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乳酸リンゲル液なんて使いやがって!と言われたら。 [研修医教育]

 救急隊員の方は条件を満たせば(救急隊員の方が資格を持っている場合かつ患者さんが適応の場合)点滴をすることが出来ます。病院に着いてから点滴をするよりも有用な場合があるからです(この点については、議論が多いのですが)。

 しかし、点滴製剤としては乳酸リンゲル液以外認められていません。そして全開投与が原則です。この場合の全開とはクレンメ(点滴の速度を調節するつまみ)を最大に開放し、点滴を救急車の天井にぶら下げることです。規則でそう決まっているのですが、それを知らない医療スタッフから、「こんな心臓が悪い人にナトリウムが多い輸液を、それも全開でやって来るなんて!」とか、「透析患者なのに何故カリウム入りの物を投与してくるんだ!」とか言われることがあるようです。

 もしそう言われた場合には、この記事と私の写真を見せると良いと思います。私は顔が怖いと言われていますので(^^)。

乳酸リンゲル液でいい理由を述べます。


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つるし上げカンファレンスはやめましょう [研修医教育]

 医師の仕事の一つにカンファレンスがあります。医療ドラマでも必ず出てきますから、みなさん、おなじみでしょう。ドラマではイケメン、美女の医師が大人数おられますが、実際はもっと少人数な事が多いです。

 喧嘩みたいなことが発生する場面がドラマでありますが、実際のカンファレンスでもそのようなことがあります。特に研修医の先生がミスをした患者さんの場合です。なぜそれをやってない?なぜ?なぜ?と質問形式ではありますが、攻めているのは明らかです。こういうのをつるし上げカンファレンスと呼んでいるようです。私も幸い経験がありませんが、このようなカンファレンスは教育的意味はほとんどないと思いますので、是非やめましょう。罪を憎んで人を憎まずで、間違いを皆で共有はするけれど、やってしまった人は、自分の変わりにミスをしてくれた人だと思うようにしなければなりません。

 例えば、先日紹介させていただいた本にありました。


話すことあり、聞くことあり—研修医当直御法度外伝

話すことあり、聞くことあり—研修医当直御法度外伝

  • 作者: 寺沢 秀一
  • 出版社/メーカー: シービーアール
  • 発売日: 2018/06/15
  • メディア: 単行本


 上腹部痛の患者さんが来院され、実は心筋梗塞だったのだが、見逃したと言う症例についてのカンファレンスで、上級医の一人が「なぜ心電図をとらなかったの?」と質問でありながら攻めるような言葉を。「そんなこと言っても意味がない」と言えばいいのかと私は思いましたが、そう言うと、今度はその指導医を攻めることになってしまいます。

 著者の寺澤先生は違います。「そりゃあ、心電計が壊れていたんだよね!」と言うのだそうです。素晴らしすぎます!確かに担当した研修医の先生は、心電図をとらなければならなかった事を十分反省しているでしょうからね。

心筋梗塞と腹痛の関係について知りたい方はこちらを。


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お前はまだガンマを知らない [研修医教育]

 タイトルは間違いではありません。「お前はまだグンマを知らない」を参考にしています(^^)。群馬でしかやっていないテレビ番組かもしれません。GYAOで無料でみられますので、良かったら是非ご覧ください。

 今の時期、1年目研修医の先生や看護師さんたちを悩ませるものの一つに「ガンマ」というのがあります。群馬と似ているのでなんとなく愛着があります。正確には「ug/kg/min」という単位です。血圧を上げたり、下げたり、その他半減期が短い薬を持続で少量投与する場合に、このような単位で投与量を設定します。そして、ゆっくりと点滴を投与できる輸液ポンプやシリンジポンプと言う器械を使って投与します。

 「体重50kgの人にノルアドレナリンを0.1ガンマから開始して」などと指示が出るのですが、ノルアドレナリンは1ml中に1mg入ったアンプルがあるだけです。それをどうやって、どんな速度で投与するのか?これを決める必要があり、それに慣れていないと頭がこんがらがってしまい、新人医療スタッフは毎日ガンマに悩まされるのです。

 先に私のやり方を。ノルアドレナリンなら2Aを生食20mlで薄めて、20mlの注射器に入れて、シリンジポンプで時間3mlから開始します。これで体重50kgの人なら0.1ug/kg/minで0.1ガンマです。でも、体重が30kgの人でも100kgの人でも同じように指示しています。

どうやって決めたらいいのでしょう?


