救急科専門医木村圭一の独り言＠群馬県高崎市

　今日は本の紹介です。英語の論文を読まなければならないと思っている人は多いと思います。今はほとんどの情報は英語です。日本語もありますし、英語の文献を日本語に訳してくださっている貴重な方もおられますが、やはり最新の情報は自分で英語を読んでみるのが一番です。

　しかし、私もそうですが、英語をすらすら読むのは難しいです。で、結局読まずに過ごしてしまう、、、、、、、

　そんな人のために書かれた本が出ました。感染症の岩田先生です！！岩田先生を直接知る人に言わせれば、研修医時代から英語得意だったとのことで、私たちと同じにしてはいけないでしょうが、英語が不得意な人のために丁寧に論文をどうやって読んで行けばいいのか解説されています。

　要約の結論だけ最初に読んでしまえばいいとか、確かに英語が苦手な人に対して暖かい目で記載されています。ねころんでよめるシリーズはためになる物が多いですが、この本もとてもお薦めです。

　ただし、100分で英語論文が読めるようにはなりません。当たり前ですが。しかし、100分で英語論文を読んでみたい！楽しそう！と思える事は間違いなしです！

　昨日の記事では、電気ショックを二回してからアドレナリンを投与しましょうと言う事を書きました。

　今日は、ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015を見てみましょう。リンクはこちらです。

　ヨーロッパ蘇生協議会は、薬剤の投与について独特のやり方を貫いて？いました。以前のガイドラインでは、リズムチェックをしたらすぐに薬を投与できるように準備をしておいて、心室細動を確認したらすぐに薬を静注し、電気ショックをするみたいなやり方でした。波形確認と電気ショックの間に薬剤を投与しなさいと言っていたのです。薬剤投与はいつでも良いと言うアメリカ心臓協会（AHA）とは違っていました。

　最新の2015年ガイドラインでは、ショックの直前に薬を投与すると言うやり方はなくなりましたが、アドレナリンを投与するタイミングは、AHAよりも遅くなっています。原文に具体的な手順通りの解説がありますので是非ごらんになってください。原文には、電気ショックを三回行ってから、アドレナリンとアミオダロンを同時に投与するとあります。アミオダロンはアドレナリンの二分後じゃなくて良いのかなあ？と思いますが、どちらにしても、AHAより1サイクル後にアドレナリン投与する事を勧めています。

　アドレナリンは心拍再開率を高めるようですが、生存率を下げる可能性もあり、どうしたら良いか迷いますよね。

　アドレナリンは心肺停止の患者さんすべてに使用する薬剤です。社会復帰率を高めると言うエビデンスはないようですが、心拍再開率を高めると言うエビデンスがあるので使われています。つまり、救急外来に心肺停止で運ばれてきて、心拍が再開するので病棟へ入院出来るのですが、心臓が再度止まってしまったり、寝たきりになったりして、元気になる可能性は、アドレナリンを使わない場合と変わらないと言う事です。

　以下は、心肺蘇生の講習会でよくある光景です。

受講生A：（心電図を見て）VFです。電気ショックを行います。胸骨圧迫を再開してください。電気ショックのエネルギーは200Ｊから始めます。Bさん電気ショックをお願いします！
受講生B：それでは電気ショックを行います。充電をします！充電完了しました。ショックをかけますので皆さん離れてください！私よし、酸素よし、周囲よし、最終波形VFです！
（電気ショックをかける）
受講生A：質の高い心肺蘇生を再開してください。それではCさんルートを確保して、アドレナリン1mgを投与してください。
受講生C：はい、了解しました！ルートがとれましたので、アドレナリンを1mg投与します。
インストラクター：アドレナリンは投与ですか？準備ですか？？
受講生A：あっ、すみません。投与ではなく準備でした。

