救急科専門医木村圭一の独り言＠群馬県高崎市

　救急隊員の方は条件を満たせば（救急隊員の方が資格を持っている場合かつ患者さんが適応の場合）点滴をすることが出来ます。病院に着いてから点滴をするよりも有用な場合があるからです（この点については、議論が多いのですが）。

　しかし、点滴製剤としては乳酸リンゲル液以外認められていません。そして全開投与が原則です。この場合の全開とはクレンメ（点滴の速度を調節するつまみ）を最大に開放し、点滴を救急車の天井にぶら下げることです。規則でそう決まっているのですが、それを知らない医療スタッフから、「こんな心臓が悪い人にナトリウムが多い輸液を、それも全開でやって来るなんて！」とか、「透析患者なのに何故カリウム入りの物を投与してくるんだ！」とか言われることがあるようです。

　もしそう言われた場合には、この記事と私の写真を見せると良いと思います。私は顔が怖いと言われていますので(^^)。

乳酸リンゲル液でいい理由を述べます。

　アンガーマネージメントについて最近書いていませんでしたので、無理矢理書いてみます。この本の紹介です。最初に総論が書いてあって、後は症例（？）とその対処法が載っています。なかなか面白い本です。「ナースの」とありますが、どんな職種（医療関係者でなくても）の人にも参考になります。





　世の中には色々な人がいて、同じ事をしても、笑顔で対応してくれたり、心の中ではアホちゃうの？と思っていても笑顔だったり、明らかに不機嫌だったり、怒ったりという様々な対応を得られます。ある意味とても勉強になります。

　医療の世界も同じで、例えば救急外来で患者さんを診察、治療し、専門の先生に入院をお願いすると言う場合、何でこんなことやっているんだ！と怒られることがあります。救急隊員の方は、病院で医師に怒られることが比較的多いようです。大変申し訳なく思いますが、皆さん覚えておいてください。怒るような人は可哀想な人です。そのように思うことが良いことかどうか分かりませんが、怒られて落ち込んだり、逆ギレしたりするよりはずっと良いです。

　すぐ怒る人は、感情のコントロールについて不勉強ですよね。間違いありません。
　それから、医療に限らず、何かを依頼された場合、何でこんなことをやっているんだ！と思って、すぐに口に出すような人は、自信がない人です。自分のスキルに自信があれば、どうにでも対応できるはずですので、まあ自分で改善すれば良いかと思えるはずです。
　また自分がした対応に自信があれば、相手が怒ったのは、相手の不勉強が理由です。

　よって、以上の三つの理由により、怒るような人は不勉強な人です。相手にしても仕方がないと思ってやり過ごしましょう、、、、、、、、、たぶん。以下のような曲を聴いてみたら、怒りも吹き飛びます！

　輸液、電解質と聞くと多くの人が苦手だと仰るのではないでしょうか？私も苦手ですが、特に一生懸命勉強している分野の一つです。学生時代に先輩で輸液が得意な先生がいたと言うことで、自分もそうなりたい！と思ったからです。

　私が大学3年生の時、昭和63年に昭和天皇がご入院されていたころに、侍医の方で輸液が得意な先生がいて、その先生の力もあり比較的良い状態でおられたと伺いました。その先生は私の母校で研修されたと伺いました。よし、俺もそうなるぞ！と心に誓いました、、、、、、、、、たぶん。

　よって、輸液や電解質については本を色々読んでいます。学生さんや研修医の先生にも色々とお伝えしています。今回は新しく出版されたこの本を紹介します。





　腎臓の尿細管などを6つの工場に例えるなど、とても分かりやすく書かれています。とにかく読んだ人に理解してもらおう、患者さんに役立ててもらおうと言う熱意が感じられる内容です。私も今まで研修医の先生や学生さんに色々お伝えしてきたつもりですが、こういう風に教えるのか！と勉強になりました。

　半端なくお勧めですので、ポチッとおねがいします！

脱水という言葉の定義を知っていますか？

　本日発売の「救急医学」という雑誌の特集は、「指導医直伝　平成29年度救急科専門医筆記試験 解答・解説集」という物です。遂にこの日が来たか！と言う感動で一杯です。

　私はもう10年ほど前から、個人的に解説を作ってネット上に解説を公開してきました。リンク先はこちらで、多くの方が利用してくださっているようで嬉しく思います。しかし、私も50を越えて、いつまでこれを続けられるか分かりませんし、ある会社の特定のサーバーにしか置けないアプリを使って作っていますので、その会社が潰れたら見られなくなってしまいます。ちなみに年間数千円の維持費を自腹で払っております。自分の勉強のためと思って頑張っています。