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自分の働いている環境は非常に恵まれているのだと認識しましょう。 [研修医教育]

 Facebookでお友達になっている救急隊の方が言われていました。軽症と思われたのですが、重要臓器の損傷が疑われた患者さんを、ある三次病院に搬送したら、「なんでうちなの?二次(病院)でいいでしょ!」と嫌みを言われたのだそうです。

 また聞いた話ですが、救急車で転送されてきた患者さんに付き添ってこられた開業医の先生に対して、その病院で働いていた研修医が、「なんでこんな心電図も分かんないの?こんなの救急車で来る必要ないでしょ!」等と言ったそうです。

 その先生たちには、ぜひ救急診療指針の第5版(最近出たばかりです)P.19に書かれていることをしっかり読んでいただきたいです。以下引用します。

「病院前救護の段階において、救急車を呼ぶかどうかの判断や重症度の判断は、患者個人やその家族・同僚などと救急隊に委ねられている。医療従事者でない患者や、十分な検査を行うことが出来ない病院前救護での救急隊による観察では、どうしても病態を重症気味に判断(オーバートリアージ)して搬送されてしまうのは自然の成り行きであり、病院で働く医師や看護師はそれを容認しなければならない。したがって、たいした病状でなくても「何でこんなことで夜中に病院に来るんだ!」とか「なぜこんな患者を三次病院として搬送してくるのだ!」などと、患者やその家族、救急隊に対して叱責するようなことをいってはならない。これは救急医療に従事する際のご法度であり、この一言のために患者やその家族、救急隊との人間関係の崩壊につながりかねない。」

 確かに三次病院の先生の立場も分かります。何でもかんでも三次病院に送られてきたら、重症、あるいは専門治療が必要な患者さんに技術や知識を集中できません。三次病院でなくても対応できる患者さんは二次病院へ運んでもらいたい、そう思うでしょう。

 しかし、三次病院以外でしか働いたことがない者としては、やはり三次病院でなければ対応できない損傷や疾患があったら不安だと言うのがあります。その気持ちも理解していただけたら幸いです。

 これぐらいそっちで診ろよって言われても、同じ言葉を返したくなります。忙しいのはみんな同じです。二次病院が暇だと言うことは決してありません。また、開業医の先生も同じです。みんなそれぞれ忙しいのです。それぞれの立場で全力でがんばっています。

 例えば交通事故で意識レベルが低下していると言う患者さんがいたとします。意識レベルの低下は内科的な疾患かもしれませんし、軽い脳震盪かもしれませんし、高齢者でもともと認知症があって、意識レベルは低下していないのかもしれません。だから一次か二次で問題ないと三次病院に勤めていれば思うでしょう。しかし、あなたはそれの(この場合意識障害)専門であるから一次でも二次でもと思うわけです。三次病院以外で働いていると思います。もし脳出血があったら、そして初期対応を間違って患者さんに不利益を与えてしまったら、うちの病院へ一度来ることで時間的なロスをきたしたら、そもそも、脳に損傷があることを見逃してしまったら?などなど色々な不安があります。

 また、そういった一次、二次病院にはスタッフが少なく、その患者さんだけ診ていればいいと言うことはありません。次々と軽症ではあるのですが、他の患者さんが来るかもしれません。その合間に専門外で重症の可能性がある患者さんを診なければならない不安、、、、、、、採血もレントゲンも撮れないかもしれません。すぐ気軽に相談できる専門医は常勤で勤めていない、、、、、、、、三次病院はそれらのすべてがそろっているわけです。二次病院の46倍は有利でしょう、、、、、たぶん。

 三次病院で働いていると言うことは、それだけで医療従事者の中では激しく有利な環境で働いているのだと言うことをご理解いただければ幸いです。

 もし、本当に三次病院で対応する必要のない状態だと診断された場合、二次病院へ転送すればいいのではないでしょうか?私だったら、三次病院で問題ないと診断されていたり、必要な処置を行われた後の対応であれば、すごく安心できます。実際三次病院から骨盤骨折の止血後当日の患者さんを引き受けたことがありますが、安心して診療が出来ました。