　ガイドラインは、私の知る限りすべて、アドレナリンは電気ショックを一回して、それでもVFつまり心室細動が続いている場合に投与するとなっています。電気ショックを行って、それが効果があった（5秒以上VFが停止）かどうかは、電気ショック後2分以上たたないと分かりません。VFが継続していた場合、優先される事は電気ショックですので、もう一回電気ショックをしてからのアドレナリン投与になります。
　以前のヨーロッパのガイドラインにあったように、電気ショック後2分弱たったら、アドレナリンがいつでも投与できるように準備しておいて、VFが継続していたら直ちに投与すると言うような事をしていない限り、つまりは電気ショックを二回してからアドレナリン投与です。

　しかし、講習会では、上記のやり取りにあったように、電気ショックをまだ一回しかしていないのに、次のリズムチェックまでの二分間の間にアドレナリン投与の指示を出す人がいます。結構多いです。

　激しく不利益になるわけではないでしょうから、アドレナリンをすぐ投与すると言う指示を許容してみたり、「点滴がなかなかとれないです」と言ってみたりしていますが、最近はアドレナリンを早期に投与しない方がよいとされているようです。UpToDateに引用されていた以下の文献です。

　The early administration of epinephrine within two minutes following the initial defibrillation for VF/VT may be detrimental. In a prospective cohort study of 2978 patients with in-hospital cardiac arrest and a shockable rhythm (1510 patients with epinephrine administered within two minutes of defibrillation and 1468 propensity score matched patients without early epinephrine administration), patients who received early epinephrine had a significantly decreased likelihood of survival (OR 0.70, 95% CI 0.59-0.82)

日本語が読みたい方はこちらをごらんください。

　ワクチンとか色々な治療の話をする場合、NNT、ワクチンであればNNVと言う言葉を聞くことがあると思います。今日はその言葉の説明です。病院でも、「この治療のNNTはいくらなのですか？」と医師に聞いても大丈夫です。ただ、NNTがない治療もありますので、分からないと言われても、その医師がダメな医師と言う事ではありませんので、注意してください。

　NNTは「number needed to treat」と言う英語の略です。直訳すれば「治療するために必要な数」です。NNVは「treat」ではなく、「vaccinate」です。ワクチンを打つと言う意味ですね。一人の人を治療するためには、何人にその介入を行えばいいかと言う指標です。この指数が低ければ低いほど有用な治療です。また、NNTが100以下であれば医学的には意味があるとされています。

　例えば、DDと言う病気があり、発症すると約10％の人が重症になり、社会生活に困難をきたすとします。ここで、DDになった人に対して、ある治療をすると、重症になる割合が5％に減ったとします。確率が半分になった訳です。確率が半分になったと言っても、50％が25％、2％が1％ではだいぶ違いますよね。よって、この治療がどのぐらいの効果を出しているのかを考える指標の一つとしてNNTがあります。これは絶対リスク減少の逆数と定義されています。

　DD重症化の場合、10％が5％に減っていますので、絶対リスク減少は5％（あるいは0.05）です。これの逆数をとりますので、1÷0.05あるいは100÷5＝20です。DD患者さん20人に対してこの治療を行うと、そのうち1人がその治療の恩恵を受け、DDの重症化が防げると言うことです。90％の人はどっちにしても重症型DDになる事はありませんし、5％の人はどちらにしてもDDの重症化は避けられません。よって、95％の人にはこの介入は意味がないのです。

　しかし、今目の前にいるDDの患者さんが重症化するかどうか誰にも分かりませんし、社会生活が送れなくなる人が10％も出る可能性があるのは医学的には重大な問題です。よって、一般的にはすべてのDD患者さんに治療を行います。結果として、95％の人が重症型DDにならず社会復帰が出来ると言う事です。しかし、本当に治療の効果があった人は、重症化しなかった人のうち、5÷95＝5.2％だけです。そして、誰がこの5.2％の人かは分かりません。

　ええっ！！20人に使って1人しか意味がないの？？19人は無駄に治療を受けるって事！！と思いますよね。そうなんです。しかし、意外に思うかもしれませんが、NNTが20は、かなり有用な治療です。結構な治療がNNT100近いですよ。それじゃあ、それらの治療は受けたくないと考えるのは問題ありません。しかし、あくまで医学の世界では、NNTが100未満は意味がある治療と考えています。つまり、絶対リスク減少が1％以上なら意味があるのです。