　また一番の問題点は、私の解説が正しいのかどうか、非常に怪しいと言うことです。一生懸命調べて回答を作ってはいますが、私の能力など、、、、、、

　と言う事で、正式に出版社から出されると言うことは、学会も公認なのでしょう。素晴らしいことです。今後は毎年出版されることを期待します（来年からはもう少し早く）。ネット上で無料で公開もして頂きたいです。

　出版社のホームページはこちらです。私はアマゾンで予約注文していますので、今日届くのではないかと楽しみにしていますが、どうなのでしょうね。本屋さんに行った方が早いのかな？

　心肺蘇生の話をする時、まず心停止かどうかを判断しましょうとお伝えします。しかし、実際のところ、心停止かどうかを判断するのは、女性の気持ちを考えるのと同じぐらい難しいことです。

　よって、確実にこの人は心臓が動いている！と判断された場合以外は、心肺蘇生をしていいです。と言うか、すべきです。確実に女性が喜んでいると判断された場合以外は、色々と気を遣った方が良いのと同じです。

　心停止だった場合に、そばにいた人が直ちに心肺蘇生をしなければ、その人はほぼ100％死んでしまいます。しかし、心停止でなかった場合、大きな不利益はないのです。どちらを選ぶかは明らかではないでしょうか？

　お前の意見なんて聞きたくない！と言う方は、以下をご覧ください。

　日本蘇生協議会のガイドライン2015のP.32（書籍版は33ページ）

　市民救助者は、傷病者が心停止でなかった場合のCPRによる危害を恐れることなく、心停止を疑った場合にはCPRを開始することを推奨する（強い推奨、非常に低いエビデンス）。

　とあります。強い推奨と言うのは、詳しい人が、これオススメだよ！と言っていると言うことです。是非その通りにしましょう。

久しぶりの日本合コン医学会ガイドラインより。

　胸骨圧迫をすると心室細動になるのではないか？と言う人がいます。よく勉強されている方だなあと思いますが、結論から言えば、気にしなくて良いです。と言うか、気にするべきではありません。胸骨圧迫は、心肺停止が疑われる患者さんに対して、直ちに適切に行ってください。そうでないと、その患者さんは死んでしまいます。

　上手に行っても、胸骨圧迫では正常な心拍出量の3割程度しか生み出せないのですから。

　以前記事を書いた気がするのですが、見つからなかったので、調べてみました。

　電気ショック後の胸骨圧迫により心室細動が再発するのではないか？と言う事について調べた研究が二つあるようです。AHAのガイドライン2015にありました。書籍版だとS449にあります。

　There is evidence that resumption of chest compressions immediately after a shock can induce recurrent VF, but the benefit of CPR in providing myocardial blood flow is thought to outweigh the benefit of immediate defibrillation for the VF.（文献1、何と無料で全文が読めます！） Another study of patients presenting in VF after a witnessed arrest concluded that recurrence of VF within 30 seconds of a shock was not affected by the timing of resumption of chest compressions.（文献2。こちらも無料！） Thus, the effect of chest compressions on recurrent VF is not clear.
　ショック後直ちに胸骨圧迫を再開すると心室細動が再発するというエビデンスがあるが、胸骨圧迫により心筋血流を与えることの方が、直ちに電気ショックを行うことよりも重要である。もうひとつの研究では、目撃のある心停止で、来院時心室細動だった患者を検討し、ショック後30秒以内の心室細動の再発にと胸骨圧迫再開のタイミングには関連がなかった事が示されている。よって、胸骨圧迫により心室細動が再発するかどうかは不明である。

　よって、胸骨圧迫をすると心室細動になるのではないか？と気にして圧迫をしないことは良くないことだと言えるでしょう。

　つべこべ言わず、胸を押すことにいたしましょう！

　低体温の患者さんは夏でも発生します。低体温の患者さんの心臓は易刺激性（刺激に対して敏感になっている）なので、ちょっとした刺激で不整脈を起こす可能性があるため、色々しない方が良いという意見もあります。しかし、何もしなければ死んでしまいますので、悩むところです。

　しかし、多くの介入は迷わずやって良いです。例えば、低体温の患者さんは脈が触れるかどうか非常に分かりにくいです。よって、心停止の診断は非常に難しいです。さらに、心臓が止まっていないのに胸骨圧迫をしたら心室細動になるのではないか？と言う心配は何故か多くの人が持っているようです。

　最初に言っておきましょう。低体温であろうとなかろうと、一次救命処置の対応は同じです。確実に脈が触れると分かった場合以外は、直ちに胸骨圧迫を開始しましょう。

　低体温の人は、まれに長時間心停止していても社会復帰することがありますので、そう言う人を見かけたら、あきらめないで蘇生を続けましょう。

　ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015の154ページには以下のようにあります。

　Neurologically intact survival has been reported after hypothermic cardiac arrest with a core temperature as low as 13.7℃ and CPR for as long as six and a half hours.
　深部体温が13.7℃まで低下した傷病者や、6時間半の心肺蘇生後の神経学的に問題のない生存例が報告されている。