 救急の現場ではオーバートリアージを許容しなければなりません。三次病院に運んで、結果的に何もなかった場合、何でこんな軽症を運んでくるんだ!ではなく、「何もなくてよかったですね!」と言える環境、気持ちを持ちたいですね。


救急診療指針

救急診療指針

  • 作者: 日本救急医学会専門医認定委員会
  • 出版社/メーカー: へるす出版
  • 発売日: 2018/04/01
  • メディア: 単行本




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点滴にブドウ糖を入れるのは何故か? [研修医教育]

 ご飯が食べられない患者さんなどには、3号液と呼ばれる輸液製剤が投与されます。救急科の研修に来られた研修医の先生に、「何故ブドウ糖が、それも5%程度入っているのか?」と質問するのですが、答えられる先生はあまりいません。

 これは研修医の先生が悪いのではなく、医学教育の問題です。卒前教育つまり医学部の教育、それから卒後教育つまり初期研修の両方です。指導医でも知らない人がいますので。私は幸いにして研修医の時に点滴に詳しい先生に教わったので、ちゃんと覚えています。

 知らないことは罪ではないので、今まで顔は怖い(と言われています(T_T))ですが、優しく言葉でお伝えしていた(つもり)のですが、ちゃんと書かれた文献を見つけましたので紹介します。

 日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委員会による日本版重症患者の栄養療法ガイドラインのP.234に書かれています。以下引用です。

 「肝臓で貯蔵されているグリコーゲンは400kcalであり、2日以内に枯渇する(筋肉に貯蔵されているグリコーゲンは筋肉内でのみ消費される) 。以後、体蛋白を節約し内因性脂肪を燃焼させるには、TCAサイクル中のオキサロ酢酸が必須であり、そのためには、最低限400〜600kcal/day(ブドウ糖100〜150g/day)を投与することで30%の体蛋白の構成成分である糖原性アミノ酸消費が抑制できる。その効果を期待して侵襲時にもブドウ糖で100〜150g/dayの投与が必要とされる。」

 患者さんを絶食にすると、外からブドウ糖が入ってきません。ブドウ糖がなければ生きていけない臓器がいくつかあって(脳、赤血球、副腎髄質だったと思います)、ブドウ糖が入ってこないのであれば、その臓器のためにブドウ糖を作る必要があります。その時に、タンパク質を分解して作ってしまうと、身体が弱ってしまいます。よって、出来るだけタンパク質の分解を少なくする必要があり、その為に最低100g/日のブドウ糖が必要と言うことです。また、この目的のためであれば、ブドウ糖を1日200gl投与しても、蛋白の分解抑制効果は増えるわけではないそうです。

 ブドウ糖1gは4kcalの熱量に相当するので、ブドウ糖を1日100g投与すれば、1日で400kcal投与したことになります。

 5%ブドウ糖溶液は、50g/Lのブドウ糖を含みます。よって、ブドウ糖を5%含んだ溶液を1日2000ml投与すれば、1日100gつまり400kcal投与されます。点滴は1日2000ml程度入れますから、濃度が5%程度になっているというわけです。何故かソリタT3は4.3%と薄めになっています。他に電解質なども入れるため、浸透圧を出来るだけ下げるためにブドウ糖の濃度を下げるのですが、ブドウ糖は出来るだけ5%に近づける努力の結果なのでしょう。
 水分を制限するために、点滴を1500mlとか1000ml/日にする場合には、ブドウ糖をもう少し濃くする必要があるかも知れませんね。その為にソリタT3Gとか、10%ブドウ糖の溶液があるのでしょう。

 噂では3号液などの点滴は日本にしかなく、諸外国ではブドウ糖と生理食塩水などを使って医師が自分で処方を考えるのだそうです。日本は「じゃあ3号液で」「透析患者さんなので4号液で」とか言えば良いので、点滴の組成をどうすべきか?その前に、そもそも、どうやって蘇生を決めればいいのか?を考えなくて済んでしまうので、点滴について勉強しない医師がいる原因の一つになるのかも知れませんね。


日本版 重症患者の栄養療法ガイドライン 総論2016&病態別2017 (J-CCNTG) ダイジェスト版

日本版 重症患者の栄養療法ガイドライン 総論2016&病態別2017 (J-CCNTG) ダイジェスト版

  • 作者:
  • 出版社/メーカー: 真興交易医書出版部
  • 発売日: 2018/02/22
  • メディア: 単行本



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インスリンを投与する場合、回路への吸着についても考慮しましょう [研修医教育]

 入院患者さんにはインスリンを投与することが多いです。通常は皮下注射などですが、重症な患者さんだと点滴でインスリンを使うことがあります。

 点滴に使う回路にインスリンが吸着して充分な投与が出来なかったり、逆に急にたくさん体内に入ってしまったりと言うことがあるのをご存じですか???

