救急科専門医木村圭一の独り言＠群馬県高崎市

　ジェネリックという言葉があります。だいたい広まってきていると感じていますが、簡単に書いてみます。

　薬は先発品と後発品（ジェネリック）の二つに分けられます。以下のような感じです。

　DDと言う病気の治療薬として、秋元製薬がAKB48錠を開発したとします。これは様々な成分が含まれていますが、主な成分としてマユユキリンナトリウムという物質が入っています。この薬を開発するのには相当なお金がかかるためかと思いますが、しばらくはマユユキリンナトリウムという成分の薬は秋元製薬以外に発売が出来ません。

　しかし、一定の期間がたつと、その独占権はなくなり、申請してきちんとした製品だと認められれば、どの会社でも発売することが出来るようになります。これが後発品、ジェネリックです。これに対してAKB48錠は先発品と呼ばれます。独占権がなくなった途端、色々な会社からゾロゾロと発売されるようになるので、以前はゾロと言われていました。今もそう呼ぶ先生がいます。

　例えば、吉本製薬からNMB48錠とか、SME製薬からNogizaka46錠などが発売されます。これらの会社は開発費がかからないので、先発品よりも安い値段で発売出来ます。薬の効果は先発品とほ同じとされています。

　本当に効果が同じなのか？と言う疑問、そして印象を医師は持っているのですが、どうも違うようです。

どうしてジェネリックを使うの？

　病院で患者さんが急変する率が高いのは4月だと聞いたことがあります（エビデンスレベル未確定）。

　理由は、患者さんを担当する医師が交代したため、今まで行ってきた治療を急に変えるからです。別の医師の治療は、時に「？？？」と思うことがあります。これはアイドルの趣味と同じようなものです。私はDD（Dredemo Daisukiの略で、要するに女性なら誰でも良い？？と言う事です）なので、あまり思いませんが、何でこんな治療をしてるんだ！！ありえない！こっちの方が良いでしょ！と思うのです。思うだけなら、アイドルの趣味を変えさせるなら、大きな問題はないでしょうが、治療の場合には、下手をすると患者さんが死んでしまう事もあります。

　患者さんが落ち着いているのに、行われている治療を突然変更することは、研修医の時に指導医から絶対やってはいけないことだと言われたので、良く覚えています。

　突然治療を変えることは、以下のような理由で良くないので絶対にやめましょう。理由はいつもの通り三つです。

・患者さんの前医に対する印象を悪くしてしまう。場合により自分の印象も悪くなります。
・患者さんの体調が悪くなることがあります。
・上記二つを忘れないことです（三つ目思いつきませんでした(^^)。）。

　理由を書きます。

　まず印象についてですが、患者さんと医師の関係は信頼関係で成り立っています。医師は患者さんが自分の示した治療方針に納得して、薬ならばちゃんと飲んでくれるものと信じて対応します。患者さんは、目の前にいる医師はきちんと勉強していて、自分のために必要な治療方針を示してくれていると信じて治療を受けます。その信頼関係を崩してしまうと、治療は上手く行きません。今まで診ていた医師は時代遅れの治療をしていた、あるいは間違っていたと思ってしまったら、一体どうなるのでしょう？是非避けたいですね。

　しかし、本当に治療が間違っていることもまれですがありますので、その場合には、「今まで診てもらっていた先生の治療は最高のものなのですが、あまりあなたにはあっていないようなので別の薬を試してみましょう」とか「新しい薬が当院でも採用されて使えるようになったので」などと説明するのが良いでしょう。

　これは担当する医師が変わった時だけでなく、普段はクリニックにかかっている患者さんが病院を受診した時なども同じです。私の場合には、貧血と言うだけで鉄剤を処方されていて、フェリチンが500を超えているような患者さんを担当させて頂くことがありますので、鉄は充分補充されていますので、別の原因を探してみますなどと説明して、鉄剤を中止しています。退院する時の紹介状には、「先生の治療により貯蔵鉄は充分な量になっていましたので、鉄剤は中止とさせていただきました」と書いています。

