救急科専門医木村圭一の独り言＠群馬県高崎市

　今日は手抜きです。Wellens症候群という病気があります。何と私は先日まで知りませんでした。不勉強を反省しています。

　私と同じで知らなかったという人は是非こちらのページをご覧ください。医師国家試験に出題されたようで、解説があります。国家試験では、今までの私のように、T波に異常があるから、循環器の先生にコンサルト、、、、、、、でいいのですが、知っていれば面白く問題が解けますよね。

　私が医師国家試験を受けた頃は、心電図が出たら、II、III、aVF誘導だけ見て、だいたいSTが上がっているから下壁梗塞で、右冠動脈が原因のことが多く、房室ブロックを合併することがあるとか覚えておけば良かったですが、今はもっと色々出るのですね。

　私の時には肝炎はAとBと非A非B（Dはあったかな）だけでしたし、MRIも出題されませんでしたし、昔に生まれて良かったです！！！

　この本を書いた先生がブログを書いておられるのかも知れません。この本私も今読んでいますが、初心者向けで分かりやすいです。でも、本当は深く読み込めば色々学べるのかも知れません。

　医師になって最も大変な業務の一つが当直や時間外に来られた患者さんの診療でしょう。予定外の仕事になりますし、自分の専門外でもありますし、緊急性が全くない場合もありますが、緊急性が要求される事もある、、、、、、、

　その時に絶対にやってはいけないことは、「何でこんな時間に来るの？！」「どうして午前中に来なかったの！？」と言ってしまうことです。これは自分に対しても言っていますが、言わないで笑顔で診療が出来るようトレーニングをしましょう。

　理由はいつもの通り3つです。

・患者さんには、この時間に来なければならなかった理由が必ずあります。
・それらの台詞を言って良いことはほとんどありません。
・もし緊急性のある疾患があった場合、トラブルの元です。

（1）時間外になった理由
　11時半まで受付時間なのに12時に来られたという患者さんがいたとします。こちらとしては、何で11時半までに来ないんだ！と思うかも知れませんが、朝は皆忙しいです。早く受診しようと考えていたのだが、家事をしていたら家を出るのが遅くなったとか、車の調子が悪くて直ぐ家を出られなかったとか、渋滞していて病院に着くのが遅くなったとか、病院には11時に着いたんだけど駐車場が混んでいて車を止められたのが11時半だったとか、、、、、、、
　また、子供が熱を出していたのですが、自分は経過を診て問題ないと思っていたとします。午後になってやって来た祖母が何故病院へ連れて行かないんだ！と激怒したとか。仕事中だったのだが、上司が病院へ行かないとダメだと言ったとか、、、、、、、
　まあ、患者さんも色々ですよ。夜になって不安になると言うことだってあるでしょう。患者さんは何故この時間に来たのだろうか？と言う事を、上から目線ではなく、同じ立ち位置で想像できるようになれば、怒りを感じる事は少なくなるかも知れませんね。

続きを読みたい方はこちらを。

　日本合コン医学会では定期的にガイドラインをアップデートしています。今回は最新版の2018を紹介しましょう。

相手に脈があるかどうかみるべきか？

脈ありと少しでも考えたのであれば、それ以上の確認は不要である。
合コンでは脈があるなしにかかわらず、果敢にアタックすべきである。

　心臓手術中の患者において、頚動脈を触知することが心拍があるかないかの判定に有用かどうかを調べた研究がある。脈があった場合でも、本当に脈があったのは約50％であり、脈がなかったとしても約7％に脈があったと報告されている。いくつかの最新の心肺蘇生のガイドラインにおいても、脈拍の触知は脈があるかないかの診断としては推奨されておらず、脈があるかないかの分からない状態であっても、直ちに介入することを推奨している。
　合コンにおいても脈があるかどうかを判定する方法がいくつか提唱されているが、どれもケースレポートのレベルであり、さらなる研究が期待される。また、女性は脈があるかどうかを表明せず、男性に告白させるように仕向ける生き物であるとする報告があり、脈があるかどうかを調べる意義はあまりないと考えられる。
　また女性にアタックすることは、自分のプライドが傷つく以外に大きな不利益はないと考えられており、脈があろうがなかろうが、果敢にアタックすることが合コンにおいて最良のアウトカムを得る対応であると思われる。
　よって、日本合コン医学会では、合コン参加者は脈の有無を確認することなく、果敢にアタックすることを強く推奨する。
　なお、合コン成功のためにスキンシップは有用であるとされており、脈を診るために手首に触れてみることは試みても良いが、セクハラだと言われるリスクも忘れてはならない。合コンマイスターのみ行うことを推奨する。

