょうか?言えなくても、では、私が担当になりますと言えないのでしょうか?

 そして、そう言う風に敷居を高くしてしまうことで、コンサルトしにくくなり、患者さんへの早期介入が遅れるというリスクを考えていただきたいです。もちろん、必要なのにコンサルトをしない医者にも責任はありますが、コンサルトをする方はすごく気を遣っていると言う事、忘れないようにして欲しいです。

 研修医の先生方は、是非、専門的な知識を身につけると言う事はどういうことか?良く考えていただければ幸いです。


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