　病気の頻度が31.1％だったのが30％になった。
→ほとんど変わってねえじゃん！あなたは正しいです。しかし、医学的には意味があります。

　病気の頻度が2％だったものが0.9％になった。
→もともとそんな頻度が少ないんだったら治療いらなくね？あなたは正しいです。しかし、致死的な病気であれば、やはり意味があります。

　最後にワクチンの効果を紹介しておきます。こちらの研究によれば、インフルエンザワクチンを打たないと2.3％の人がインフルエンザになるのに対して、インフルエンザワクチンを打つと0.9％に減少するそうです。絶対リスク減少は1.4％なので、NNVは100÷1.4＝71.4となります。100以下ですから意味があると考えられます。
　しかし、71人にワクチンを打つと、そのうちの1人はワクチンの恩恵を受けますが、70人の人はワクチンの恩恵を受けないのです。そんなに利益がある人が少ないの？ワクチンを打たなくてもたったの2.3％しかインフルエンザにならないの？？だからワクチンを打ちたくないと言う考えは正しいです。
　しかし、繰り返しますが、NNV（ここではワクチンの話をしていますからNNTではありません）が100未満は意味があります。

　また、ワクチンは個人の事だけを考えているわけではないので、NNVだけで判断してはいけません。集団としてワクチン接種をしていなければ、ワクチンを打ちたくても打てない人への感染を減らす事が出来ないからです。ワクチンは自分のためだけに打つ物ではないのです。「他の人の事なんて知らない！」「俺はワクチンなんて打たないぜ！」と言う方は仕方がないです。ただし、もし他の人からワクチンで予防できる病気をもらっても文句は言わないでくださいね。

　今日本では風疹が大流行しています。妊婦さんが風疹にかかると、先天性風疹症候群と言う病気になる可能性があります。産まれてくる赤ちゃんには何の責任もありません。耳が聞こえなかったり、長生きできなかったりするようです。「俺は風疹のワクチンなんて打たないぜ！」と言う人が風疹にかかってしまい、たまたま近くを通った妊婦さんに感染させてしまう、、、、、、、、どうお考えになりますか？

　こちらも繰り返しますが、ワクチンは自分のためだけではないのです。

NNTがないとは？

　平成30年10月4日の未明に緊急地震警報が鳴りました。私は気がつかなかった(^^)のですが。
　そして、結果的に大きな地震ではなかったようで、何故そんなんで鳴るんだ！みたいな意見が散見されます。

　最初に言っておきましょう。こう言う場合、「何もなくて良かったね！」「これからも、この作業を同じように続けてくださいね！」と反応すべきです。緊急地震警報に関係する皆さん、多くの人が睡眠不足になるぐらいきちんと動作するシステムを作ってくださり、ちゃんとメンテナンスしてくださり、ちゃんとどうさせてくださりありがとうございます。これは皮肉ではありません。

　検査は、100％正しく結果を出すことは難しいです。100％を目差そうとすると、必ず不都合が出ます。詳細は色々調べて戴けば良いですが、誤報を避けようとすると、どうしても漏れが生じて必要な警報が出ない場合があります。
　警報を発するという場合、やはり、必要な場合に警報が出ないのはまずいので、感度を高くする必要があります。そうすると、特異度を犠牲にせざるを得ず、警報が鳴ったとしても、地震は軽いという事が起こり得ます。

　以下に仮想のデータを載せます。
　　　　　　避難が必要な地震あり　　そのような地震なし
警報あり　　　　　90回　　　　　　　　　　10回　　　　　　100回
警報なし　　　　　10回　　　　　　　　10000000回　　　10000010回

　この場合感度は地震があった場合に警報を発した割合で、90÷（90+10）＝90％です。地震があったのに警報が鳴らないのは問題ですので、感度を高める、つまり警報なしの場合地震が起こる頻度を下げる必要があります。そうすると、どうしても、警報なしの数が減ります。逆に警報ありで地震なしの割合が増えます。どこに警報を出すか出さないかの基準を置くかで検査は色々違ってきます。医療でも、この検査は疾患を見逃さないように使うのか、診断を確定するのに使うのか？感度や特異度がどのぐらいなのかを考えて使います。

