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外傷が重症かどうか、患者さんの身体の状態だけで決めてはいけません。 [研修医教育]

 自分では常識だと思っていたのですが、そうではないことがたくさんあり、多くの人に知って頂くために色々書くことにしました。何でお前は知らないんだ!と言っても仕方ないですから(私も知らないことばかりですし)。

 今回は高エネルギー外傷についてです。以前どこかで書いた気がしますが、外傷という言葉の意味についてです。外傷は、人体が(我々はヒトを相手にしていますから)何らかのエネルギーを受けたという意味です。例えば、熱湯を浴びてしまったのですが、何ともないと言う状態であっても、熱エネルギーを受けたので、熱傷です。殴られたのですが、何ともないという場合も、打撲という外傷です。
 つまり、外傷(英語ではtrauma;トラウマと言います)は、人間の身体の反応を問わない言葉だという事です。そう言う意味では精神的なトラウマは正しい用語だという事になるでしょう。

 何故こんな事を考えるかというと、外傷は受けたエネルギーが大きいと重症だと考えなければならないからです。

 熱傷は5日ぐらいは進行することがあるそうです。受傷当日は少し赤いぐらいだったけれど、翌日には水疱が出来ているなんて事は良く経験します。
 交通事故で特に異常がなかったけれども、翌日体調が悪くなって検査をしたら脳出血があったとか、腹腔内出血があったとか、そんなことはよくあります。

 それらの外傷患者さんでは、たぶん相当熱いものに触れたのでしょうし、交通事故なら相当のスピードだったのでしょう。外傷では特に受けたエネルギーの大きさを考えなければならないのです。

 ポットで沸かしたばかりのお湯とか、天ぷら油とかなら相当の熱エネルギーでしょう。低温であっても一晩中当たっていたとかならエネルギーは大きいでしょう。駐車場からバックで出ようとした車とぶつかったのと、高速道路で事故をしたのとではエネルギーの大きさは違うでしょう。

高エネルギー外傷という言葉を覚えておいてください。


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試験問題の解答に困ったら [救急専門医試験]

 以前(もう30年以上前)読んだ頭の体操という本に書いてありました。何冊もあるので、どれに書いてあったかは忘れましたが、大好きな本で、全巻持っていました。


頭の体操 第5集 (知恵の森文庫)

頭の体操 第5集 (知恵の森文庫)

  • 作者: 多湖 輝
  • 出版社/メーカー: 光文社
  • 発売日: 2006/03/07
  • メディア: 文庫



 入試の試験監督をしていた時に、あまりに暇だったので、試験問題を眺めていたら、内容を全く知らなくても解答が出来たというのです。試験問題を作る人は間違えさせようとしますから、同じような言葉や内容が出てくる物が答えだというのです。実際解いてみたらそうだったとのことです。

 例えば、今年行われた救急科専門医の筆記試験を見てみましょう。専門用語とか全く分からなくても大丈夫です。一度ざっとご覧ください。

 72歳の男性。呼吸困難を主訴に救急車で搬入された。1週前から咽頭痛と発熱を自覚。3日前から湿性咳嗽が出現した。自宅内での日常生活は可能だが、呼吸困難が出現したため、かかりつけの医院に向かおうとしたが、呼吸困難のため休み休みでなくては歩けなかったため、救急要請した。
既往歴と家族歴:特記すべきことはない。
現症:意識清明、体温38.6度、脈拍122/分・整、血圧78/40mmHg、呼吸数24/分、SpO2 87%(室内気)。口腔内と眼球は乾燥あり、Turgor低下。

問題32 quick SOFAスコアの組み合わせとして正しいのはどれか。1つ選べ。
    意識レベル 呼吸数 収縮期血圧 quick SOFAスコア
(a)   1     1    1       3
(b)   0     1    1       2
(c)   0     0    1       1
(d)   1     1    0       2
(e)   0     1    0       1

 問題の選択肢を見てください。答えは(b)なのですが、分かりやすいところから。
 まず呼吸数を見ます。1となっているのが4つ、0は1つだけです。よって、まず(d)は不正解だと分かります。
 同じように意識レベルは0、血圧は1が正解です。そうなるとドンピシャリ!答えは(b)になります。