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　脈をとる行為は、医療ドラマなどでもよく出てきますので、患者さんの状態を把握するのに非常に有用なものです。しかし、皆さんも自分でやってみると良いですが、意外に難しいです。まず触れる場所が分かりませんから、触れる場所が間違っているので脈が触れないのか、触れる場所は正しいのに触れていないのかが分かりませんよね。我々医療従事者は、触れる場所を皆さんよりもよく知っていますが、それでもよく分からないことがあります。

　「脈拍が触れれば心臓が動いている」という検査を行うとして、もし脈が触れれば心臓が動いていると思います？実はそうでもないのです。昔書いたこちらの記事によれば、脈が触れた場合、93％の確率で心臓が動いているとのことです。逆に言えば、7％程度は心肺停止でも脈が触れる可能性があるということです。これは自分の指の拍動を患者さんの血管の拍動だと間違えてしまうのではないかと考えられます。また、脈がもし触れなかった場合には、43％の確率で心停止だと診断できます。詳細は最後に記載します。

　心肺停止の患者さんをそのまま放置すると、分単位、あるいは秒単位で悪くなってしまいます。そして、その悪さは死亡を招きますから、激しく重要度が高いです。よって、脈が触れなかったら胸骨圧迫を開始して頂くのは当然として、脈が触れたとしても7％の頻度で心肺停止なのですから、胸骨圧迫をやはり開始して頂きたいです。

　よって、脈拍を触れるという検査は、検査後の行動を変えるデータになりませんから、心肺停止の診断にはあまり役立たないと言えます。様々な蘇生のガイドラインでも、脈拍の触知にこだわってはいけないとあります。ヨーロッパ蘇生協議会のガイドラインには、エキスパート、つまり救急オタクのみが脈を触れるように推奨しています。

　また心臓が動いている人に心肺蘇生をしても大きな不利益はないとされていますので、心肺停止ではないか？脈が触れないのではないか？と思ったら心肺停止だと考えて対応してください。

さて蘇生の講習会での注意点です。医療従事者向けです。

　心肺蘇生の講習会では、色々なシナリオが提示され、最終的には人形の頚動脈の脈が触れるようになります。受講生の方は「心拍再開しました！」とか「ROSC（ロスク）しました！」等と宣言し、シナリオが終了します。

　今日のお話は、心拍再開という言い方は変ではないか？と言う疑問についてのお話です。

　昨日の記事に書いたのですが、心拍は心電図などで心臓の拍動を見たものであり、脈が触れるかどうかは分かりません。例えば、心肺蘇生をしていて、PEAの状態（心電図に心室細動や心室頻拍、心静止以外の波形が出ているのですが、脈が触れない）になった場合、心臓の電気信号があるため、心拍はあると言えるのではないかと思いますが、心臓は動いていませんので、脈拍は触れません。しかし、これは心拍再開ではないかと思うのですが、何故か心拍再開したとは言いません。PEAでは心臓の電気信号があるけれど、心臓は動いていないからと言う理屈もあると思いますが、それでは心臓が動いているとどうやって判定すれば良いのでしょうか？

　もし、心拍が再開した場合には、脈が触れることが大切ならば、心拍再開ではなく、脈拍再開とでも言わなければならないのではないでしょうか？

　救急医学会の用語集では心拍再開とは「心肺停止状態から頸動脈あるいは上腕動脈の脈拍が触れるようになった場合」と定義されています。やはり、脈拍が大切です。

　英語ではROSCと言うのですが、return of spontaneous circulationの略です。直訳すれば「自発的な循環の再開」とでも言うのでしょうか。ROSCの確認は脈拍だけでなく、体動とか、自発呼吸とか、意識レベルとか、そう言った物で総合的に判断しますので、circulationと言っているのでしょうか。それならば、heart beatではなく、circulationと言っているところを日本語に上手く訳せたら良かったのでしょうね。

　そういう訳で、日本合コン医学会では、自己心拍再開のことを、ROSC（ロスク）と呼ぶことを推奨します。みんなで心拍が戻って落ち着いて良かったね！とラスクを食べられるようなイメージですね。

　群馬にはガトーフェスタ・ハラダと言う有名なラスクの会社があります。東京や大阪などのデパ地下では行列が出来るようですが、高崎駅のお店ではすぐ買えます。群馬に来られた際には是非お立ち寄りください。

