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クリスマスには英語で医学の勉強はいかが? [医学関連]

 英語の勉強をしようと思うと、どうしても続きませんよね。何ででしょうね。

 面白い物を読めばきっと続くだろうと思います。医療関係の方なら、面白い医学文献があれば読むのではないでしょうか?

 それならクリスマス特集だね!ということで、BMJのクリスマス特集をご覧になってください。

 イギリス医学会雑誌という雑誌があります。英語ではBritish Medical JournalなのでBMJと略されています。この雑誌は世界五大医学ジャーナルの一つと言われていて権威が高いのですが、何故か毎年12月13日になるとクリスマス特集として、様々な論文を載せます。どう言う文献かと言うと、イグノーベル賞を狙っているかのような内容です。

 過去には、ナースステーションにおけるチョコレートの生存期間を調べた研究とか、ジェームズボンドは飲み過ぎだとか、男女の営みをMRIで撮像したとか、とにかく、興味深い論文が発表されています。

 今年もやはり13日に発表されています。是非ご覧ください。

 ゴルフをする医師の割合は外科系に多く、整形外科医が一番高かった。
 生物医学分野の文献に絵文字を使うべきか?
 クリスマスには心筋梗塞になりやすい?

 などなど他にもあります。是非是非、クリスマスにはシャンパンでも飲みながら、医学の勉強をしてみてはいかがでしょうか?


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ジェネリックとは? [医学関連]

 ジェネリックという言葉があります。だいたい広まってきていると感じていますが、簡単に書いてみます。

 薬は先発品と後発品(ジェネリック)の二つに分けられます。以下のような感じです。

 DDと言う病気の治療薬として、秋元製薬がAKB48錠を開発したとします。これは様々な成分が含まれていますが、主な成分としてマユユキリンナトリウムという物質が入っています。この薬を開発するのには相当なお金がかかるためかと思いますが、しばらくはマユユキリンナトリウムという成分の薬は秋元製薬以外に発売が出来ません。

 しかし、一定の期間がたつと、その独占権はなくなり、申請してきちんとした製品だと認められれば、どの会社でも発売することが出来るようになります。これが後発品、ジェネリックです。これに対してAKB48錠は先発品と呼ばれます。独占権がなくなった途端、色々な会社からゾロゾロと発売されるようになるので、以前はゾロと言われていました。今もそう呼ぶ先生がいます。

 例えば、吉本製薬からNMB48錠とか、SME製薬からNogizaka46錠などが発売されます。これらの会社は開発費がかからないので、先発品よりも安い値段で発売出来ます。薬の効果は先発品とほ同じとされています。

 本当に効果が同じなのか?と言う疑問、そして印象を医師は持っているのですが、どうも違うようです

どうしてジェネリックを使うの?


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治療の有用性の評価の一つ、NNTのお話。 [医学関連]

 ワクチンとか色々な治療の話をする場合、NNT、ワクチンであればNNVと言う言葉を聞くことがあると思います。今日はその言葉の説明です。病院でも、「この治療のNNTはいくらなのですか?」と医師に聞いても大丈夫です。ただ、NNTがない治療もありますので、分からないと言われても、その医師がダメな医師と言う事ではありませんので、注意してください。

 NNTは「number needed to treat」と言う英語の略です。直訳すれば「治療するために必要な数」です。NNVは「treat」ではなく、「vaccinate」です。ワクチンを打つと言う意味ですね。一人の人を治療するためには、何人にその介入を行えばいいかと言う指標です。この指数が低ければ低いほど有用な治療です。また、NNTが100以下であれば医学的には意味があるとされています。

 例えば、DDと言う病気があり、発症すると約10%の人が重症になり、社会生活に困難をきたすとします。ここで、DDになった人に対して、ある治療をすると、重症になる割合が5%に減ったとします。確率が半分になった訳です。確率が半分になったと言っても、50%が25%、2%が1%ではだいぶ違いますよね。よって、この治療がどのぐらいの効果を出しているのかを考える指標の一つとしてNNTがあります。これは絶対リスク減少の逆数と定義されています。

 DD重症化の場合、10%が5%に減っていますので、絶対リスク減少は5%(あるいは0.05)です。これの逆数をとりますので、1÷0.05あるいは100÷5=20です。DD患者さん20人に対してこの治療を行うと、そのうち1人がその治療の恩恵を受け、DDの重症化が防げると言うことです。90%の人はどっちにしても重症型DDになる事はありませんし、5%の人はどちらにしてもDDの重症化は避けられません。よって、95%の人にはこの介入は意味がないのです。