 受験生の皆さん、一度お試しあれ。

内容について知りたい場合は、こちら。


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破傷風についてのご質問への答え [医学関連]

 このブログで破傷風について時々書いているせいか、ご質問を色々戴きます。今回はこちらの記事に戴いたご質問のお返事という事で記事を書かせていただきます。どきんちゃんさんからのご質問です。破傷風について興味を持って戴き大変感謝申し上げます。

1. 目が覚めて(意識が戻るに従って)筋の緊張が解けているなら、破傷風ではないと考えていいでしょうか?精神的なものと考えていて大丈夫ですか?

 破傷風はすごい病気で、痙攣止めを使っても痙攣が止まらなかったり、骨が折れるぐらい痙攣したりする人もいるようです。よって、現在このようにネットに書き込めるのであれば、破傷風ではないと考えて良いと思います。
 精神的な物かどうかは、私には専門外なので分かりません。すみません。

2. 白血球数が低い場合、発症はしていないと言えても、感染もしていないとまで言えるのでしょうか?

 白血球は検査の正確さとしては高いとは言えないので、白血球数で破傷風の感染の有無を判断することは出来ません。破傷風は診断がとても難しいです。ましてや感染していないという事は難しいです。破傷風菌は炎症を起こしませんから、感染していても分からないと思います。
 しかし、どきんちゃんさんが現在お元気であるので、感染はしていないと言えます。何故そう言えるかと言うと、時間が経っているからです。医師の診察を受けた時には、誰も破傷風になっていないと言えないのですが、可能性は非常に低いので、どきんちゃんさんを安心させようと、そのような説明をされたのではないかと想像します。

3,5日も経ってから受けたワクチンは、今回の件に対する予防にもなるのでしょうか?(先生のブログを読ませて頂いて、5日後なら遅すぎると言うことではないかな?と不安になっているのですが・・・)

 5日後でも受けることは良いことだと思います。今回の予防になるかどうかと言うと、ならないかも知れませんが。すでに発症していないと考えられますから、今後の予防にはなりますので。

4,「ブースター効果は20年以上経っていても期待できる。ブースター効果は、1週間以内で抗体価が十分に上がるもの。」という旨の情報をインターネットで見たのですが、本当ですか?本当なら、私の場合もワクチンから1週間後まで大丈夫だったら、その後も安心してしまっていいのでしょうか?

 ブースター効果は30年という意見もあります。よって本当だと思います。
 ブースター効果の定義を調べたのですが、よく分かりませんでした。基礎免疫がある人に対しては、ブースター効果を期待してトキソイドを打つことになっていますから、1週間以内どころか数日で抗体価が充分上昇するのだと理解しています。これについては証拠は今のところありません。
 医師向けのテキストで「外傷式診療ガイドライン第5版」P.283(へるす出版)に、ブースター効果により血清抗体価が上昇するには、4日以上かかるという記載がありました。

5,傷が、そのときの土いじりでついたものでなくても、ぱっくり割れた指先の傷が出血までしていなくても、少しプランターの古い土がついたくらいでも、破傷風は考えられるのですか?考えすぎですか?

 破傷風はどんな傷でも発生します。1割程度の人は怪我をした覚えがないと言うデータもあります。よって、破傷風の予防注射は全ての人がしておくべきであり、10年ごとにワクチンを打ちましょう!と言うキャンペーンをアイドルの方などにしていただきたいぐらいです。
 しかし、破傷風は年間100人ちょっとの発生数です。こちらのページによれば、12月9日までに122人が発症しているとのことです(2018年12月20日閲覧)。頻度が非常に低いので、それほど怖がらなくて大丈夫です。しかし、我々医療従事者は頻度が低くても注意しなければなりませんから、我々は予防注射した方が良いですよとお話しします。なぜなら破傷風はすごい重症な病気だからです。
 宝くじで1億円当たったらどうしよう?福山雅治さんと街でばったり出会ったらどうしよう?と言う事と同じ感じです。まず当たりませんが、でも当たった時のことは考えますよね。

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クリスマスには英語で医学の勉強はいかが? [医学関連]

 英語の勉強をしようと思うと、どうしても続きませんよね。何ででしょうね。

 面白い物を読めばきっと続くだろうと思います。医療関係の方なら、面白い医学文献があれば読むのではないでしょうか?