　心臓の拍動が乱れる（正常とは規則性や早さが違う）病気を不整脈と呼びます。不整脈には心拍数が早いものと遅いもの（正常な物もありますが）があり、英語では早い方を「tachycardia」、遅い方を「bradycardia」と呼びます。前者を「タヒってる」あるいは「タキってる」、後者を「ブラディがある」等と言うのはその為です。今思ったのですが、「ブラディってる」ってどうして言わないのかなあ？

　日本語では、tachycardiaを「頻拍」、bradycardiaを「徐脈」と言っている事が多いです。えっ？「頻脈」とか「徐拍」って書いてある本もあるよ！どうなってるの？？？と言うのが今日のお話です。

　いつもの通り、結論から言いましょう。

・tachydardia、つまり心拍数が早い状態は「頻拍」
・bradycardia、つまり心拍数が遅い、あるいは脈拍数が遅い状態は「徐脈」

　と呼びましょう。あるいは、英語ではその区別がないので、英語で言いましょう。後者に心拍数と脈拍数を記載した意味はすぐ解説します。

　解説です。

　まず、心拍数と脈拍数の違いです。前者はheart rate、後者はpulse rateで、通常両者は同じ数です。心臓が拍動すれば、脈が触れるからです。しかし、心臓が拍動しても充分な血液を送り出せず、脈が触れないことがあります。よって、心拍数≧脈拍数の関係があります。たぶんですが、心拍数＜脈拍数となることはありません。

　簡単に言えば、心電図や心エコーなどで拍動を数えた場合、それは心拍数なので、頻拍、徐拍と言います。心電図ではなく、手で触れて、あるいはパルスオキシメーターなどで拍動を数えた場合、脈拍数ですから、頻脈、徐脈と言います。

洞性頻拍なの？洞性頻脈なの？？？

　以前勤めていた病院のブログ記事のほぼ引用です。私が書いた物だから、良いと思います、、、、、、、、、たぶん。ちなみに、この病院のこのブログは古い物で、新しいのはこちらです。

　当直をしていると、腹痛の患者さんが来られます。きちんとお話を聞き、診察をして、大きな異常がなさそうだと分かると「急性胃腸炎」と言う病名になる事が多いでしょう。しかし、本当にそれで良いですか？と言うお話です。

　多くの患者さんを日々診療させて頂くと、だんだん慣れてしまい、また胃腸炎か、、、と言う風になってしまいます。しかし、腹痛の鑑別診断はたくさんあります。感染症で有名な青木眞先生は、胃腸炎のような症状の患者さんが来られたら、まず腹部以外から考えると言われていました。肺炎、心筋梗塞、大動脈解離、腎梗塞、尿管結石、、、、糖尿病性ケトアシドーシス、急性間欠性ポルフィリン症なんてのもあります。

　疲れていて、忙しくて、、、、大変ですが、頑張って鑑別診断をしましょう。色々な病気の可能性を考えると言う事は、キャッチボールや素振りをするのと同じです。イチローでもキャッチボールや素振りを毎日するでしょう。素人レベルの我々も、毎日鑑別診断を考えるようにしたいですね。

　この人は心筋梗塞じゃないか？バルビツール系の薬を注射して発症しているから、急性間欠性ポルフィリン症？？いや55歳だけど子宮外妊娠かも？

　外れだったとしても、鑑別診断を色々考えた事は、必ず今後で会うであろう患者さんや自分の役に立つはずです。CVや挿管に成功するよりも、外れだけど沢山の鑑別診断を考える事を繰り返す事の方が患者さんを救うと確信しています（最新の救急に関するエビデンスでも挿管やCVの効果は認められていませんよね）。

　と、私が言っても誰も聞いてくれないでしょうから、偉い先生達のお言葉を紹介します。患者さんの診療をするのにだいぶ慣れてきた今、再確認しておきましょう。

偉い先生のお言葉を聞きたい方はこちらをご覧ください。

　人が亡くなったと診断するのは実は難しいです。脳死の場合が特にそうですが、人が死ぬという事は、生きていないということであり、生きているとはどういうことか？と言う哲学的な話にもなってしまいます。よって、人が死んだと診断が出来るのは、医師、歯科医師のみ（新生児であれば助産師も可能）です。

　しかし、具体的に死亡診断をどう行うべきか？と言う決まりはありません。警察に届けるかどうかも医師の判断にまかされており（医師法は、医師はヒポクラテスであるという前提に則っています）、人を殺しておいて警察に届けないで、、、、、、と言う医師はいないと思いますが（でも、法律上は医師が殺人を犯して捕まらないようにする事は可能です。医者を敵に回すと怖いですよ、、、、、たぶん）、逆に過剰に警察に届け出てしまうと言う事も起こっています。

