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さっさとゾフルーザ出せや!と言われた時に医者が考えていること [医学関連]

 そろそろインフルエンザもピークを過ぎたと言われているようですが、まだまだインフルエンザにかかる方はおられます。そしてソフルーザという新薬の記事は世の中にあふれています。きっと患者さんはインフルエンザと診断されたら、このゾフルーザという薬を出してもらえると信じて病院を受診するのだと思います。しかし、処方しない医師もいますし、そもそもゾフルーザを採用していない(病院に置いてない)病院もあります。何故こんなことが起こるのか、医師側の本音を書いてみます。患者さんの気持ちに寄り添うのはもちろん大切ですが、医師は何を考えて日々働いているのかを是非知ってください。

 たまには、患者さん側から医師の気持ちに少しでも寄り添って頂ければ嬉しいです。

 インフルエンザの患者さんに治療が必要かどうか?と言う事も今まで何度か書いてきましたが、ここではそれについては述べません。なぜなら長くなるからです。

 と言う事で、熱が出て喉が痛くて病院を受診したところ、、、、、、

 イケメン医師 「インフルエンザの可能性が高いですね。」
 患者 「今話題のゾフルーザという薬を出してもらえるのですね!」
 イケメン医師 「いえ、タミフルが良いと思いますので、タミフルをお出しします。5日間朝晩1錠ずつ飲んでくださいね。そして、熱が下がってから二日以上は出来るだけ外出は控えてください。もちろん会社に行ってはいけません。」
 豹変した患者 「何だって!何でゾフルーザ出さへんのや!!」

 患者さんは申し訳ないですが、たぶん自分のことしか考えていません。もちろん、それで良いです。ゾフルーザの方が早く熱が下がると聞いているし、1回飲んだだけで良いと聞いている。良いことばかりじゃないか!早く熱が下がれば楽になるし、仕事にも早く行けるじゃないか!!

 しかし、医師はそれも大切だとは認識しつつも、別のことも考えています。

まず医師法から。


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救急車と消防車を同時に見かけたら [医学関連]

 皆さんは救急車と消防車が同じ方向へ向かってサイレンを鳴らして走って行くのを見たことがありますか?火事の現場でけが人が出ているんだなと思うかも知れません。確かにそのような場合もあります。

 しかし、PA連携というものの場合があります。PA連携とはこちらのページを参考にして戴くと良いですが、消防車と救急車が連携して救助にあたることです。つまり重症な患者さんの現場に向かうんだなと思ってください。

 救急隊の方は原則3人で活動します。医療ドラマを見ていただけば分かりますが、救急の現場には多くのスタッフ(ドラマでは美男美女、実際は、、、、、、、、)がいます。それだけの人が必要なのです。しかし、救急隊は3人で少なすぎますので、応援を呼ぼうという事です。消防隊の方も基本的な救助の方法は学んでいますので、協力して少しでも早く患者さんを病院へ運ぼうという努力の賜です。

 リンク先にも書いてありますが、消防隊が先に現場に着くこともあります。消防署によっては1時間に1件以上の救急要請がある場合もあります。救急要請が1件あれば、救急隊の方たちは平均して1時間消防署を離れます。1時間に1件以上の要請があれば、つまり消防署に戻れないという事で、食事はもちろんトイレも行けません。どうしても必要な場合には、外で済ます必要があります。よってコンビニによったり、病院に搬送した後に病院で済ませたりしています。

 多くの人の努力によって、我々の生活は成り立っているんだと理解していただくとともに、消防隊、救急隊の方を見かけたらねぎらいの言葉をかけてあげてください。もし、コンビニなどで見かけてもコンビニで休んでいるんじゃない!などと怒らないようにしてくださいね。また、病院の待合室などに座っていることもありますが、休んでいるのではなく、色々な事務手続きをしているので、こちらも怒らないでくださいね。

ちなみに、無理矢理アンガーマネージメントに繋げてみます。


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破傷風についてのご質問への答え [医学関連]

 このブログで破傷風について時々書いているせいか、ご質問を色々戴きます。今回はこちらの記事に戴いたご質問のお返事という事で記事を書かせていただきます。どきんちゃんさんからのご質問です。破傷風について興味を持って戴き大変感謝申し上げます。

1. 目が覚めて(意識が戻るに従って)筋の緊張が解けているなら、破傷風ではないと考えていいでしょうか?精神的なものと考えていて大丈夫ですか?