 それならクリスマス特集だね!ということで、BMJのクリスマス特集をご覧になってください。

 イギリス医学会雑誌という雑誌があります。英語ではBritish Medical JournalなのでBMJと略されています。この雑誌は世界五大医学ジャーナルの一つと言われていて権威が高いのですが、何故か毎年12月13日になるとクリスマス特集として、様々な論文を載せます。どう言う文献かと言うと、イグノーベル賞を狙っているかのような内容です。

 過去には、ナースステーションにおけるチョコレートの生存期間を調べた研究とか、ジェームズボンドは飲み過ぎだとか、男女の営みをMRIで撮像したとか、とにかく、興味深い論文が発表されています。

 今年もやはり13日に発表されています。是非ご覧ください。

 ゴルフをする医師の割合は外科系に多く、整形外科医が一番高かった。
 生物医学分野の文献に絵文字を使うべきか?
 クリスマスには心筋梗塞になりやすい?

 などなど他にもあります。是非是非、クリスマスにはシャンパンでも飲みながら、医学の勉強をしてみてはいかがでしょうか?


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心肺停止中も酸素を低くするべきなのか? [CPRの基礎]

 最近酸素投与は悪者にされる傾向にあります。酸素投与によって血管が収縮したりして、かえって末梢へ運ばれる酸素の量が減ってしまう可能性があるというのです。特に心筋梗塞や脳卒中では、ルーチンに酸素を投与した方が良いとされていましたが、現在はSpO2が94%以上あれば酸素は投与しない方向にあります。

 心肺停止の患者さんの心拍が再開した時にも、SpO2は94%以上あれば良いので、出来るだけ酸素を少なくするべき等とされています。

 では、心肺停止中も同じではないか?と言うことで、SpO2をみて酸素を調節しようという考えの人もいるのではないでしょうか?心肺停止中に「SpO2はどうですか?」と言う人は、そう言う人なのではないかと考えています。心肺停止中のSpO2は酸素投与量の調節をすると言う意味では無意味だということを知ってもらいたいですが。

 AHAのガイドラインからです。

When supplementary oxygen is available, it may be reasonable to use the maximal feasible inspired oxygen concentration during CPR. (Class IIb, LOE C-EO)
LAST UPDATED: OCT 2015PREVIOUS VERSIONS

Evidence for detrimental effects of hyperoxia that may exist in the immediate post–cardiac arrest period should not be extrapolated to the low-flow state of CPR where oxygen delivery is unlikely to exceed demand or cause an increase in tissue Po2 . Therefore, until further data are available, physiology and expert consensus support providing the maximal inspired oxygen concentration during CPR.

日本語がいい方はこちら。


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新人の頃を思い出しましょう [研修医教育]

 皆さんは何故医療従事者になろうと思ったのですか?時々思い出すようにしましょう。

 忙しいのに、今頃?!そんなの後で良いでしょ!そんなの診れないから断って!

 病院で働いている人には、どんな状況か想像できると思います。しかし、患者さんには分かりません。そして我々は、そんなの大したことじゃないって分かりますが、患者さんには分からないのです。

 熱が40度出ても他に大きな異常がなければ死んだりすることはないと我々は知っていますが、患者さんは知りませんから、40度も熱が出たら頭がおかしくなるのではないかと思いますし、死んでしまうのではないかと思うかも知れません。

 医療従事者になろうと思った時、先ほどのような言葉を言おうなどと思った人は一人もいないはずです。困っている患者さんに少しでも役に立てば、、、、、、、と思ったはずです。

 もちろん、忙しかったり専門外だったり、夜に軽症で来られたら辛いです。でも、そう言う発言をする前に、今の医療知識を得る前の自分はどうだったかを思い出すようにしましょう。

私は以下のようなことを思い出します。


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検査データだけで全てが分かるわけではありません。 [看護師さんへ]

