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胸骨圧迫の位置はどうやって決めるのか? [CPRの基礎]

 心肺蘇生時に、どこで圧迫を行うのか?と言うのは 、決まっているようで決まっていない点です。

 2000年ガイドラインまで?は、以下のようなやり方でした。私も研修医の時にそうやって覚えた記憶があります。

(1)自分の側の肋骨弓を触ります。
(2)それを肋骨に沿って正中まで移動させます。
(3)正中の部位が剣状突起であり、そこから2横指上が圧迫時に患者さんに触れる手の一番足側とします。

 う〜ん、自分で書いていて説明が難しい事がよく分かります。

 よって?2005年ガイドラインでは、乳頭間線と言うのになりました。両側の乳首を結んだ線で体の真ん中です。そうするのが良い位置だと言う事でした。

 ところが、2010年ガイドラインでは、どちらも廃止となり、「胸骨の下半分」となっています。

 そんな何度も変えないでよ〜と言いたいですが,仕方ないです。

 正しい位置とは、体の真ん中であり、出来るだけ胸郭の足側であり、かつ剣状突起を押さない所です。これを簡単に分かる方法はないかと言うのが、ガイドラインの変遷になります。5年ごとに改定されると言う事は、難しいと言う事がよく分かりますね。

 ちなみに、現在は胸腔ポンプセオリーと言うのが主流で、心臓を圧迫するから血液が送り出される訳ではなく、胸郭全体をポンプと考えてその中の圧力の変化で血液が送り出されるのだと考えられています(が、心臓を直接圧迫する効果も無視できません)。
 胸郭は頭側よりも足側の方が良く変形するので、足側を圧迫する事になっています。決して心臓の上を圧迫している訳ではありません。

 よって、もしかしたら手術で剣状突起を切除した(胃切除の時によくとってしまいます)人では剣状突起の上位を圧迫するのが一番良いのかも知れません。

 先日でたばかりの(湯気が、、、)日本蘇生協議会のガイドラインからです。

 成人や小児に対する胸骨圧迫部位について2005年の推奨(救助者は傷病者の胸骨の下半分を圧迫すべきである)の変更を支持するようなRCTは報告されていない。胸骨圧迫の部位と心臓との解剖学的関係については、経食道エコーを用いた心停止患者における研究がある (LOE 4)。この研究では、胸骨下半分を圧迫した場合にもっとも強く圧迫を受ける領域は左室基部から大動脈根部であり、左室流出路が圧迫される可能性が示唆されたが、最適な血行動態をもたらす圧迫部位に関しては不明であった。
 胸骨圧迫部位の指標の1つとして「胸の真ん中」が推奨されてきた。マネキンを用いた研究では胸骨圧迫部位の指標として「胸の真ん中」を用いた場合にハンズオフタイム(胸骨に救助者の手をのせていない時間)の減少を認めたが、手を置く位置の正確性が失われたことが報告された(LOE 5)。しかし、他の5件のマネキンを用いた研究(LOE 5)では、 「胸の真ん中」を指標とする方法を用いた場合には、肋骨弓と剣状突起により位置を決める方法に比較して、ハンズオフタイムが有意に減少し、かつ正確性の有意な減少もなかった。
 圧迫部位の指標としての乳頭間線の正確性については否定的な研究がある。CT検査を用いた研究では、乳頭間線は胸骨の下1/3よりも3cm頭側であった (LOE 5)。一方、成人外科患者を対象とした研究では救助者の手根部が乳頭間線上に置かれた場合、圧迫位置のばらつきは著しく、約半数の例で剣状突起まであるいは剣状突起を越え、時には心窩部に及ぶこともあった(LOE 5)。乳児で推奨される位置(乳頭間線の1横指下)について30名の1歳未満の乳児を対象に乳頭間線、胸骨の長さ、剣状突起そして成人救助者の指の幅との位置関係を調べた研究では、すべての乳児において成人救助者の2本の指の下端が剣状突起の上や上腹部に及ぶことが示された (LOE 5)。
 胸骨圧迫部位として「胸骨下半分」を指標とすることは理にかなっている(Class IIa)。この位置を短時間に、かつ正確に見つけ出せるような方法に関する良質な研究はない。また、正確性や所要時間に関して「胸の真ん中」と乳頭間線とを直接比較した研究もない。胸骨圧迫部位の指標として「胸の真ん中」を使用することを指導するさいには、救助者の手が正しく胸骨の下半分にくるように指導者が実演を伴った指導を行うべきである(Class IIa)。


 余裕があれば、この続きを、、、、CoSTRやAHA、ERCのガイドラインから紹介します。

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tsubaki

一般市民に向けた圧迫部位の提示として、とてもわかりやすくなりましたし指導しやすくなりました☆
やはり以前のものは、肋骨弓に沿っても剣状突起がわからないという方が多くいましたし、結局わからないから剣状突起自体を圧迫してしまっているケースも少なくありませんでした。

胸骨圧迫について、ICLS等のインストラクターをしていて気になるのは
圧迫解除(リコイル)に気をとられ過ぎなのかリコイル時に手が圧迫部位から離れて次に圧迫する時には位置が前後左右へと移動していまうことです。
人形なので肋骨の感覚等わからないですが、実際に行えば恐ろしいほどに肋骨が折れてしまうのではないかと感じてしまうほどです。

圧迫の解除は大切だけど、そこも注意して行かないといけませんよね。
時間があまりないからとスルーしてしまっているインストラクターも多いので気になります。
by tsubaki (2011-07-13 11:48) 

Kim

tsubakiさん、コメントありがとうございます。

確かに圧迫の解除は大切なんですが、位置が色々動くのはいけないのかも知れませんね。たかが胸骨圧迫,されど胸骨圧迫ですね!

by Kim (2011-07-13 12:28) 

渡邉 雄二

現在、救命講習の一般市民向け指導を行っている者ですが、圧迫位置の変遷について大変参考になりました。
市民向けの講習では胸骨圧迫の際、服を脱がさないことを前提に、胸骨圧迫の位置を特定しなければならず、胸の真ん中という表現では人形を使った場合でもかなりあいまいさが残ってしまいます。
現実、胸の真ん中という表現で個々に指導した場合、そのあいまいさから人工呼吸と胸骨圧迫を繰り返すうちに圧迫位置がずれてしまうことが往々にしてあります。
乳頭間が学術的に正確性を欠いている所があるとしても、目安としてある程度判断がつきやすい点また「この位置を短時間に、かつ正確に見つけ出せるような方法に関する良質な研究はない。また、正確性や所要時間に関して「胸の真ん中」と乳頭間線とを直接比較した研究もない。」のであれば、一般市民向けの指導としては「胸の真ん中」を乳頭間線よりやや足側と表現した方が服を着ている状態では現実的に判断しやすいと思いますが、いかがでしょうか。
by 渡邉 雄二 (2018-02-23 01:49) 

Kim

渡邉 雄二さん、コメントありがとうございます。

一般市民向けの蘇生の指導ありがとうございます。多くの患者さんを救うことになる大切なお仕事です。

この記事は6年も前の話で、現在は新しいガイドラインである2015が出ています。また表現が変わっています。明日新しい記事をアップしますので、それでお返事ということにさせてください。

よろしくお願いいたします。

by Kim (2018-02-23 15:00) 

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