 破傷風はすごい病気で、痙攣止めを使っても痙攣が止まらなかったり、骨が折れるぐらい痙攣したりする人もいるようです。よって、現在このようにネットに書き込めるのであれば、破傷風ではないと考えて良いと思います。
 精神的な物かどうかは、私には専門外なので分かりません。すみません。

2. 白血球数が低い場合、発症はしていないと言えても、感染もしていないとまで言えるのでしょうか?

 白血球は検査の正確さとしては高いとは言えないので、白血球数で破傷風の感染の有無を判断することは出来ません。破傷風は診断がとても難しいです。ましてや感染していないという事は難しいです。破傷風菌は炎症を起こしませんから、感染していても分からないと思います。
 しかし、どきんちゃんさんが現在お元気であるので、感染はしていないと言えます。何故そう言えるかと言うと、時間が経っているからです。医師の診察を受けた時には、誰も破傷風になっていないと言えないのですが、可能性は非常に低いので、どきんちゃんさんを安心させようと、そのような説明をされたのではないかと想像します。

3,5日も経ってから受けたワクチンは、今回の件に対する予防にもなるのでしょうか?(先生のブログを読ませて頂いて、5日後なら遅すぎると言うことではないかな?と不安になっているのですが・・・)

 5日後でも受けることは良いことだと思います。今回の予防になるかどうかと言うと、ならないかも知れませんが。すでに発症していないと考えられますから、今後の予防にはなりますので。

4,「ブースター効果は20年以上経っていても期待できる。ブースター効果は、1週間以内で抗体価が十分に上がるもの。」という旨の情報をインターネットで見たのですが、本当ですか?本当なら、私の場合もワクチンから1週間後まで大丈夫だったら、その後も安心してしまっていいのでしょうか?

 ブースター効果は30年という意見もあります。よって本当だと思います。
 ブースター効果の定義を調べたのですが、よく分かりませんでした。基礎免疫がある人に対しては、ブースター効果を期待してトキソイドを打つことになっていますから、1週間以内どころか数日で抗体価が充分上昇するのだと理解しています。これについては証拠は今のところありません。
 医師向けのテキストで「外傷式診療ガイドライン第5版」P.283(へるす出版)に、ブースター効果により血清抗体価が上昇するには、4日以上かかるという記載がありました。

5,傷が、そのときの土いじりでついたものでなくても、ぱっくり割れた指先の傷が出血までしていなくても、少しプランターの古い土がついたくらいでも、破傷風は考えられるのですか?考えすぎですか?

 破傷風はどんな傷でも発生します。1割程度の人は怪我をした覚えがないと言うデータもあります。よって、破傷風の予防注射は全ての人がしておくべきであり、10年ごとにワクチンを打ちましょう!と言うキャンペーンをアイドルの方などにしていただきたいぐらいです。
 しかし、破傷風は年間100人ちょっとの発生数です。こちらのページによれば、12月9日までに122人が発症しているとのことです(2018年12月20日閲覧)。頻度が非常に低いので、それほど怖がらなくて大丈夫です。しかし、我々医療従事者は頻度が低くても注意しなければなりませんから、我々は予防注射した方が良いですよとお話しします。なぜなら破傷風はすごい重症な病気だからです。
 宝くじで1億円当たったらどうしよう?福山雅治さんと街でばったり出会ったらどうしよう?と言う事と同じ感じです。まず当たりませんが、でも当たった時のことは考えますよね。

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クリスマスには英語で医学の勉強はいかが? [医学関連]

 英語の勉強をしようと思うと、どうしても続きませんよね。何ででしょうね。

 面白い物を読めばきっと続くだろうと思います。医療関係の方なら、面白い医学文献があれば読むのではないでしょうか?