 患者さん向けの話でもあり、研修医の先生向けの話でもあります。

 看護師さんも患者さんのデータをよくご覧になっています。時々、患者さんの○○が高いので治療をしなくて良いのでしょうか?と我々の見逃しをなくすために努力をしてくださいます。当然「ありがとうございます。見逃していました!」という事もありますが、それは承知で、データは異常だけれども、この患者さんには問題ないから放置しているという事もあります。カルテに書くまでのことじゃないと考えていたと言う事です。

 そのような場合は、カルテに「これこれこう言う理由で問題ないので介入は不要」と付け加えることにしています。

 さて、検査データとは何なのか?考えてみましょう。

 これから話題になると思われるので、インフルエンザの検査を例に考えてみます。

 医師が知りたいのは、患者さんがインフルエンザウイルスに感染しているかどうか?です。なぜなら、インフルエンザウイルスに感染していれば、他の人にうつす可能性があり、例えば入院患者さんであれば、感染対策を考えなければならないからです。しかし、先に言っておきますが、インフルエンザに感染しているかどうかを調べる検査はありません。ないんですよ!

 ちょっと専門的になりますが、感染しているとはどういうことかというと、以下の三つを満たす場合と言われています。

(1)病原体が身体に侵入している。
(2)病原体がある組織で増殖している。
(3)それによって、身体に何か不利益が起こっている。

 上記の一つでも満たさなければ、感染とは言いません。たった一つの病原体が侵入しても(寄生虫は除きます)感染することはありません。増えないと感染しません。
 例えば、腸の中には大量の細菌がいますが、感染しているとは言いません。なぜなら、腸内細菌は我々に悪さをしていないからです。(1)(2)は満たすのですが(3)を満たさないという事です。

 インフルエンザの検査は、鼻の粘膜にインフルエンザウイルスの抗原があるかどうかを調べる検査です。細かいことは抜きにして、(1)を調べる検査です。あるいは(2)も有りえるかも知れません。

つまり知りたいことを直接調べることは出来ないのです。


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エビデンスがあるから直ぐやるべきなのか? [研修医教育]

 最近は会ったことありませんが、研修医の先生の中には、我々指導医が、こういう事をした方が良いとお話しすると、「それはエビデンスがないからやってはいけない」と反論する人がいます。色々な意味でムカッと来てしまいますが、まあ、時代だと思って耐えています。もちろん勉強になることも多いので、ムカッとこないような努力は大切ですね。

 さて、エビデンスがあるからやった方が良い、ないからやってはいけないと言う考えは正しいのか?についてが今日のテーマです。

 最初に表現の問題です。「エビデンスがないからやってはいけない」と言う言い方ですが、正しく?言えば「有用だというエビデンスがないからやってはいけない」と言うべきでしょう。しかし、有用でないと言うエビデンス、あるいは危険だというエビデンスがないのであれば、やっても良いのかも知れません。

 それから有用だというエビデンスがあると言うことですが、これはたぶんですが、あることを行うと、行わないよりも1%以上良いことがあったと言う意味です。医学的には絶対リスク減少というのですが、それが1%以上差があれば意味があるとされています。

 例えば、日本合コン医学会において、合コンに参加する場合、最新型のApple Watchを身につけて参加すると良いというエビデンスがアメリカから出たとします。あくまで例えなのですが、合コンにApple Watch??はあ??って印象は大事です。正解です。論文ってそんなものだと思ってください。もちろん、そう言った小さな事の積み重ねが大発見に繋がることもあるので、馬鹿にしてばかりいてはいけませんが。

 Apple Watchを身につけていたら、お持ち帰り率が48%だったのですが、そうでなかった場合46%だったとします。2%の差があります。病気の場合には、お持ち帰れない率を重視しますので、Apple Watchを身につけていないと54%の人が合コン不成功(お持ち帰れない)なのですが、最新型のApple Watchを身につけると不成功率が52%に減ります。これを絶対リスク減少と言い、これはApple Watchをつけて合コンに100回参加すると、そのうち2回だけ、Apple Watchを身につけていたために成功を勝ち取るという意味です(100÷絶対リスク減少%から計算されるNNTという指標です)。このNNTと言う値が100を切っていれば、医学的に有用だとされています。少ないほど良い値で、今回であれば、50です。たぶんですが、NNTが100以下の場合には、それが有用だというエビデンスになります。

ちょっと待って?!


