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酸素マスクを使う場合、4リットル/分以上は酸素を流しましょう。 [CPRの基礎]

 こちらの記事の更新版です。

 この本に書いてあったので記事を書いています。


こういうことだったのか!! 酸素療法

こういうことだったのか!! 酸素療法

  • 作者: 小尾口 邦彦
  • 出版社/メーカー: 中外医学社
  • 発売日: 2017/04/19
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)



 この本に引用されているこちらの文献によれば、酸素を少ししか流さないと吸入二酸化炭素分圧PICO2が2程度になる場合があるそうです。通常の吸入二酸化炭素分圧は0です。空気中の二酸化炭素分圧はほぼゼロですので。

 これによって、血中の二酸化炭素分圧PaCO2が上昇するかどうかは不明ですが、以前の記事に引用したように、呼吸仕事量が増えるようですので、酸素マスクを使う場合には、酸素をできれば5リットル/分、最低でも4リットル/分以上流すようにしましょう。

 「酸素療法ガイドライン」という本にも以下のように書かれています。

・やむをえず酸素流量5L/分以下で使用する場合、患者のPaCO2が上昇する危険性に留意すること。
・PaCO2上昇の心配のない患者に使用する。



酸素療法ガイドライン

酸素療法ガイドライン

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 日本呼吸器学会
  • 発売日: 2006/07/01
  • メディア: 大型本



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点滴にブドウ糖を入れるのは何故か? [研修医教育]

 ご飯が食べられない患者さんなどには、3号液と呼ばれる輸液製剤が投与されます。救急科の研修に来られた研修医の先生に、「何故ブドウ糖が、それも5%程度入っているのか?」と質問するのですが、答えられる先生はあまりいません。

 これは研修医の先生が悪いのではなく、医学教育の問題です。卒前教育つまり医学部の教育、それから卒後教育つまり初期研修の両方です。指導医でも知らない人がいますので。私は幸いにして研修医の時に点滴に詳しい先生に教わったので、ちゃんと覚えています。

 知らないことは罪ではないので、今まで顔は怖い(と言われています(T_T))ですが、優しく言葉でお伝えしていた(つもり)のですが、ちゃんと書かれた文献を見つけましたので紹介します。

 日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委員会による日本版重症患者の栄養療法ガイドラインのP.234に書かれています。以下引用です。

 「肝臓で貯蔵されているグリコーゲンは400kcalであり、2日以内に枯渇する(筋肉に貯蔵されているグリコーゲンは筋肉内でのみ消費される) 。以後、体蛋白を節約し内因性脂肪を燃焼させるには、TCAサイクル中のオキサロ酢酸が必須であり、そのためには、最低限400〜600kcal/day(ブドウ糖100〜150g/day)を投与することで30%の体蛋白の構成成分である糖原性アミノ酸消費が抑制できる。その効果を期待して侵襲時にもブドウ糖で100〜150g/dayの投与が必要とされる。」

 患者さんを絶食にすると、外からブドウ糖が入ってきません。ブドウ糖がなければ生きていけない臓器がいくつかあって(脳、赤血球、副腎髄質だったと思います)、ブドウ糖が入ってこないのであれば、その臓器のためにブドウ糖を作る必要があります。その時に、タンパク質を分解して作ってしまうと、身体が弱ってしまいます。よって、出来るだけタンパク質の分解を少なくする必要があり、その為に最低100g/日のブドウ糖が必要と言うことです。また、この目的のためであれば、ブドウ糖を1日200gl投与しても、蛋白の分解抑制効果は増えるわけではないそうです。

 ブドウ糖1gは4kcalの熱量に相当するので、ブドウ糖を1日100g投与すれば、1日で400kcal投与したことになります。

 5%ブドウ糖溶液は、50g/Lのブドウ糖を含みます。よって、ブドウ糖を5%含んだ溶液を1日2000ml投与すれば、1日100gつまり400kcal投与されます。点滴は1日2000ml程度入れますから、濃度が5%程度になっているというわけです。何故かソリタT3は4.3%と薄めになっています。他に電解質なども入れるため、浸透圧を出来るだけ下げるためにブドウ糖の濃度を下げるのですが、ブドウ糖は出来るだけ5%に近づける努力の結果なのでしょう。
 水分を制限するために、点滴を1500mlとか1000ml/日にする場合には、ブドウ糖をもう少し濃くする必要があるかも知れませんね。その為にソリタT3Gとか、10%ブドウ糖の溶液があるのでしょう。