 それならクリスマス特集だね!ということで、BMJのクリスマス特集をご覧になってください。

 イギリス医学会雑誌という雑誌があります。英語ではBritish Medical JournalなのでBMJと略されています。この雑誌は世界五大医学ジャーナルの一つと言われていて権威が高いのですが、何故か毎年12月13日になるとクリスマス特集として、様々な論文を載せます。どう言う文献かと言うと、イグノーベル賞を狙っているかのような内容です。

 過去には、ナースステーションにおけるチョコレートの生存期間を調べた研究とか、ジェームズボンドは飲み過ぎだとか、男女の営みをMRIで撮像したとか、とにかく、興味深い論文が発表されています。

 今年もやはり13日に発表されています。是非ご覧ください。

 ゴルフをする医師の割合は外科系に多く、整形外科医が一番高かった。
 生物医学分野の文献に絵文字を使うべきか?
 クリスマスには心筋梗塞になりやすい?

 などなど他にもあります。是非是非、クリスマスにはシャンパンでも飲みながら、医学の勉強をしてみてはいかがでしょうか?


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ジェネリックとは? [医学関連]

 ジェネリックという言葉があります。だいたい広まってきていると感じていますが、簡単に書いてみます。

 薬は先発品と後発品(ジェネリック)の二つに分けられます。以下のような感じです。

 DDと言う病気の治療薬として、秋元製薬がAKB48錠を開発したとします。これは様々な成分が含まれていますが、主な成分としてマユユキリンナトリウムという物質が入っています。この薬を開発するのには相当なお金がかかるためかと思いますが、しばらくはマユユキリンナトリウムという成分の薬は秋元製薬以外に発売が出来ません。

 しかし、一定の期間がたつと、その独占権はなくなり、申請してきちんとした製品だと認められれば、どの会社でも発売することが出来るようになります。これが後発品、ジェネリックです。これに対してAKB48錠は先発品と呼ばれます。独占権がなくなった途端、色々な会社からゾロゾロと発売されるようになるので、以前はゾロと言われていました。今もそう呼ぶ先生がいます。

 例えば、吉本製薬からNMB48錠とか、SME製薬からNogizaka46錠などが発売されます。これらの会社は開発費がかからないので、先発品よりも安い値段で発売出来ます。薬の効果は先発品とほ同じとされています。

 本当に効果が同じなのか?と言う疑問、そして印象を医師は持っているのですが、どうも違うようです

どうしてジェネリックを使うの?


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治療の有用性の評価の一つ、NNTのお話。 [医学関連]

 ワクチンとか色々な治療の話をする場合、NNT、ワクチンであればNNVと言う言葉を聞くことがあると思います。今日はその言葉の説明です。病院でも、「この治療のNNTはいくらなのですか?」と医師に聞いても大丈夫です。ただ、NNTがない治療もありますので、分からないと言われても、その医師がダメな医師と言う事ではありませんので、注意してください。

 NNTは「number needed to treat」と言う英語の略です。直訳すれば「治療するために必要な数」です。NNVは「treat」ではなく、「vaccinate」です。ワクチンを打つと言う意味ですね。一人の人を治療するためには、何人にその介入を行えばいいかと言う指標です。この指数が低ければ低いほど有用な治療です。また、NNTが100以下であれば医学的には意味があるとされています。

 例えば、DDと言う病気があり、発症すると約10%の人が重症になり、社会生活に困難をきたすとします。ここで、DDになった人に対して、ある治療をすると、重症になる割合が5%に減ったとします。確率が半分になった訳です。確率が半分になったと言っても、50%が25%、2%が1%ではだいぶ違いますよね。よって、この治療がどのぐらいの効果を出しているのかを考える指標の一つとしてNNTがあります。これは絶対リスク減少の逆数と定義されています。

 DD重症化の場合、10%が5%に減っていますので、絶対リスク減少は5%(あるいは0.05)です。これの逆数をとりますので、1÷0.05あるいは100÷5=20です。DD患者さん20人に対してこの治療を行うと、そのうち1人がその治療の恩恵を受け、DDの重症化が防げると言うことです。90%の人はどっちにしても重症型DDになる事はありませんし、5%の人はどちらにしてもDDの重症化は避けられません。よって、95%の人にはこの介入は意味がないのです。