急に中止するのは良くないです。

　先日の記事の続きです。今回はガイドラインからです。結論から言えば、やはりレントゲンを撮像すべきです。

　静脈経腸栄養ガイドラインというのがあります。ネットで見つからず書籍を購入してしまいましたが、まあ勉強になるからいっかと思っています。





　まず、経鼻胃管を長期に入れていることについてです。私も長期になるのなら、胃瘻にすべきだと思っています。前回の記事にも書きました。ガイドラインのP.17には以下のようにあります。

　「経管栄養が短期間の場合は、経鼻アクセスを選択する。4週間以上の長期になる場合や長期になることが予想される場合は、消化管瘻アクセス（可能な場合は胃瘻が第一選択）を選択する。」

　理由も述べられています。一部を引用しますが「栄養療法の適応とPEGの適応とが混同して議論されているが、これらは分けて考えるべきであり、したがって、これらの症例においても、栄養療法という観点から適応と判断されたら、積極的にPEGを実施することを推奨する。」とあります。そうなんですよ。胃瘻はダメだけど経鼻胃管の栄養は良いんだと言うのは違うと思います。長期に経管栄養をするなら胃瘻をすべきです。胃瘻がダメなんじゃなくて、長期の経腸栄養がダメなんじゃないでしょうか？胃瘻じゃなくて経鼻胃管なら良いんじゃないの？と考えて、長期に経管栄養をするから、入れ替えの度にレントゲンを撮るなんて！と言う話になって、事故の危険を高めているのかも知れませんよ。

胃管を使うなら確認はレントゲンです。

　先日出されたガイドラインのアップデートの続きです。

　私の記憶が確かなら、以前から蘇生の講習会では、「公園で倒れていた住所不定の方です」「アルコール依存症の患者さんです」というようなシナリオの場合、マグネゾール（マグネシウムの静注製剤）などを抗不整脈薬として投与すると言う事がされていました。

　しかし、最近はその効果に疑問が投げかけられていたようですね。そして、最新の推奨では、マグネシウムはトルサデポアンにのみ使用するという事のようです。

　新しい推奨は以下の通りです。

　成人患者の心停止に対してマグネシウムのルーチン使用は推奨されない（クラスIII：利益なし，LOE C-LD）。
　トルサードドポワント（QT延長に関連する多形性VT）に対しては、マグネシウムの使用を考慮してもよい（クラスIIb，LOE C-LD）。

　クラスIIIはほぼやってはいけないというような事柄です。「ルーチンに」と言うのがいつものくせ者ですが、、、、、、よって、そのようなシナリオを出したい場合には、波形をTdPにする必要があるでしょうね！

　心肺蘇生について勉強していると、略語がたくさん出てきます。

　AHAならば、アメリカ心臓協会というアメリカの循環器の学会のことだと分かる人は多いと思いますが、ILCORとかCoSTRとか出てくると、一体なんじゃそれ？イルカの親戚？コップを置くのに使うヤツ？とか思いますよね。

　今日はそれについて解説しましょう。

　例えばこちらをご覧戴くと分かりやすいと思いますが、世界には沢山の国があり、それぞれの国で独自に心肺蘇生の研究をし、独自のやり方をしていても、いい場合もあれば良くないこともありますよね。よって、20年以上前に偉い先生達が集まって世界共通の指針（聖書みたいなものでしょうか？）を作ろうと言う事になりました。

　その集まりがILCORというもので、イルコアと読みます。International Liaison Committee on Resuscitationの略で、国際蘇生連絡協議会と訳されています。ILはillと言う英語をもじっているのだと思います。病気という意味ですね。そしてCORは心臓という意味のラテン語をもじっています。よって病気の心臓という意味です。医学の略語って何か意味のある略語になるようにする事が多いのですが、何故なんでしょうね。覚えやすいからでしょうか。

　そのILCORは定期的に集まって多くの研究を調べてまとめ、5年ごとに世界の蘇生ガイドラインのもととなる文書を発表しています。それがCoSTRと言うもので、コスタあるいはコスターなどと読みます。たぶんですが、肋骨を意味するコスタになるように作られたのでしょう。International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendationsと言う長い名前の略です。「心肺蘇生と緊急心血管治療のための科学と治療の推奨に関わる国際コンセンサス」と訳されています。こんな名前とても覚えられませんね。以下の曲名と同じです。