 しかし、今目の前にいるDDの患者さんが重症化するかどうか誰にも分かりませんし、社会生活が送れなくなる人が10%も出る可能性があるのは医学的には重大な問題です。よって、一般的にはすべてのDD患者さんに治療を行います。結果として、95%の人が重症型DDにならず社会復帰が出来ると言う事です。しかし、本当に治療の効果があった人は、重症化しなかった人のうち、5÷95=5.2%だけです。そして、誰がこの5.2%の人かは分かりません。

 ええっ!!20人に使って1人しか意味がないの??19人は無駄に治療を受けるって事!!と思いますよね。そうなんです。しかし、意外に思うかもしれませんが、NNTが20は、かなり有用な治療です。結構な治療がNNT100近いですよ。それじゃあ、それらの治療は受けたくないと考えるのは問題ありません。しかし、あくまで医学の世界では、NNTが100未満は意味がある治療と考えています。つまり、絶対リスク減少が1%以上なら意味があるのです。

 病気の頻度が31.1%だったのが30%になった。
→ほとんど変わってねえじゃん!あなたは正しいです。しかし、医学的には意味があります。

 病気の頻度が2%だったものが0.9%になった。
→もともとそんな頻度が少ないんだったら治療いらなくね?あなたは正しいです。しかし、致死的な病気であれば、やはり意味があります。

 最後にワクチンの効果を紹介しておきます。こちらの研究によれば、インフルエンザワクチンを打たないと2.3%の人がインフルエンザになるのに対して、インフルエンザワクチンを打つと0.9%に減少するそうです。絶対リスク減少は1.4%なので、NNVは100÷1.4=71.4となります。100以下ですから意味があると考えられます。
 しかし、71人にワクチンを打つと、そのうちの1人はワクチンの恩恵を受けますが、70人の人はワクチンの恩恵を受けないのです。そんなに利益がある人が少ないの?ワクチンを打たなくてもたったの2.3%しかインフルエンザにならないの??だからワクチンを打ちたくないと言う考えは正しいです。
 しかし、繰り返しますが、NNV(ここではワクチンの話をしていますからNNTではありません)が100未満は意味があります。

 また、ワクチンは個人の事だけを考えているわけではないので、NNVだけで判断してはいけません。集団としてワクチン接種をしていなければ、ワクチンを打ちたくても打てない人への感染を減らす事が出来ないからです。ワクチンは自分のためだけに打つ物ではないのです。「他の人の事なんて知らない!」「俺はワクチンなんて打たないぜ!」と言う方は仕方がないです。ただし、もし他の人からワクチンで予防できる病気をもらっても文句は言わないでくださいね。

 今日本では風疹が大流行しています。妊婦さんが風疹にかかると、先天性風疹症候群と言う病気になる可能性があります。産まれてくる赤ちゃんには何の責任もありません。耳が聞こえなかったり、長生きできなかったりするようです。「俺は風疹のワクチンなんて打たないぜ!」と言う人が風疹にかかってしまい、たまたま近くを通った妊婦さんに感染させてしまう、、、、、、、、どうお考えになりますか?

 こちらも繰り返しますが、ワクチンは自分のためだけではないのです。

NNTがないとは?


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インフルエンザワクチンは有効です。 [医学関連]

 インフルエンザワクチンの季節がやってきました。そしてワクチン反対派の方の活躍の時期でもあります。この先生が言われていることが分かりやすいと思いましたのでリンクをはっておきます。

 さて、ワクチン反対派の方にお願いします。御自分が打たないのは自由ですし、ワクチンを打たない権利もあると思いますから、どうぞ打たずにお過ごしください。そしてインフルエンザの流行時にはマスク、手洗いをきちんとしていただき、体調が悪くなったら人と接触しないようにしてください。きちんと義務を果たした上での権利だと思います。

 そして、ワクチンを打たないと言う考えを他の人に勧めないでください。あなたは医療の専門家ではありません。ワクチンを打たない方が良いと人に言う行為は、保健指導と言う行為にたぶんなります。保健指導は、医師か保健師以外には認められていない行為です。業として行わなければ問題はありませんが、SNSに書いたり、多くの人に伝えることが業に当たらないかと言えば難しいのではないでしょうか。一般的に考えても、もしワクチンを打たないことで、あなたの意見を信じた人が何か健康上の不利益を被った場合、あなたは責任をとれるのでしょうか?