 点滴にビタミン剤を入れておくと、インスリンの吸着率が低下するそうです。回路への吸着が阻害されるのと、回路からの解離を促進するためのようです。

 よって、ビタミン剤を入れていない点滴にインスリンを入れていたとして、その後ビタミン剤入りの点滴に変えると、点滴回路に吸着していたインスリンが回路から離れてくるのだそうです。実際、ビタミン剤なしからありに変更したところ、インスリンの濃度が急上昇したというデータがあるようです。

 ビタミン剤の投与量は少なくても良いようなので、1000mlの点滴にビタミン剤を交互に入れて落とす(1日2000mlの点滴)ような場合には、ビタミン剤を半分ずつ日本の点滴に入れるようにするといいかも知れません。

 また、アルブミンを一緒に入れるとインスリンの回路への吸着を抑制すると言われていますが、やはりその為だけにアルブミンを使うのは、あまり良くないですよね。アルブミンを入れる人であれば、インスリンを混ぜてゆっくり持続静注するのは良いかも知れません。


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他院や翌日の外来を紹介する時には、くどいぐらい説明しましょう。 [研修医教育]

 これは架空の話です。

 20歳の男性が、日曜日にバスケットボールをしていて、相手の肘が顔に当たり、腫れて出血があると言って近くの病院を受診しました。鼻出血があったので、鼻出血の止血処置をしてもらい、鼻骨骨折があったので、月曜日に大きな病院へ行きなさいと言われて、月曜日の14時半にある病院を受診されました。その病院は午後の診療をしていませんし、耳鼻科もありません。鼻骨骨折を治療できる医師が不在でした。

 医療従事者の方なら(あるいは医療従事者の方でも分からないかも知れません)この対応のまずさ分かりますよね。大切なことは、以下のように三つあります。

・「大きな病院」と言うあいまいな言葉ではなく、耳鼻科(あるいは形成外科)などの鼻骨骨折が治療できる病院と言わなければならない。
・可能であれば、病院に電話をし、その病院の耳鼻科外来がやっている時間や曜日を確認し、その時間に行くように伝えなければならない。
・再度、「耳鼻科のある病院」を「耳鼻科の外来診療の時間内に」受診するように伝えるべきである。

 患者さんは、大きな病院ならどこでも良いだろうと思うでしょうし、病院はいつ行っても診てくれるのであろうと思うかも知れません。また、患者さんは(私もかも知れません)、言われたことのほとんどを5分後には忘れているという噂があります。どうしたら良いのかを紙に書いて渡すのも良いかも知れませんね。

 どちらにしても、来院した患者さんを怒ってはいけません。患者さんは医者に言われたとおりにしているのですから。

きっと自分は苦労したことがないからでしょうね。


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呼ばれて出向くようではいけません。 [研修医教育]

 あの先生は、全然処置を俺たちにやらせてくれないと言う愚痴を聞くことがあります。確かに、処置は経験が大切なので、全然経験させてくれない指導医だと辛いです。

 しかし、処置の経験が出来ないのは指導医が悪いのでしょうか?自分の関わり方次第で変わるとは思いませんか?

 よくあるのは、処置が午後1時頃からあると朝聞いたとします。以下のような対応が考えられます。
(1)担当の看護師さんに、準備が出来たらコールしてくださいとお願いする。
(2)指導医の先生に、コールしてもらう。
(3)指導医の先生にずっとくっついて仕事をして、処置開始時に一緒に出向く。
(4)頻繁に病棟へ出向いて、始まりそうな時間に病棟にいて、準備を手伝う。

 当然ですが、一番良いのは(4)です。呼んでもらうなんて100年早いです。

 指導医が患者さんのところに来たら、あなたが準備万端でスタンバイしており、清潔手袋をして待っていたら、、、、、、、、相当な意地悪な人でない限り、まあ、やってみる?と言うでしょう。