 噂では3号液などの点滴は日本にしかなく、諸外国ではブドウ糖と生理食塩水などを使って医師が自分で処方を考えるのだそうです。日本は「じゃあ3号液で」「透析患者さんなので4号液で」とか言えば良いので、点滴の組成をどうすべきか?その前に、そもそも、どうやって蘇生を決めればいいのか?を考えなくて済んでしまうので、点滴について勉強しない医師がいる原因の一つになるのかも知れませんね。


日本版 重症患者の栄養療法ガイドライン 総論2016&病態別2017 (J-CCNTG) ダイジェスト版

日本版 重症患者の栄養療法ガイドライン 総論2016&病態別2017 (J-CCNTG) ダイジェスト版

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 真興交易医書出版部
  • 発売日: 2018/02/22
  • メディア: 単行本



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インスリンを投与する場合、回路への吸着についても考慮しましょう [研修医教育]

 入院患者さんにはインスリンを投与することが多いです。通常は皮下注射などですが、重症な患者さんだと点滴でインスリンを使うことがあります。

 点滴に使う回路にインスリンが吸着して充分な投与が出来なかったり、逆に急にたくさん体内に入ってしまったりと言うことがあるのをご存じですか???

 点滴にビタミン剤を入れておくと、インスリンの吸着率が低下するそうです。回路への吸着が阻害されるのと、回路からの解離を促進するためのようです。

 よって、ビタミン剤を入れていない点滴にインスリンを入れていたとして、その後ビタミン剤入りの点滴に変えると、点滴回路に吸着していたインスリンが回路から離れてくるのだそうです。実際、ビタミン剤なしからありに変更したところ、インスリンの濃度が急上昇したというデータがあるようです。

 ビタミン剤の投与量は少なくても良いようなので、1000mlの点滴にビタミン剤を交互に入れて落とす(1日2000mlの点滴)ような場合には、ビタミン剤を半分ずつ日本の点滴に入れるようにするといいかも知れません。

 また、アルブミンを一緒に入れるとインスリンの回路への吸着を抑制すると言われていますが、やはりその為だけにアルブミンを使うのは、あまり良くないですよね。アルブミンを入れる人であれば、インスリンを混ぜてゆっくり持続静注するのは良いかも知れません。


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赤血球を輸血したら循環血液量が増えるのか? [医学関連]

 大量出血の患者さんが来ると、輸血だ!早くしろ!等と大きな声を出す人がいます。

 もちろん輸血が必要な場合も多いのですが、輸血だけで良いのでしょうか?赤血球輸血をしたら、入れただけ循環血液量が増えるのか?について考えてみます。

 いつもの通り結論から書きますと、赤血球輸血は赤血球を入れているだけなので、循環血液量は増えません。大量出血の場合には、生理食塩水や乳酸リンゲル液等を一緒に入れましょう。

 理由を説明します。今回はこの本を参考にしました。ちょっとだけですが。


INTENSIVIST Vol.9 No.2 2017 (特集:輸液・ボリューム管理)

INTENSIVIST Vol.9 No.2 2017 (特集:輸液・ボリューム管理)

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
  • 発売日: 2017/05/01
  • メディア: 雑誌



 まず、赤血球は何をしているのか?を考えます。赤血球の主な働きは、末梢に酸素を運ぶことです。つまり以下のようなことが必要です。

(1)赤血球に含まれるヘモグロビンが、肺で酸素を結合する。
(2)酸素を結合したまま末梢まで到達する。
(3)運んできた酸素を、末梢で放出する。
(4)放出された酸素が必要な細胞に届く。

 (1)肺炎などになると肺で酸素を取り込む能力が障害されますので、抗菌薬を投与したり、人工呼吸器を使ったりして、その能力を改善させます。一酸化炭素中毒やメトヘモグロビン血症などがなければ、肺の機能が問題なければ、ヘモグロビンは酸素を取り込みます。