　警察に届け出ると、こちらのブログにあるように、大切なご家族が亡くなった悲しみに浸ることも出来なくなってしまうかも知れません。何故そうなるかという事を今回はお話しさせてください。

　医師法の死亡診断に関する条文を以下に引用します。

第二〇条　医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

　この死亡診断に関しての条文の但し書きが多くの誤解を生んでいます。患者さんが亡くなった時間から24時間以内に患者さんを診察していなかったら死亡診断書が書けず、警察に異状死体として届け出なければならないという誤解です。

　先に結論を言えば、それだけで警察に届け出る必要はありません。条文を素直に読んで、「患者さんの診察をした後（死後でもいい）死亡診断書を書いてください。もし診察に行けない特殊な事情があれば、あなたの診察後24時間以内に患者さん死亡した場合に限ってですが、患者さんに会うことなく自宅で死亡診断書を書いても良いです。もちろん診察しに行って書いても良いです。」と言う事です。

詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。

　ある中学校の蘇生の教育でこんなことがあったようです。リンクはこちらですが、いつまでこのリンクが生きているか分かりませんので、簡単に。

　心肺蘇生のやり方を生徒同士色々な立場を演じて勉強します。第一救助者、第二救助者とかは普通ですよね。なんと、野次馬役の人も作ったんだそうです。野次馬の人は全く手伝わず、蘇生の状況をスマホで撮影するんだそうです。撮影される側を体験した生徒さんたちは恐怖を覚え、自分はそんな野次馬のようなことは絶対にしない！と誓ったようです。
　素晴らしい教育ですね！この生徒さんたちは、この事をきっと一生忘れないでしょう。

　記事の元となった方のツイートもリンクしておきます。

　さて、心肺蘇生の現場で野次馬がどんな影響を及ぼすのか？と言う事について書かれたある資料をお読みください。かなり長文ですが、是非頑張って読んでください。日本語ですが、医学論文ですので、難解な用語が出てくるかも知れませんが、分からないところは無視して大丈夫です。

忙しい方はこちら。

　最近風疹が増えているようですね。風疹はワクチンを打つことで予防できる病気です。打っていない人は是非打ちましょう。

　ワクチン反対論の方もおられますが、ワクチンは他の医療とちょっと違います。通常医療は患者さんが何かの不調を訴えたり、健康診断で何か見つかった場合に治療を行いますが、ワクチンは何でもない健康な人に対して、そしてたぶんワクチンの恩恵を受けない人の方が多いのにも関わらず行うものです。しかし、ワクチンの恩恵を直接受けるかどうかを、事前に知る方法はありません。恩恵を受けるかどうかも分からないのに打てるか！と言ってしまうと、多くの人が困ることになるかも知れません。ワクチンは個人個人がどうという事よりも、国民全体、あるいは地球全体を考えているのです。
　例えば、ある疾患にかかったとしても、自分は何の症状も出ないかも知れません。しかし、自分が他の人にうつしてしまい、その人が大きな不利益を被る可能性だってあるのです。自分は受けたくないから受けないという事が他の人にも不利益を与える事になるかも知れないのです。

　詳細はこちらのブログをお読みください。

　それから、ワクチンの話をすると副反応とかの話をされて、だから受けるべきではないという人がいます。確かに副反応は起こって欲しくないものです。しかし、我々が生きている世界は、利益と不利益のバランスで出来ています。全く不利益のない物はありません。利益の方が大きいから、そのものを享受しているのです。

　例えば、車です。車は排気ガスを出しますし、やはり交通事故があります。交通事故で多くの人が亡くなっています。しかし、車によって得られる利益の方が大きいから、我々は交通事故が毎日起こって人が死んでいるにもかかわらず車に乗り続けます。
　携帯電話は、持っていなかったとしても電波が飛びまくっていますから、電波を受けています。これによる不利益はまず無いと思われますが、脳腫瘍になりやすいのではないかなど言われています。しかし、得られる利益の方が大きいでしょう。

　ワクチンも副反応がありますが、それよりも得られる利益が大きいのです。個人個人では違うかも知れませんが、国として地球として得られる利益が大きいのです。是非ワクチンを打ちましょう。

　こちらのページにも「ワクチンを受けることのメリットが、ワクチンを受けないでVPDの被害を受けることのリスクよりも極めて大きい」とあります。VPDはvaccine priventable diseaseの略で、ワクチンにより予防できる病気という意味です。

風疹の発生数を見てみましょう。