根拠を以下に示します。

　医師は英語が出来た方が絶対にいいです。これに反論がある人はいないと思います。なので、医師を目指している学生の方、医学部生も含めて、英語を勉強しましょう！毎日受験勉強みたいに勉強するのは医学部に入るためには必要ですが、使えてこそ意味があります。

　以前外科学会だったと思いますが、医療以外の人の講演が毎年あって、その時に楽天の三木谷さんがお話しされていました。楽天では社内会議は全て英語ですると言うことが取り上げられていた頃で、一体どんな話をするんだろう？とやや批判的に出席したのですが、良い意味でがっかりしました。正しい英語を使うことは大きな意味はないとのことでした。毎日気軽に使うことで、英語を使うことに慣れることに意味があるとのことでした。確かに我々日本人は、外人さんに話しかけられると、どうして良いか困ってしまいます。しかし、言葉はあくまでツールですので、言いたいことが伝われば何でも良いのです。だから英語が分からなくたって、コミュニケーションはとれるはずなのに、、、、、、、、

　と言うことで、お勧めは毎日英語を使うことです。英語を母国語としている友達を作れれば一番良いでしょうが、そうでなければ、英語のテープを聴いたり、気になったニュースを英語で読んでみたり、好きなアイドルを応援しているページを見てみたり、、、、、、、、楽しんで英語を学びましょう！何でも良いからやってみることです！

英語はどんなところで役に立ちますか？

　スーパードクターKと言う漫画があります。超人的な体力と知識を持つKazuyaと言う医師が登場する漫画です。お前はすでに死んでいる、、、、、、のケンシローに似ている気がします。

　代代医者の家系に生まれ、確か、4歳で医師としての節目を迎え、6歳で母親の死を完全に理解するような人です。あり得ない設定がむしろ興味深く感じます。

　そのドクターKが活躍するお話です。現在は新シリーズ？が連載中のようです。こちらは医療監修の人がついており、医学的なことは、私の知識では間違いを指摘できません。原案は、お医者さんが書いていて、絵はプロの漫画家が描いているというようなお話のようです。

　とくにかく読んでみてください。ブラックジャックは無免許医で、高額な治療費を要求したりしていましたが、ドクターKは帝都大学（日本で最高の医学部という設定です）を首席で卒業しており、治療費を請求するというお話は数回だけです。それも、実は、、、、、、、、みたいなものです。

　私が一番好きな話は、交通事故で心肺停止になった若者を救急隊の人が助けようとするのですが、救急隊員にはこれ以上の処置は許されておらず、、、、、、、無線で話をしていたドクターKは、お前は犯罪を犯す勇気があるか？と問い、救急隊員は許されていない処置を行うというお話です。

　お前は、この若者を救いたいのではないのか？と言う台詞が印象的です。

　仕事は、熱意を持って行うものだ！と言う情熱にあふれた作品です。40巻以上ありますので、とりあえず1巻読んで気に入ったら読み続けるのが良いと思います。

　医師の仕事の一つにカンファレンスがあります。医療ドラマでも必ず出てきますから、みなさん、おなじみでしょう。ドラマではイケメン、美女の医師が大人数おられますが、実際はもっと少人数な事が多いです。

　喧嘩みたいなことが発生する場面がドラマでありますが、実際のカンファレンスでもそのようなことがあります。特に研修医の先生がミスをした患者さんの場合です。なぜそれをやってない？なぜ？なぜ？と質問形式ではありますが、攻めているのは明らかです。こういうのをつるし上げカンファレンスと呼んでいるようです。私も幸い経験がありませんが、このようなカンファレンスは教育的意味はほとんどないと思いますので、是非やめましょう。罪を憎んで人を憎まずで、間違いを皆で共有はするけれど、やってしまった人は、自分の変わりにミスをしてくれた人だと思うようにしなければなりません。

　例えば、先日紹介させていただいた本にありました。




　上腹部痛の患者さんが来院され、実は心筋梗塞だったのだが、見逃したと言う症例についてのカンファレンスで、上級医の一人が「なぜ心電図をとらなかったの？」と質問でありながら攻めるような言葉を。「そんなこと言っても意味がない」と言えばいいのかと私は思いましたが、そう言うと、今度はその指導医を攻めることになってしまいます。

　著者の寺澤先生は違います。「そりゃあ、心電計が壊れていたんだよね！」と言うのだそうです。素晴らしすぎます！確かに担当した研修医の先生は、心電図をとらなければならなかった事を十分反省しているでしょうからね。

心筋梗塞と腹痛の関係について知りたい方はこちらを。