 (2)詳細は私も知りませんので、簡単に書くと、末梢に運ばれる酸素の量は、以下の通りです。

末梢に運ばれる酸素の量=動脈血酸素含有量×心拍出量

動脈血酸素含有量=1.34×Hb濃度×SaO2+0.003×PaO2

 つまり、心拍出量、ヘモグロビン濃度、動脈血酸素飽和度、動脈血酸素分圧の4つが関連しています。ヘモグロビン濃度が高ければ高いほど良いかというとそうでもなくて、ヘモグロビン濃度が高くなると、血液の粘性が高くなるため、心拍出量は減少します。Hbが8前後が最も末梢に運ばれる酸素の量が多くなるようです。心臓が悪かったり、肺が悪かったりすれば別ですが。

もっと知りたい方はこちら。


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他院や翌日の外来を紹介する時には、くどいぐらい説明しましょう。 [研修医教育]

 これは架空の話です。

 20歳の男性が、日曜日にバスケットボールをしていて、相手の肘が顔に当たり、腫れて出血があると言って近くの病院を受診しました。鼻出血があったので、鼻出血の止血処置をしてもらい、鼻骨骨折があったので、月曜日に大きな病院へ行きなさいと言われて、月曜日の14時半にある病院を受診されました。その病院は午後の診療をしていませんし、耳鼻科もありません。鼻骨骨折を治療できる医師が不在でした。

 医療従事者の方なら(あるいは医療従事者の方でも分からないかも知れません)この対応のまずさ分かりますよね。大切なことは、以下のように三つあります。

・「大きな病院」と言うあいまいな言葉ではなく、耳鼻科(あるいは形成外科)などの鼻骨骨折が治療できる病院と言わなければならない。
・可能であれば、病院に電話をし、その病院の耳鼻科外来がやっている時間や曜日を確認し、その時間に行くように伝えなければならない。
・再度、「耳鼻科のある病院」を「耳鼻科の外来診療の時間内に」受診するように伝えるべきである。

 患者さんは、大きな病院ならどこでも良いだろうと思うでしょうし、病院はいつ行っても診てくれるのであろうと思うかも知れません。また、患者さんは(私もかも知れません)、言われたことのほとんどを5分後には忘れているという噂があります。どうしたら良いのかを紙に書いて渡すのも良いかも知れませんね。

 どちらにしても、来院した患者さんを怒ってはいけません。患者さんは医者に言われたとおりにしているのですから。

きっと自分は苦労したことがないからでしょうね。


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呼ばれて出向くようではいけません。 [研修医教育]

 あの先生は、全然処置を俺たちにやらせてくれないと言う愚痴を聞くことがあります。確かに、処置は経験が大切なので、全然経験させてくれない指導医だと辛いです。

 しかし、処置の経験が出来ないのは指導医が悪いのでしょうか?自分の関わり方次第で変わるとは思いませんか?

 よくあるのは、処置が午後1時頃からあると朝聞いたとします。以下のような対応が考えられます。
(1)担当の看護師さんに、準備が出来たらコールしてくださいとお願いする。
(2)指導医の先生に、コールしてもらう。
(3)指導医の先生にずっとくっついて仕事をして、処置開始時に一緒に出向く。
(4)頻繁に病棟へ出向いて、始まりそうな時間に病棟にいて、準備を手伝う。

 当然ですが、一番良いのは(4)です。呼んでもらうなんて100年早いです。

 指導医が患者さんのところに来たら、あなたが準備万端でスタンバイしており、清潔手袋をして待っていたら、、、、、、、、相当な意地悪な人でない限り、まあ、やってみる?と言うでしょう。

 処置についても、しっかりと勉強しておき、この人はどんなことに気をつけたら良い?とか聞かれたら、的確に答えられるように頑張りましょう。質問に答えられないと、何故か指導医のウケが悪いです。

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指導医に教わる時は、大げさに! [研修医教育]

 どんな仕事でも、先輩に指導してもらうのは大切なことです。その時に大切なことは、指導者をイライラさせないことです。

 指導者は、自分がやった方が安全だし、確実だし、早く終わることを知っています。しかし、あなたのために、危険を承知で、自分の仕事の効率が下がることも承知であなたに指導をしてくれるのです。その気持ちをまず理解しましょう。教えてもらうのが当然だ!なんていけませんよ。