 しかし、今目の前にいるDDの患者さんが重症化するかどうか誰にも分かりませんし、社会生活が送れなくなる人が10%も出る可能性があるのは医学的には重大な問題です。よって、一般的にはすべてのDD患者さんに治療を行います。結果として、95%の人が重症型DDにならず社会復帰が出来ると言う事です。しかし、本当に治療の効果があった人は、重症化しなかった人のうち、5÷95=5.2%だけです。そして、誰がこの5.2%の人かは分かりません。

 ええっ!!20人に使って1人しか意味がないの??19人は無駄に治療を受けるって事!!と思いますよね。そうなんです。しかし、意外に思うかもしれませんが、NNTが20は、かなり有用な治療です。結構な治療がNNT100近いですよ。それじゃあ、それらの治療は受けたくないと考えるのは問題ありません。しかし、あくまで医学の世界では、NNTが100未満は意味がある治療と考えています。つまり、絶対リスク減少が1%以上なら意味があるのです。

 病気の頻度が31.1%だったのが30%になった。
→ほとんど変わってねえじゃん!あなたは正しいです。しかし、医学的には意味があります。

 病気の頻度が2%だったものが0.9%になった。
→もともとそんな頻度が少ないんだったら治療いらなくね?あなたは正しいです。しかし、致死的な病気であれば、やはり意味があります。

 最後にワクチンの効果を紹介しておきます。こちらの研究によれば、インフルエンザワクチンを打たないと2.3%の人がインフルエンザになるのに対して、インフルエンザワクチンを打つと0.9%に減少するそうです。絶対リスク減少は1.4%なので、NNVは100÷1.4=71.4となります。100以下ですから意味があると考えられます。
 しかし、71人にワクチンを打つと、そのうちの1人はワクチンの恩恵を受けますが、70人の人はワクチンの恩恵を受けないのです。そんなに利益がある人が少ないの?ワクチンを打たなくてもたったの2.3%しかインフルエンザにならないの??だからワクチンを打ちたくないと言う考えは正しいです。
 しかし、繰り返しますが、NNV(ここではワクチンの話をしていますからNNTではありません)が100未満は意味があります。

 また、ワクチンは個人の事だけを考えているわけではないので、NNVだけで判断してはいけません。集団としてワクチン接種をしていなければ、ワクチンを打ちたくても打てない人への感染を減らす事が出来ないからです。ワクチンは自分のためだけに打つ物ではないのです。「他の人の事なんて知らない!」「俺はワクチンなんて打たないぜ!」と言う方は仕方がないです。ただし、もし他の人からワクチンで予防できる病気をもらっても文句は言わないでくださいね。

 今日本では風疹が大流行しています。妊婦さんが風疹にかかると、先天性風疹症候群と言う病気になる可能性があります。産まれてくる赤ちゃんには何の責任もありません。耳が聞こえなかったり、長生きできなかったりするようです。「俺は風疹のワクチンなんて打たないぜ!」と言う人が風疹にかかってしまい、たまたま近くを通った妊婦さんに感染させてしまう、、、、、、、、どうお考えになりますか?

 こちらも繰り返しますが、ワクチンは自分のためだけではないのです。

NNTがないとは?


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インフルエンザワクチンは有効です。 [医学関連]

 インフルエンザワクチンの季節がやってきました。そしてワクチン反対派の方の活躍の時期でもあります。この先生が言われていることが分かりやすいと思いましたのでリンクをはっておきます。

 さて、ワクチン反対派の方にお願いします。御自分が打たないのは自由ですし、ワクチンを打たない権利もあると思いますから、どうぞ打たずにお過ごしください。そしてインフルエンザの流行時にはマスク、手洗いをきちんとしていただき、体調が悪くなったら人と接触しないようにしてください。きちんと義務を果たした上での権利だと思います。

 そして、ワクチンを打たないと言う考えを他の人に勧めないでください。あなたは医療の専門家ではありません。ワクチンを打たない方が良いと人に言う行為は、保健指導と言う行為にたぶんなります。保健指導は、医師か保健師以外には認められていない行為です。業として行わなければ問題はありませんが、SNSに書いたり、多くの人に伝えることが業に当たらないかと言えば難しいのではないでしょうか。一般的に考えても、もしワクチンを打たないことで、あなたの意見を信じた人が何か健康上の不利益を被った場合、あなたは責任をとれるのでしょうか?