　ちなみにこの曲は「鈴懸なんちゃら」と略されています(^^)。

　脱線してしまいましたが、このCoSTRは5年ごとに改訂されていて、最新版は2015年版です。次は2020年に改訂される予定ですが、昨日紹介したように2018年度版が出ています。常に新しい知見を追求しているのですね。

　そして、このCoSTRに基づいて、それぞれの国がガイドラインを作っています。もちろん日本もこのCoSTRを参考にしてガイドラインを作っています。各国の状況に応じて色々違っています。例えば、日本は何かあれば119番に電話すれば救急車が来てくれますが、これはとてもすごいことのようです。そのようなシステムがない国では、それに応じた対応が必要となるでしょうね。

ちなみに、、、、、、

　心肺蘇生のガイドラインは、ここ最近は（2000年以降）5年ごとに新しいガイドラインが出されていて、現在一番新しい物は2015年度版のガイドラインです。次は2020年になるわけですが、待ちきれない？人のために2018年度版が出ましたので、何回かに分けてご紹介します。

　手っ取り早く知りたい方は、こちらの日本語か英語の要約をご覧ください。
　詳しく知りたい方は原文を是非お読みください。

　今回はリドカインについてです。

　リドカインは私が研修医の頃の1992年度ガイドライン（と言う言い方ではありませんでしたが）では、心室細動では電気ショックを三回し、次はアドレナリンを使ってからショック、ブレチリウムを使ってからショック、そしてリドカインを使ってからショックでした。
　これを、ショック、ショック、ショック、エブリバディショック、ビックショック、リトルショックと覚えました。
　エブリバディはエピネフリンのE（当時は日本でもアドレナリンではなく、エピネフリンでした）、ビックはブレチリウムのB、リトルはリドカインのLでした。

　しかし、いつからか、リドカインの推奨度はだんだん下がり、ついに2015年ガイドラインでは第一選択から消失してしまいました。

　しかし、2020年のガイドラインでは復活するのでしょう！おめでとうございます！！

アミオダロンで良いんじゃね？

　ガイドラインばやりです。最近は、存在しないガイドラインはないのではないかと言うぐらい、多くの分野でガイドラインが作られています。外国ではあり得ない話のようですが、日本では訴訟の資料に使われてしまいますので、ガイドラインは必ず読んで、出来ればそれに忠実に従うべきだという感じになりつつあります。

　臨床の現場でも、ガイドラインに書いてあるから、それはダメだよとか、それはガイドラインに沿っているね等という会話がされています。

　果たしてそれでいいのでしょうか？

　例えば、日本合コン医学会のガイドラインに以下のような物があります。

　合コンには高級な腕時計をして行くべきである（グレードB）。

　これを見て、そっか！今から高い時計を買いに行くぞ！と思ったあなた。それだけで合コンが成功すると思いますか？？

　それと同じで、医療のガイドラインはそんなものなのです。ある人がガイドラインはカーナビだと言っていましたが、すごく適切な例えだと思います。ガイドラインはあくまで無難な方法を示しただけで、絶対にその通りにしなければならないわけではありませんし、その通りにしていればベストとも言えないのです。

理由を理解する必要があります。

　看護師さんから質問されることがよくあります。質問して頂けるのは人気のバロメーターと考えておりますので、嬉しく思います。違ったらがっかりですけどね(^^)。よって看護師さんからの質問を時々記事にしていますが、看護師さん向けのカテゴリーがありませんでしたので作ってみました。少しずつ増やしていきます。「研修医教育」でも良いのですがね。

　今回のテーマは脂肪乳剤です。真っ白な液体なので、患者さんから「これは牛乳じゃないんですよね」と言われることもあります。以前牛乳を点滴してしまい、事故が起こったことがありますから、それを知っている患者さんなのでしょう。現在は牛乳を点滴することは不可能（たぶん）ですのでご安心を。以前は点滴と経管栄養のチューブは容易に接続できるようになっていたのですが、現在は不可能になっています。