 そして、指導医に注意されると、うっとおしいな!って思うこともあるかも知れませんが、細かい指導が入らないように、自分は分かってますよ!と言う事をオーバーにアピールしなければなりません。分かってるよ!と言う事を指摘される原因はあなたにあるのです。

 例を挙げます。

 CVを入れる時、ガイドワイヤーに沿わせて本物のカテーテルを挿入するわけですが、ガイドワイヤーが曲がってしまい、変なところにカテーテルが入ってしまうことがあります。よって、カテーテルを入れていく時には、ガイドワイヤーがスムーズに動くことを確認しながらカテーテルを挿入します。
 私はガイドワイヤーを時々動かして、ガイドワイヤーがスムーズに動くことを確認しなさいと教えています。その時にガイドワイヤーを少ししか動かさない先生がいます。動かしているのが分からないぐらいの程度です。それだと、こちらはその事を分かっているのかどうか聞きたくなります。だから言われたくない言葉である「ワイヤースムーズに動く?」という事を言われてしまうのです。
 よって、ガイドワイヤーはここまで動かすか?と言うぐらい動かすべきです。あるいは口に出して操作すべきです。

 そうすれば、指導医は安心してみていられるし、あなたも言われたくない言葉を言われなくて済みます。

 プレゼンの時も同じです。これはどうなの?と聞かれると言うことは、あなたが大切な情報である「これ」を言わないからです。うるさい指導医だな!と思う前に、自分の力量を反省する必要があるでしょう。

 例えば、「血小板が1万しかありません」と言うプレゼンをする場合、偽性低血小板血症を除外することは大切です。よって、「偽性低血小板血症は除外しました」とか、「ヘパリン採血で再検査をしましたが結果は同様でした」、「検査室からpseudothrombocytopeniaではないとコメントいただいています」とか言わなければなりませんね。

 それぐらい察してよ〜というのは無理な相談ですよ。あなたも指導医になったら分かります!

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死因はどう決まっているのか? [医学関連]

 最近亡くなられた芸能人の方が、急性心不全で亡くなったと言うことで、急性心不全って何だ?とか色々言われています。急性心不全とはどんな病気か?について議論することは、少なくとも一般の人には意味がないことだと思いますので、何故そんな死因を公表したのか?疑問に思いますが、その理由は以下のどれかだと思います。いつも3つです

・死亡の原因が分からなかった。
・詳細を公表したくない。
・死亡診断書を見た人が死亡診断書の見方が分からなかった。

 何故そうなったのか、死因はどう決まっているのか書いてみます。

 死亡診断書はどのような書式か、例えばこちらをご覧ください。医者(死産児であれば助産師も書けます)が右半分を書いて、患者さんの家族の方が左半分を書いて、お役所に提出します。

 注目して頂きたいのは、死亡の原因にIとIIがあると言うことです。そしてIはアーエの四つあります。

 先に結論を述べると、死因として統計に載るのは、通常Iの一番下です。死因は全部埋めなければならないという決まりはないので、Iが一つだったらIのアが死因として人口動態統計と言う統計に入ります。Iが4つであれば、Iのエが死因になります。詳細は厚生労働省の出しているこちらの資料のP.19をご覧ください。

 急性心不全と言う死因が発表された理由の一つ、読み方が分からなかったのでは?と言うのはここにあり、一番下を死因にするのに、一番上を死因と思ってしまった可能性があります。

 例えば、心筋梗塞で亡くなった場合は、ある先生は以下のように書きます。

 I(ア)急性心不全
  (イ)致死性不整脈
  (ウ)急性心筋梗塞

 統計上の死因、そしてたぶん有名人の方であれば、発表される死因は心筋梗塞でしょう。
 別の先生は以下のように書くかも知れません。

 I (ア) 急性心筋梗塞

 えっ!これだけ??そうなんです。それでも良いんです。統計上は同じですから。いや心筋梗塞だけじゃ死なない場合もあるからとか、色々議論はあると思いますが、どちらにしても普通に言われる死因は同じです。一番下が死因となることを覚えておきましょう。
 ちなみに、一番上の死因はたぶん、肺炎やそれによる呼吸不全が多いと思います。何らかの原因で体調が悪くなり、肺炎を起こして亡くなる方が多いですが、それは人口動態統計には入りません。以下のような場合もあります。この人の死因は脳梗塞になります。