 ちなみに、私はすでに月曜日にインフルエンザワクチンを打ってもらいました。

 一つだけ書いておきますが、インフルエンザワクチンを打つと病院がもうかる(のだとして)と言うのは、それがワクチンを勧める理由ではありません。

 もうかるかどうかは私は経営者ではないので分かりません。それから、ボランティアではないので、利益はきっとあるのだと思います。そして、儲けていけない理由はないと思います。正当な行為をして利益を得るのは問題ありません。

 インフルエンザワクチンを打つのは大変です。例えば職員に接種する場合は、、、、、、、、体温を測り、問診表に記入してもらい、問診表を見ながら確認し、カルテにオーダーを入力して、注射を用意して、実際に注射して、、、、、、、カルテに入力することは決まっていますので、事務の人が代行で入力し、医師は話を聞いて、隣の部屋で看護師さんや研修医の先生がうって、、、、、、、ワクチンを打つ診察室の前には行列が出来ます。感染対策委員長の先生は、ワクチン担当の医師を探すのが大変そうです。

 患者さんの場合でも、通常の診察の合間、あるいは別ブースを設けて行うのは大変です。決して楽をして儲けられる仕事ではありません。人件費を考えたら赤字なのではないかと感じるぐらいです。

 出来ればワクチンはしなくて良いようにしたいです。しかし、必要だからやっているのです。


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心電図の自動解析は信用して良いか? [医学関連]

 心電図は多くの患者さんに行われている検査です。救急外来でも心電図検査を行わない日はありません。しかし、以前も書いたように、心電図の解析に自信があるという人は少ないです。

 現在使われている心電図の器械は、ほぼ8割以上らしいですが、自動解析装置がついています。つまり、心電図をとれば、その結果に器械の解析結果がついてくるのです。正常だとか、心筋梗塞疑いだとか出てきます。

 そう言った結果が出てきて、自分の見立てと違った場合に、どちらを信用したら良いのか?と迷いますが、それらを検討した研究はないのか探してみました。すると、こちらのような資料がありました。

1124の心電図を自動解析と循環器内科医6人の判断で比較しています。細かいことを言えば、循環器内科の先生の間で意見が割れたらどうするのか?という突っ込みが出来ますが、まあ、とにかく、正解は循環器内科の先生の判断とすると、たぶんですが、感度、特異度ともに99%近いです。特に特異度が高く、自動解析が心電図が正常であると判断した場合、ほぼ間違いなく正常心電図です。

 よって、入院時など特に循環器疾患を疑っていない場合、心電図の解析が異常なしであれば、ほぼ異常なしと考えて良いです。良かったです!!!

 しかし、異常の判断、特にSTの上昇などには弱い(といっても、私が読むよりは強いはず)ようなので、異常があったとしても異常だとは限りません。

 また、心筋梗塞を疑ったのに異常がなかったとしても、NSTEMIという病態がありますので、注意が必要です。一般的に可能性が高いものを否定できるほど検査は確率を下げませんので、意外な結果が出た場合には、この検査は出来なかったと考えて行動すべきです。

 例えば、糖尿病があって、たばこを吸っていて、ご両親が心筋梗塞で亡くなっている60歳男性が胸痛を訴えて来院した場合、それだけで心筋梗塞の可能性は90%以上でしょう(あくまで適当ですが、多くの医師が60%以上であると考えると思います)。心筋梗塞を疑って心電図をとりましたが、異常はありませんでした。
 では、心筋梗塞は否定できるのか?というと、否定は出来ません。心電図はとれなかった、あるいはNSTEMIであると考えて行動します。決して心筋梗塞を否定してはなりません。昨日紹介したWellens症候群だったら、発作時は心電図は異状がないのですから!