　繰り返しになりますが、見逃しては困るものを調べる場合、感度を高くします。この場合は地震を警告するのですが、医療であれば、心筋梗塞とか動脈解離とか、そういう物を調べたい場合、感度が高いものを使い、心筋梗塞ではないのに心筋梗塞じゃないか？と診断されることは許容すべきです。心筋梗塞や動脈解離を見逃したら困るからです。地震も見逃したら困りますよね。

　童話「嘘つきな羊飼い」は、Wikipediaによれば、「嘘をつく子供」というタイトルのようです。「オオカミ少年」などとも言われていますね。昔の人がすでに警報を無視することの危険性を警告しているのです！

　警報が誤報を繰り返すため、警報を信用しなかったとか、警報が鳴らないようにしてしまったために発生した事故はたくさんあります。飛行機事故でも、そう言う事例が散見されます。

　警報が鳴った場合、面倒でも必ずチェックするべきです。チェックしなかったり、警報が鳴らないようにしたために起こった悲劇は病院でもあります。何のために警報をつけているのか良く考えましょう。

・警報を機械が鳴らす場合には、設定を変更しないようにしましょう。
・警報を人が発する場合には、発した人に感謝をしましょう。
・警報が鳴った場合、毎回必ず対応しましょう。
・もし何もなかった場合、何もなくて良かったね！と反応しましょう。

具体的な病院での対応です。

　インフルエンザワクチンの季節がやってきました。そしてワクチン反対派の方の活躍の時期でもあります。この先生が言われていることが分かりやすいと思いましたのでリンクをはっておきます。

　さて、ワクチン反対派の方にお願いします。御自分が打たないのは自由ですし、ワクチンを打たない権利もあると思いますから、どうぞ打たずにお過ごしください。そしてインフルエンザの流行時にはマスク、手洗いをきちんとしていただき、体調が悪くなったら人と接触しないようにしてください。きちんと義務を果たした上での権利だと思います。

　そして、ワクチンを打たないと言う考えを他の人に勧めないでください。あなたは医療の専門家ではありません。ワクチンを打たない方が良いと人に言う行為は、保健指導と言う行為にたぶんなります。保健指導は、医師か保健師以外には認められていない行為です。業として行わなければ問題はありませんが、SNSに書いたり、多くの人に伝えることが業に当たらないかと言えば難しいのではないでしょうか。一般的に考えても、もしワクチンを打たないことで、あなたの意見を信じた人が何か健康上の不利益を被った場合、あなたは責任をとれるのでしょうか？

　ちなみに、私はすでに月曜日にインフルエンザワクチンを打ってもらいました。

　一つだけ書いておきますが、インフルエンザワクチンを打つと病院がもうかる（のだとして）と言うのは、それがワクチンを勧める理由ではありません。

　もうかるかどうかは私は経営者ではないので分かりません。それから、ボランティアではないので、利益はきっとあるのだと思います。そして、儲けていけない理由はないと思います。正当な行為をして利益を得るのは問題ありません。

　インフルエンザワクチンを打つのは大変です。例えば職員に接種する場合は、、、、、、、、体温を測り、問診表に記入してもらい、問診表を見ながら確認し、カルテにオーダーを入力して、注射を用意して、実際に注射して、、、、、、、カルテに入力することは決まっていますので、事務の人が代行で入力し、医師は話を聞いて、隣の部屋で看護師さんや研修医の先生がうって、、、、、、、ワクチンを打つ診察室の前には行列が出来ます。感染対策委員長の先生は、ワクチン担当の医師を探すのが大変そうです。

　患者さんの場合でも、通常の診察の合間、あるいは別ブースを設けて行うのは大変です。決して楽をして儲けられる仕事ではありません。人件費を考えたら赤字なのではないかと感じるぐらいです。