　さて、患者さんに栄養を投与することはとても重要で、炭水化物、タンパク質、脂肪とバランス良く投与することが大切です。点滴であっても、脂肪をある程度の量投与することは常識となっています。私が研修医の頃はあまり普及していなかったと記憶していますが。

　点滴は落とす速さを決めなければなりませんが、20％の脂肪乳剤を100ml投与する場合、6時間以上かけなさいとか言われます。100ml程度の少ない輸液を入れるのに、どうしてそんな時間をかけなければならないのでしょうか？

　答えはこちらのページに書いてありますので是非ご覧ください。

超簡単に書けば以下の通りです。

　経鼻胃管とは、鼻から胃まで入れる柔らかいチューブです。ご飯が食べられない人に栄養剤を投与する場合や、胃に溜まった液を外に出す場合などに使います。マーゲンチューブとかNGとか単に胃管などと言われています。
　マーゲンチューブは、ドイツ語のマーゲン（胃）と英語のチューブを合わせて作られた日本語です。カンファレンスなどで、「マーゲンチューブ」と研修医の先生が言うと、用語にうるさい私のような医者が、「それ正しくないでしょ。マーゲンゾンデかガストリックチューブと言うべきじゃないの？マーゲンチューブはいかんでしょ！」などと言うことがあります。
　NGは、naso-gastric tubeの略です。だからNG入れておいて！と言われても、ダメ出しされたわけではないので覚えておくといいかもしれません。

　さて、今日のテーマは、胃管はちゃんと確認しなきゃ「いかん」です。

　胃管は鼻から入れるだけなので、医師だけでなく、看護師さんも行う簡単な処置だと思われていますが、わりと事故が多い処置です。最近「医療事故の再発防止に向けた提言6」と言う文書が出ていますので是非御一読ください。

　この文書をよく読めば、胃管は危ないので注意しないといかんと読めますが、さらっと見ただけだと、レントゲンが撮れない施設では胃液のpHをはかればいいんだ、レントゲンはいらないね！ととられかねないと感じました。危険です。私は、胃管挿入後の確認はレントゲン以外にないと思います。

　レントゲンが撮像できない施設に配慮したのか、胃液のpHを測定する方法が採り上げられていますが、配慮する必要はないと思います。胃管は合併症を起こすと危ないのですから、レントゲンで確認できないのなら、胃管を入れてはいけないと思います。

　「胃管挿入は重篤な合併症を起こしうる手技である」と提言6に書いてあります。私は今まで経鼻胃管が肺に入っているのに気付かず、そのまま栄養を入れてしまった人を三人経験しています（私は必ずレントゲンで確認しますから、別の先生の担当した患者さんです）。n=3ですが死亡率100％です。
危険なのですから、やはり念には念を入れてレントゲンを撮るべきでしょう。

そんな事言ったって、、、、、

　今日は本の紹介です。英語の論文を読まなければならないと思っている人は多いと思います。今はほとんどの情報は英語です。日本語もありますし、英語の文献を日本語に訳してくださっている貴重な方もおられますが、やはり最新の情報は自分で英語を読んでみるのが一番です。

　しかし、私もそうですが、英語をすらすら読むのは難しいです。で、結局読まずに過ごしてしまう、、、、、、、

　そんな人のために書かれた本が出ました。感染症の岩田先生です！！岩田先生を直接知る人に言わせれば、研修医時代から英語得意だったとのことで、私たちと同じにしてはいけないでしょうが、英語が不得意な人のために丁寧に論文をどうやって読んで行けばいいのか解説されています。

　要約の結論だけ最初に読んでしまえばいいとか、確かに英語が苦手な人に対して暖かい目で記載されています。ねころんでよめるシリーズはためになる物が多いですが、この本もとてもお薦めです。

　ただし、100分で英語論文が読めるようにはなりません。当たり前ですが。しかし、100分で英語論文を読んでみたい！楽しそう！と思える事は間違いなしです！