 ちなみに、私はすでに月曜日にインフルエンザワクチンを打ってもらいました。

 一つだけ書いておきますが、インフルエンザワクチンを打つと病院がもうかる(のだとして)と言うのは、それがワクチンを勧める理由ではありません。

 もうかるかどうかは私は経営者ではないので分かりません。それから、ボランティアではないので、利益はきっとあるのだと思います。そして、儲けていけない理由はないと思います。正当な行為をして利益を得るのは問題ありません。

 インフルエンザワクチンを打つのは大変です。例えば職員に接種する場合は、、、、、、、、体温を測り、問診表に記入してもらい、問診表を見ながら確認し、カルテにオーダーを入力して、注射を用意して、実際に注射して、、、、、、、カルテに入力することは決まっていますので、事務の人が代行で入力し、医師は話を聞いて、隣の部屋で看護師さんや研修医の先生がうって、、、、、、、ワクチンを打つ診察室の前には行列が出来ます。感染対策委員長の先生は、ワクチン担当の医師を探すのが大変そうです。

 患者さんの場合でも、通常の診察の合間、あるいは別ブースを設けて行うのは大変です。決して楽をして儲けられる仕事ではありません。人件費を考えたら赤字なのではないかと感じるぐらいです。

 出来ればワクチンはしなくて良いようにしたいです。しかし、必要だからやっているのです。


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心電図の自動解析は信用して良いか? [医学関連]

 心電図は多くの患者さんに行われている検査です。救急外来でも心電図検査を行わない日はありません。しかし、以前も書いたように、心電図の解析に自信があるという人は少ないです。

 現在使われている心電図の器械は、ほぼ8割以上らしいですが、自動解析装置がついています。つまり、心電図をとれば、その結果に器械の解析結果がついてくるのです。正常だとか、心筋梗塞疑いだとか出てきます。

 そう言った結果が出てきて、自分の見立てと違った場合に、どちらを信用したら良いのか?と迷いますが、それらを検討した研究はないのか探してみました。すると、こちらのような資料がありました。

1124の心電図を自動解析と循環器内科医6人の判断で比較しています。細かいことを言えば、循環器内科の先生の間で意見が割れたらどうするのか?という突っ込みが出来ますが、まあ、とにかく、正解は循環器内科の先生の判断とすると、たぶんですが、感度、特異度ともに99%近いです。特に特異度が高く、自動解析が心電図が正常であると判断した場合、ほぼ間違いなく正常心電図です。

 よって、入院時など特に循環器疾患を疑っていない場合、心電図の解析が異常なしであれば、ほぼ異常なしと考えて良いです。良かったです!!!

 しかし、異常の判断、特にSTの上昇などには弱い(といっても、私が読むよりは強いはず)ようなので、異常があったとしても異常だとは限りません。

 また、心筋梗塞を疑ったのに異常がなかったとしても、NSTEMIという病態がありますので、注意が必要です。一般的に可能性が高いものを否定できるほど検査は確率を下げませんので、意外な結果が出た場合には、この検査は出来なかったと考えて行動すべきです。

 例えば、糖尿病があって、たばこを吸っていて、ご両親が心筋梗塞で亡くなっている60歳男性が胸痛を訴えて来院した場合、それだけで心筋梗塞の可能性は90%以上でしょう(あくまで適当ですが、多くの医師が60%以上であると考えると思います)。心筋梗塞を疑って心電図をとりましたが、異常はありませんでした。
 では、心筋梗塞は否定できるのか?というと、否定は出来ません。心電図はとれなかった、あるいはNSTEMIであると考えて行動します。決して心筋梗塞を否定してはなりません。昨日紹介したWellens症候群だったら、発作時は心電図は異状がないのですから!

 しかし、骨折で来院した患者さんの入院時スクリーニング検査でST上昇を認めたとしても、これは正常範囲内であり、病気ではない可能性が高いです。もちろん循環器内科の先生に相談しても良いですが。

 検査は可能性が高いものをさらに可能性を高めるために使うのが一番良いです。

 ちなみに、先日受験した心電図検定の合格発表がありました。私は1級合格してました!これからもますます精進します!以下は、その検定の参考書です。毎日見ていればだんだん分かるようになります!