　出来ればワクチンはしなくて良いようにしたいです。しかし、必要だからやっているのです。

　毎回断ることにしますが、こんな学会はありませんし、この記事は冗談ですのでお間違えなく。

　日本合コン医学会のガイドラインが追加になりましたので、学会員の皆様にお知らせいたします。

CQ48　合コン参加者は車を持っていた方が良いか？
　合コン参加者は車を所有することを強く推奨する。
　車の種類は何でもよいが、可能であればスポーツカーを推奨する。
　車の所有台数は一台で良い。

解説
　こちらの記事によれば、車を持っただけで彼女が出来たと言う男性が31％いるとのことである。3割の成功率はかなり高く、NNTに換算すれば3.3であり、相当有用な介入である。車の購入、維持のためにがんばって働かなければならないために、それが女性に魅力として写る可能性も否定は出来ないが、車はその他にもさまざまな利点があり、車の購入は合コン参加者すべてに推奨される。
　スポーツカーでドライブしたいと言う女性が3割近くいると言うことで、当学会ではスポーツカーを購入することをエキスパートオピニオンとして取り上げることとした。ただし、デートでスポーツカーを使うと、ゆく先々で「バンパーの先やクルマの底を擦らないか」と気にしたりすることになり、それを相手に知られると「何こいつセコい」と思われると言うリスクも考慮に入れておく必要がある。
　また、軽自動車によるデートでも良いとする女性も多くいるとのことであり、金銭的に難しいのであれば、軽自動車でもよい。
　また、車を2台以上所有した場合の合コン成功率について検討した前向き研究は存在しないが、いくつかの症例報告があり、それらを総合すると、車を二台以上所有していても、明らかに合コン成功率が高まると言う報告はないため、車は一台所有していればよいと思われる。

今後の課題
　レンタカーでのデートでもよいと言う女性が一定数いるようであるが、これについての研究は検索した範囲では見つからず、次回のアップデートでの検討課題とした。

　ちなみに筆者は車の歌と言えば、これです。古っ！！

　英語の得意な方は、こちらの論文やこちらの論文を読んでいただけばいいです。

　現在アドレナリンは、心肺蘇生のガイドラインにおいて、3から5分毎に投与すると書かれています。しかし、ACLSプロバイダーマニュアルにも繰り返し記載されているように、アドレナリンを投与しても社会復帰率は高まりません。しかし、例えば、心拍再開率は高めますので、心拍が再開して病院に入院する率は高めます。突然心停止になって病院へ運ばれ、御家族が病院に呼ばれて、もう亡くなりましたと言われることは少なくなると言うことなので、全く意味がないとはいえませんが、やはり、元気に退院できる率を高めたいですね。しかし、それを高める薬は現在のところ存在しません。

　紹介させていただいた論文は、アドレナリンを3ー5分間隔ではなく、もっと長くすると生存率が高くなると言う結果を報告しています。ただ、その理由は不明であると書かれていますし、生存率を高めると言っても少しの割合です。直ちにこのような行動を取り入れるべきかどうかは不明です。UpToDateの「Supportive data for advanced cardiac life support in adults with sudden cardiac arrest（成人の突然の心停止における二次救命処置を支持するデータ）」と言う文献にも、今のガイドラインが変更されるまでは、今のガイドラインに示されている3から5分ごとのアドレナリンの投与を行うべきであると書かれていました。

　次のガイドラインは2020年に出るはずなので、次のガイドラインではアドレナリンの間隔が長くなるかもしれないと思っていると、興味が湧いて良いかもしれませんね。

　個人的には、アドレナリンは3分間隔ではなく、5分間隔で投与しようかなと思いました。現在は、心肺停止の患者さんが来られると、看護師さんが3分のタイマーをスタートして、タイマーが鳴ったらアドレナリンを投与しています。

　もしかしたら、心肺停止後に一度アドレナリンを投与し、追加投与はしないと言う方針もいいのかもしれません。何しろ薬剤を使わないアルゴリズムを作ることが検討されたと言う噂もあるぐらいですから。どちらにしても、大切なのは質の高い心肺蘇生と早期の電気ショックと言うことになりますね。