 I(ア)急性呼吸不全
  (イ)急性肺炎
  (ウ)廃用症候群
  (エ)脳梗塞

Unnaturalと言うドラマが流行っていますが。


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保険会社と仲良くしましょう、、、、、、、たぶん。 [医学関連]

 テレビを観ていると保険会社のCMがたくさん流れます。理由は不明ですが、あくまで噂を書いてみます。

 カタカナの保険会社が多い印象はないですか?アメリカの保険会社が、アメリカでの商売はプラトーに達した(これ以上お客さんは増えない)と考え、日本をターゲットにしていると言う可能性があります。まあ、専門ではないので保険に入るのが良いかどうか、その他については書きません。

 今回は医者と保険会社のもめ事について書いてみます。

 患者さんが話をしたいと言って来ていますと言われ、お話を伺うと、お前のせいで保険金が出ない!と言われることがあります。お前に書いてもらった診断書を保険会社に提出して保険金の請求をしたのに、保険会社がこの診断書では出せないと言ったというのです。

 これは本当に困るのですが、医者は診断書に嘘は書けません。診断書の種類によっては、検査データのコピーを求められます。嘘を書いたら、患者とグルになって詐欺を働いたと保険会社に訴えられる事もあり、実際に訴えられた医師がいるそうです。

 良く考えてください。保険金を出すかどうかを決めているのは、保険会社です。保険会社が医者の診断書を参考にして、保険金を出すかどうかを決めているのです。だから、保険金が出ないのは医者のせいではなくて、保険会社のせいです。

 なのに保険会社は、医者がこう言う診断書しか書いてくれないから出せないと言います。そうじゃないですよね。医者の書いた診断書を見て、こちらとしては保険金を出せないと判断したと言うことであり、責任は保険会社にあるのです。だから、病院に来て文句を言われても困ります。だいたい診断書は書き直せないです。単純なミスなどで書き直すことができる場合もありますが。

具体例を挙げましょう


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肺炎の患者さんが来たら絶食させるべきなのか? [医学関連]

 誤嚥性肺炎という病気があります。食べ物などを間違って気管に入れてしまい、肺炎になるという物です。

 一般的に以下の二つに分類します。
aspiration pneumonia(誤嚥性肺炎)
aspiration pneumonitis(誤嚥性肺臓炎)

 誤嚥性肺炎は食べ物ではなく、口腔内や鼻腔内の細菌を気管に入れてしまう状態で、夜間などにそれが起こることが多いようです。誤嚥性肺臓炎は食べ物が入る物ですが、「肺炎は、主に細菌で起こるため、食事の誤嚥で細菌性肺炎を発症するわけではない。(1)」とされています。

 誤嚥を防げば誤嚥性肺炎は減るかもと言うことで、胃瘻を作ったりする場合がありますが、「口腔内や咽頭、鼻腔に定着していた雑菌が不顕性誤嚥によって気道内に侵入し、気道感染して発症する。この不顕性誤嚥は夜間寝ている間に生じ、PEG留置とは直接関係がないため、PEG留置によって肺炎の発症が減るわけではない。」
 「Kikuchiらが、明らかにしているように、一見、健常にみえる高齢者であっても夜間は高率に咽喉頭分泌物を誤嚥することが明らかにされており、この微量誤嚥(不顕性誤嚥)のほうが、細菌性の肺炎、いわゆる誤嚥性肺炎との関連が深いと考えるほうが臨床的には妥当である 。」

 等と書かれており、肺炎の患者さんを絶食させる意義はほとんどないと考えられます。明らかに誤嚥するような患者さんは、肺炎がなくても絶食にしますしね。

 つまり肺炎だから絶食にすると言う行動は意味がないと言うことです。吐くから、誤嚥しているから絶食にすると言うのはありです。

 こちらの論文を参考にしました。と言うか、ほとんどこの論文の引用です(^^)。

ガイドラインもあります。


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