 処置についても、しっかりと勉強しておき、この人はどんなことに気をつけたら良い?とか聞かれたら、的確に答えられるように頑張りましょう。質問に答えられないと、何故か指導医のウケが悪いです。

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指導医に教わる時は、大げさに! [研修医教育]

 どんな仕事でも、先輩に指導してもらうのは大切なことです。その時に大切なことは、指導者をイライラさせないことです。

 指導者は、自分がやった方が安全だし、確実だし、早く終わることを知っています。しかし、あなたのために、危険を承知で、自分の仕事の効率が下がることも承知であなたに指導をしてくれるのです。その気持ちをまず理解しましょう。教えてもらうのが当然だ!なんていけませんよ。

 そして、指導医に注意されると、うっとおしいな!って思うこともあるかも知れませんが、細かい指導が入らないように、自分は分かってますよ!と言う事をオーバーにアピールしなければなりません。分かってるよ!と言う事を指摘される原因はあなたにあるのです。

 例を挙げます。

 CVを入れる時、ガイドワイヤーに沿わせて本物のカテーテルを挿入するわけですが、ガイドワイヤーが曲がってしまい、変なところにカテーテルが入ってしまうことがあります。よって、カテーテルを入れていく時には、ガイドワイヤーがスムーズに動くことを確認しながらカテーテルを挿入します。
 私はガイドワイヤーを時々動かして、ガイドワイヤーがスムーズに動くことを確認しなさいと教えています。その時にガイドワイヤーを少ししか動かさない先生がいます。動かしているのが分からないぐらいの程度です。それだと、こちらはその事を分かっているのかどうか聞きたくなります。だから言われたくない言葉である「ワイヤースムーズに動く?」という事を言われてしまうのです。
 よって、ガイドワイヤーはここまで動かすか?と言うぐらい動かすべきです。あるいは口に出して操作すべきです。

 そうすれば、指導医は安心してみていられるし、あなたも言われたくない言葉を言われなくて済みます。

 プレゼンの時も同じです。これはどうなの?と聞かれると言うことは、あなたが大切な情報である「これ」を言わないからです。うるさい指導医だな!と思う前に、自分の力量を反省する必要があるでしょう。

 例えば、「血小板が1万しかありません」と言うプレゼンをする場合、偽性低血小板血症を除外することは大切です。よって、「偽性低血小板血症は除外しました」とか、「ヘパリン採血で再検査をしましたが結果は同様でした」、「検査室からpseudothrombocytopeniaではないとコメントいただいています」とか言わなければなりませんね。

 それぐらい察してよ〜というのは無理な相談ですよ。あなたも指導医になったら分かります!

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精神疾患の患者さんが受診されたら注意しましょう。 [研修医教育]

 精神科の患者さんは、そうでない患者さんより診断が困難なので注意しましょう。

 色々調べてもきちんとした記載が見つかりませんが、特に統合失調症の人は痛みに強いです。痛みを感じているという記載がありますが、どちらにしても、我々医療従事者に痛がっているということが伝わりにくいです。理由は以下の通りです。

 統合失調症は神経伝達物質の異常とも言われていて、痛みの神経伝達物質も傷害されているため、痛みをそもそも脳へ伝えにくい。
 痛みがあったとしてもコミュニケーションが傷害されているため、家族や医療従事者に症状を伝えられないことがある。

 よって、精神疾患のある患者さんが救急外来に来られたら、精神疾患の患者さんか、、、、、、うちの専門じゃないのに、、、、、、、などと思わず、ちゃんと身体診察をして重大な病気がないか調べたいですね。

 私の経験した患者さんを紹介します。

 近くの精神病院から発熱の患者さんが運ばれてきました。患者さんは特に訴えがありませんが、入院中の精神病院で行った採血では白血球もCRPも高値でした。精査をしたところ、虫垂炎が破れて膿瘍を形成していました。虫垂が破れると虫垂の圧が下がるので痛みが改善する場合があります。また大網が虫垂を覆うと痛みが改善する場合もあるため、精神疾患がない人でも同じ事は起こり得ますが、担当されていた精神科の先生が「精神疾患患者は身体疾患の訴えがあまりないことがあるので、注意しなければならないですね!反省しました!」とわざわざ返信をくださいました。

もう一人


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