実力心電図―「読める」のその先へ

実力心電図―「読める」のその先へ

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 日本不整脈心電学会
  • 発売日: 2018/04/01
  • メディア: 大型本



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Wellens症候群 [医学関連]

 今日は手抜きです。Wellens症候群という病気があります。何と私は先日まで知りませんでした。不勉強を反省しています。

 私と同じで知らなかったという人は是非こちらのページをご覧ください。医師国家試験に出題されたようで、解説があります。国家試験では、今までの私のように、T波に異常があるから、循環器の先生にコンサルト、、、、、、、でいいのですが、知っていれば面白く問題が解けますよね。

 私が医師国家試験を受けた頃は、心電図が出たら、II、III、aVF誘導だけ見て、だいたいSTが上がっているから下壁梗塞で、右冠動脈が原因のことが多く、房室ブロックを合併することがあるとか覚えておけば良かったですが、今はもっと色々出るのですね。

 私の時には肝炎はAとBと非A非B(Dはあったかな)だけでしたし、MRIも出題されませんでしたし、昔に生まれて良かったです!!!

 この本を書いた先生がブログを書いておられるのかも知れません。この本私も今読んでいますが、初心者向けで分かりやすいです。でも、本当は深く読み込めば色々学べるのかも知れません。


レジデントのための これだけ心電図

レジデントのための これだけ心電図

  • 作者: 佐藤 弘明
  • 出版社/メーカー: 日本医事新報社
  • 発売日: 2018/01/26
  • メディア: 単行本



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死亡診断に関する誤解 [医学関連]

 人が亡くなったと診断するのは実は難しいです。脳死の場合が特にそうですが、人が死ぬという事は、生きていないということであり、生きているとはどういうことか?と言う哲学的な話にもなってしまいます。よって、人が死んだと診断が出来るのは、医師、歯科医師のみ(新生児であれば助産師も可能)です。

 しかし、具体的に死亡診断をどう行うべきか?と言う決まりはありません。警察に届けるかどうかも医師の判断にまかされており(医師法は、医師はヒポクラテスであるという前提に則っています)、人を殺しておいて警察に届けないで、、、、、、と言う医師はいないと思いますが(でも、法律上は医師が殺人を犯して捕まらないようにする事は可能です。医者を敵に回すと怖いですよ、、、、、たぶん)、逆に過剰に警察に届け出てしまうと言う事も起こっています。

 警察に届け出ると、こちらのブログにあるように、大切なご家族が亡くなった悲しみに浸ることも出来なくなってしまうかも知れません。何故そうなるかという事を今回はお話しさせてください。

 医師法の死亡診断に関する条文を以下に引用します。

第二〇条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

 この死亡診断に関しての条文の但し書きが多くの誤解を生んでいます。患者さんが亡くなった時間から24時間以内に患者さんを診察していなかったら死亡診断書が書けず、警察に異状死体として届け出なければならないという誤解です。

 先に結論を言えば、それだけで警察に届け出る必要はありません。条文を素直に読んで、「患者さんの診察をした後(死後でもいい)死亡診断書を書いてください。もし診察に行けない特殊な事情があれば、あなたの診察後24時間以内に患者さん死亡した場合に限ってですが、患者さんに会うことなく自宅で死亡診断書を書いても良いです。もちろん診察しに行って書いても良いです。」と言う事です。


詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。


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ワクチンは必要です。 [医学関連]

 最近風疹が増えているようですね。風疹はワクチンを打つことで予防できる病気です。打っていない人は是非打ちましょう。

 ワクチン反対論の方もおられますが、ワクチンは他の医療とちょっと違います。通常医療は患者さんが何かの不調を訴えたり、健康診断で何か見つかった場合に治療を行いますが、ワクチンは何でもない健康な人に対して、そしてたぶんワクチンの恩恵を受けない人の方が多いのにも関わらず行うものです。しかし、ワクチンの恩恵を直接受けるかどうかを、事前に知る方法はありません。恩恵を受けるかどうかも分からないのに打てるか!と言ってしまうと、多くの人が困ることになるかも知れません。ワクチンは個人個人がどうという事よりも、国民全体、あるいは地球全体を考えているのです。
 例えば、ある疾患にかかったとしても、自分は何の症状も出ないかも知れません。しかし、自分が他の人にうつしてしまい、その人が大きな不利益を被る可能性だってあるのです。自分は受けたくないから受けないという事が他の人にも不利益を与える事になるかも知れないのです。