 しかし、骨折で来院した患者さんの入院時スクリーニング検査でST上昇を認めたとしても、これは正常範囲内であり、病気ではない可能性が高いです。もちろん循環器内科の先生に相談しても良いですが。

 検査は可能性が高いものをさらに可能性を高めるために使うのが一番良いです。

 ちなみに、先日受験した心電図検定の合格発表がありました。私は1級合格してました!これからもますます精進します!以下は、その検定の参考書です。毎日見ていればだんだん分かるようになります!


実力心電図―「読める」のその先へ

実力心電図―「読める」のその先へ

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 日本不整脈心電学会
  • 発売日: 2018/04/01
  • メディア: 大型本



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Wellens症候群 [医学関連]

 今日は手抜きです。Wellens症候群という病気があります。何と私は先日まで知りませんでした。不勉強を反省しています。

 私と同じで知らなかったという人は是非こちらのページをご覧ください。医師国家試験に出題されたようで、解説があります。国家試験では、今までの私のように、T波に異常があるから、循環器の先生にコンサルト、、、、、、、でいいのですが、知っていれば面白く問題が解けますよね。

 私が医師国家試験を受けた頃は、心電図が出たら、II、III、aVF誘導だけ見て、だいたいSTが上がっているから下壁梗塞で、右冠動脈が原因のことが多く、房室ブロックを合併することがあるとか覚えておけば良かったですが、今はもっと色々出るのですね。

 私の時には肝炎はAとBと非A非B(Dはあったかな)だけでしたし、MRIも出題されませんでしたし、昔に生まれて良かったです!!!

 この本を書いた先生がブログを書いておられるのかも知れません。この本私も今読んでいますが、初心者向けで分かりやすいです。でも、本当は深く読み込めば色々学べるのかも知れません。


レジデントのための これだけ心電図

レジデントのための これだけ心電図

  • 作者: 佐藤 弘明
  • 出版社/メーカー: 日本医事新報社
  • 発売日: 2018/01/26
  • メディア: 単行本



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死亡診断に関する誤解 [医学関連]

 人が亡くなったと診断するのは実は難しいです。脳死の場合が特にそうですが、人が死ぬという事は、生きていないということであり、生きているとはどういうことか?と言う哲学的な話にもなってしまいます。よって、人が死んだと診断が出来るのは、医師、歯科医師のみ(新生児であれば助産師も可能)です。

 しかし、具体的に死亡診断をどう行うべきか?と言う決まりはありません。警察に届けるかどうかも医師の判断にまかされており(医師法は、医師はヒポクラテスであるという前提に則っています)、人を殺しておいて警察に届けないで、、、、、、と言う医師はいないと思いますが(でも、法律上は医師が殺人を犯して捕まらないようにする事は可能です。医者を敵に回すと怖いですよ、、、、、たぶん)、逆に過剰に警察に届け出てしまうと言う事も起こっています。

 警察に届け出ると、こちらのブログにあるように、大切なご家族が亡くなった悲しみに浸ることも出来なくなってしまうかも知れません。何故そうなるかという事を今回はお話しさせてください。

 医師法の死亡診断に関する条文を以下に引用します。

第二〇条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

 この死亡診断に関しての条文の但し書きが多くの誤解を生んでいます。患者さんが亡くなった時間から24時間以内に患者さんを診察していなかったら死亡診断書が書けず、警察に異状死体として届け出なければならないという誤解です。

 先に結論を言えば、それだけで警察に届け出る必要はありません。条文を素直に読んで、「患者さんの診察をした後(死後でもいい)死亡診断書を書いてください。もし診察に行けない特殊な事情があれば、あなたの診察後24時間以内に患者さん死亡した場合に限ってですが、患者さんに会うことなく自宅で死亡診断書を書いても良いです。もちろん診察しに行って書いても良いです。」と言う事です。


詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。


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