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ジェネリックとは? [医学関連]

 ジェネリックという言葉があります。だいたい広まってきていると感じていますが、簡単に書いてみます。

 薬は先発品と後発品(ジェネリック)の二つに分けられます。以下のような感じです。

 DDと言う病気の治療薬として、秋元製薬がAKB48錠を開発したとします。これは様々な成分が含まれていますが、主な成分としてマユユキリンナトリウムという物質が入っています。この薬を開発するのには相当なお金がかかるためかと思いますが、しばらくはマユユキリンナトリウムという成分の薬は秋元製薬以外に発売が出来ません。

 しかし、一定の期間がたつと、その独占権はなくなり、申請してきちんとした製品だと認められれば、どの会社でも発売することが出来るようになります。これが後発品、ジェネリックです。これに対してAKB48錠は先発品と呼ばれます。独占権がなくなった途端、色々な会社からゾロゾロと発売されるようになるので、以前はゾロと言われていました。今もそう呼ぶ先生がいます。

 例えば、吉本製薬からNMB48錠とか、SME製薬からNogizaka46錠などが発売されます。これらの会社は開発費がかからないので、先発品よりも安い値段で発売出来ます。薬の効果は先発品とほ同じとされています。

 本当に効果が同じなのか?と言う疑問、そして印象を医師は持っているのですが、どうも違うようです

どうしてジェネリックを使うの?


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突然薬を中止するのは辞めましょう [研修医教育]

 病院で患者さんが急変する率が高いのは4月だと聞いたことがあります(エビデンスレベル未確定)。

 理由は、患者さんを担当する医師が交代したため、今まで行ってきた治療を急に変えるからです。別の医師の治療は、時に「???」と思うことがあります。これはアイドルの趣味と同じようなものです。私はDD(Dredemo Daisukiの略で、要するに女性なら誰でも良い??と言う事です)なので、あまり思いませんが、何でこんな治療をしてるんだ!!ありえない!こっちの方が良いでしょ!と思うのです。思うだけなら、アイドルの趣味を変えさせるなら、大きな問題はないでしょうが、治療の場合には、下手をすると患者さんが死んでしまう事もあります。

 患者さんが落ち着いているのに、行われている治療を突然変更することは、研修医の時に指導医から絶対やってはいけないことだと言われたので、良く覚えています。

 突然治療を変えることは、以下のような理由で良くないので絶対にやめましょう。理由はいつもの通り三つです。

・患者さんの前医に対する印象を悪くしてしまう。場合により自分の印象も悪くなります。
・患者さんの体調が悪くなることがあります。
・上記二つを忘れないことです(三つ目思いつきませんでした(^^)。)。

 理由を書きます。

 まず印象についてですが、患者さんと医師の関係は信頼関係で成り立っています。医師は患者さんが自分の示した治療方針に納得して、薬ならばちゃんと飲んでくれるものと信じて対応します。患者さんは、目の前にいる医師はきちんと勉強していて、自分のために必要な治療方針を示してくれていると信じて治療を受けます。その信頼関係を崩してしまうと、治療は上手く行きません。今まで診ていた医師は時代遅れの治療をしていた、あるいは間違っていたと思ってしまったら、一体どうなるのでしょう?是非避けたいですね。

 しかし、本当に治療が間違っていることもまれですがありますので、その場合には、「今まで診てもらっていた先生の治療は最高のものなのですが、あまりあなたにはあっていないようなので別の薬を試してみましょう」とか「新しい薬が当院でも採用されて使えるようになったので」などと説明するのが良いでしょう。

 これは担当する医師が変わった時だけでなく、普段はクリニックにかかっている患者さんが病院を受診した時なども同じです。私の場合には、貧血と言うだけで鉄剤を処方されていて、フェリチンが500を超えているような患者さんを担当させて頂くことがありますので、鉄は充分補充されていますので、別の原因を探してみますなどと説明して、鉄剤を中止しています。退院する時の紹介状には、「先生の治療により貯蔵鉄は充分な量になっていましたので、鉄剤は中止とさせていただきました」と書いています。

急に中止するのは良くないです。


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