 詳細はこちらのブログをお読みください。

 それから、ワクチンの話をすると副反応とかの話をされて、だから受けるべきではないという人がいます。確かに副反応は起こって欲しくないものです。しかし、我々が生きている世界は、利益と不利益のバランスで出来ています。全く不利益のない物はありません。利益の方が大きいから、そのものを享受しているのです。

 例えば、車です。車は排気ガスを出しますし、やはり交通事故があります。交通事故で多くの人が亡くなっています。しかし、車によって得られる利益の方が大きいから、我々は交通事故が毎日起こって人が死んでいるにもかかわらず車に乗り続けます。
 携帯電話は、持っていなかったとしても電波が飛びまくっていますから、電波を受けています。これによる不利益はまず無いと思われますが、脳腫瘍になりやすいのではないかなど言われています。しかし、得られる利益の方が大きいでしょう。

 ワクチンも副反応がありますが、それよりも得られる利益が大きいのです。個人個人では違うかも知れませんが、国として地球として得られる利益が大きいのです。是非ワクチンを打ちましょう。

 こちらのページにも「ワクチンを受けることのメリットが、ワクチンを受けないでVPDの被害を受けることのリスクよりも極めて大きい」とあります。VPDはvaccine priventable diseaseの略で、ワクチンにより予防できる病気という意味です。

風疹の発生数を見てみましょう。


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在宅介護と救急医療の問題点 [医学関連]

 在宅医療と救急医療はあまり関係がないように思う方がおられるかも知れませんが、意外に関係があるのです。今日はその中の一番最後の問題について知って頂ければ幸いです。

 癌の末期などで自宅で過ごすことがあります。積極的な治療をすると患者さんが苦しむので、もう自然に任せていきたい、、、、、、、心臓が止まった場合には、当施設から担当者が自宅に伺いますので連絡してくださいとお話ししておきます。もちろん、電話の所に分かりやすく電話番号を貼っておいてもらいます。もちろん心肺蘇生なんてしません!

 しかし、いざという時は、人が亡くなることに慣れている人なんて少ないですし、急変したと感じることも多いようです。私はいつも低空飛行の状態とか、崖に向かって歩いている状態だと行っているのですが、その時が来るまでは比較的落ち着いているように見えます。しかし、確実に死に向かって歩いているので、突然変化することがあります。
 よって、ご家族は患者さんが急変したと感じて動揺し、119番に電話をしてしまう事もあるようです。そうなると悲劇と言って良いと思いますが、悲劇が起こります。

(1)救急隊員によって心肺蘇生が行われてしまいます。
(2)救急担当医によって検査が行われてしまいます。
(3)警察が殺人容疑で捜査に来てしまいます。

 (3)についてはこちらのブログをお読みください。

詳細を知りたい方はこちらをご覧ください。


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病気の可能性をどのぐらい高めるべきか? [医学関連]

 昨日は検査をすると病気の確率がどうなるかは検査によって違うし、検査をする前の確率も大切だという事を書きました。今日はどのぐらいの確率になったら治療をするのか?と言うお話です。

 最初に、何故検査をするのか考えてみます。一般的には、検査結果によって次の行動が変わるから行います。合コンで年齢や趣味、年収などを聞くのは、その回答によって、さらにアタックを続けるのか、別の人に行くのかを決めたいからです(たぶん)。趣味が釣りだと聞いたら、たぶんその人はいい人でしょうからさらにアタックをしますが、趣味が釣りでなかったとしてもいい人かも知れませんから、さらなる質問が必要です、、、、、、たぶん。



 合コンの場合には、この人がいい人である可能性が何%なら次も会うことにするでしょう?人により、場合により色々ですよね。医療の場合も同じです。

 例えば、風邪症状の人が来て、細菌が原因の可能性が20%だったとします。以下の本によれば、抗菌薬は細菌感染の可能性が5%以上であれば投与して良いとのことです。抗菌薬は不利益が非常に小さいのに、効果は非常に高いためです。この辺りも色々なので、是非以下の本をお読みください。





では癌の手術をする場合はどうでしょうか?


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