　心肺停止の時に使う薬の中ですべての心肺停止に用いる薬はアドレナリンです。アドレナリンのことをエピネフリンと言う人もいますが、こちらに関しては以前記事を書きましたので、良かったらごらんください。

　多くのガイドラインにおいて、アドレナリンは、心肺停止中には3ー5分ごとに投与するとあり、その理由はアドレナリンの半減期が3ー5分だからと言う説明がされています。しかし、何となく分かったような分からないような気がしますよね。こちらの文献には、専門家の意見によって、アドレナリンは3ー5分ごとの投与となっていると書かれています。

　こちらのサイトをごらんいただくと、半減期と同じ間隔で薬を投与する（アドレナリンは投与したらすぐに最高血中濃度に達すると考えます）と、だいたい半減期の3ー5倍（9から25分の間）たつと初回投与後の最高血中濃度の二倍に落ち着きます。

　つまり、アドレナリンは初回投与後の最高血中濃度の二倍以上にしない方が良いと言う事なのでしょう。アドレナリンの大量投与（すれば当然最高血中濃度は上昇します）は有用性がないとして推奨されていませんので。

　記事稼ぎのために、明日またアップしますが、最近はもっと間隔を空けてアドレナリンを投与した方が良いと言う研究もちらほら出てきているようです。アドレナリンは3分ではなく、5分間隔で投与するようにした方が良いかもしれませんね。

　心電図は多くの患者さんに行われている検査です。救急外来でも心電図検査を行わない日はありません。しかし、以前も書いたように、心電図の解析に自信があるという人は少ないです。

　現在使われている心電図の器械は、ほぼ8割以上らしいですが、自動解析装置がついています。つまり、心電図をとれば、その結果に器械の解析結果がついてくるのです。正常だとか、心筋梗塞疑いだとか出てきます。

　そう言った結果が出てきて、自分の見立てと違った場合に、どちらを信用したら良いのか？と迷いますが、それらを検討した研究はないのか探してみました。すると、こちらのような資料がありました。

1124の心電図を自動解析と循環器内科医6人の判断で比較しています。細かいことを言えば、循環器内科の先生の間で意見が割れたらどうするのか？という突っ込みが出来ますが、まあ、とにかく、正解は循環器内科の先生の判断とすると、たぶんですが、感度、特異度ともに99％近いです。特に特異度が高く、自動解析が心電図が正常であると判断した場合、ほぼ間違いなく正常心電図です。

　よって、入院時など特に循環器疾患を疑っていない場合、心電図の解析が異常なしであれば、ほぼ異常なしと考えて良いです。良かったです！！！

　しかし、異常の判断、特にSTの上昇などには弱い（といっても、私が読むよりは強いはず）ようなので、異常があったとしても異常だとは限りません。

　また、心筋梗塞を疑ったのに異常がなかったとしても、NSTEMIという病態がありますので、注意が必要です。一般的に可能性が高いものを否定できるほど検査は確率を下げませんので、意外な結果が出た場合には、この検査は出来なかったと考えて行動すべきです。

　例えば、糖尿病があって、たばこを吸っていて、ご両親が心筋梗塞で亡くなっている60歳男性が胸痛を訴えて来院した場合、それだけで心筋梗塞の可能性は90％以上でしょう（あくまで適当ですが、多くの医師が60％以上であると考えると思います）。心筋梗塞を疑って心電図をとりましたが、異常はありませんでした。
　では、心筋梗塞は否定できるのか？というと、否定は出来ません。心電図はとれなかった、あるいはNSTEMIであると考えて行動します。決して心筋梗塞を否定してはなりません。昨日紹介したWellens症候群だったら、発作時は心電図は異状がないのですから！

　しかし、骨折で来院した患者さんの入院時スクリーニング検査でST上昇を認めたとしても、これは正常範囲内であり、病気ではない可能性が高いです。もちろん循環器内科の先生に相談しても良いですが。

　検査は可能性が高いものをさらに可能性を高めるために使うのが一番良いです。

　ちなみに、先日受験した心電図検定の合格発表がありました。私は1級合格してました！これからもますます精進します！以下は、その検定の参考書です。毎日見ていればだんだん分かるようになります！