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研修医教育 ブログトップ
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外傷が重症かどうか、患者さんの身体の状態だけで決めてはいけません。 [研修医教育]

 自分では常識だと思っていたのですが、そうではないことがたくさんあり、多くの人に知って頂くために色々書くことにしました。何でお前は知らないんだ!と言っても仕方ないですから(私も知らないことばかりですし)。

 今回は高エネルギー外傷についてです。以前どこかで書いた気がしますが、外傷という言葉の意味についてです。外傷は、人体が(我々はヒトを相手にしていますから)何らかのエネルギーを受けたという意味です。例えば、熱湯を浴びてしまったのですが、何ともないと言う状態であっても、熱エネルギーを受けたので、熱傷です。殴られたのですが、何ともないという場合も、打撲という外傷です。
 つまり、外傷(英語ではtrauma;トラウマと言います)は、人間の身体の反応を問わない言葉だという事です。そう言う意味では精神的なトラウマは正しい用語だという事になるでしょう。

 何故こんな事を考えるかというと、外傷は受けたエネルギーが大きいと重症だと考えなければならないからです。

 熱傷は5日ぐらいは進行することがあるそうです。受傷当日は少し赤いぐらいだったけれど、翌日には水疱が出来ているなんて事は良く経験します。
 交通事故で特に異常がなかったけれども、翌日体調が悪くなって検査をしたら脳出血があったとか、腹腔内出血があったとか、そんなことはよくあります。

 それらの外傷患者さんでは、たぶん相当熱いものに触れたのでしょうし、交通事故なら相当のスピードだったのでしょう。外傷では特に受けたエネルギーの大きさを考えなければならないのです。

 ポットで沸かしたばかりのお湯とか、天ぷら油とかなら相当の熱エネルギーでしょう。低温であっても一晩中当たっていたとかならエネルギーは大きいでしょう。駐車場からバックで出ようとした車とぶつかったのと、高速道路で事故をしたのとではエネルギーの大きさは違うでしょう。

高エネルギー外傷という言葉を覚えておいてください。


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新人の頃を思い出しましょう [研修医教育]

 皆さんは何故医療従事者になろうと思ったのですか?時々思い出すようにしましょう。

 忙しいのに、今頃?!そんなの後で良いでしょ!そんなの診れないから断って!

 病院で働いている人には、どんな状況か想像できると思います。しかし、患者さんには分かりません。そして我々は、そんなの大したことじゃないって分かりますが、患者さんには分からないのです。

 熱が40度出ても他に大きな異常がなければ死んだりすることはないと我々は知っていますが、患者さんは知りませんから、40度も熱が出たら頭がおかしくなるのではないかと思いますし、死んでしまうのではないかと思うかも知れません。

 医療従事者になろうと思った時、先ほどのような言葉を言おうなどと思った人は一人もいないはずです。困っている患者さんに少しでも役に立てば、、、、、、、と思ったはずです。

 もちろん、忙しかったり専門外だったり、夜に軽症で来られたら辛いです。でも、そう言う発言をする前に、今の医療知識を得る前の自分はどうだったかを思い出すようにしましょう。

私は以下のようなことを思い出します。


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エビデンスがあるから直ぐやるべきなのか? [研修医教育]

 最近は会ったことありませんが、研修医の先生の中には、我々指導医が、こういう事をした方が良いとお話しすると、「それはエビデンスがないからやってはいけない」と反論する人がいます。色々な意味でムカッと来てしまいますが、まあ、時代だと思って耐えています。もちろん勉強になることも多いので、ムカッとこないような努力は大切ですね。

 さて、エビデンスがあるからやった方が良い、ないからやってはいけないと言う考えは正しいのか?についてが今日のテーマです。

 最初に表現の問題です。「エビデンスがないからやってはいけない」と言う言い方ですが、正しく?言えば「有用だというエビデンスがないからやってはいけない」と言うべきでしょう。しかし、有用でないと言うエビデンス、あるいは危険だというエビデンスがないのであれば、やっても良いのかも知れません。

 それから有用だというエビデンスがあると言うことですが、これはたぶんですが、あることを行うと、行わないよりも1%以上良いことがあったと言う意味です。医学的には絶対リスク減少というのですが、それが1%以上差があれば意味があるとされています。

 例えば、日本合コン医学会において、合コンに参加する場合、最新型のApple Watchを身につけて参加すると良いというエビデンスがアメリカから出たとします。あくまで例えなのですが、合コンにApple Watch??はあ??って印象は大事です。正解です。論文ってそんなものだと思ってください。もちろん、そう言った小さな事の積み重ねが大発見に繋がることもあるので、馬鹿にしてばかりいてはいけませんが。

 Apple Watchを身につけていたら、お持ち帰り率が48%だったのですが、そうでなかった場合46%だったとします。2%の差があります。病気の場合には、お持ち帰れない率を重視しますので、Apple Watchを身につけていないと54%の人が合コン不成功(お持ち帰れない)なのですが、最新型のApple Watchを身につけると不成功率が52%に減ります。これを絶対リスク減少と言い、これはApple Watchをつけて合コンに100回参加すると、そのうち2回だけ、Apple Watchを身につけていたために成功を勝ち取るという意味です(100÷絶対リスク減少%から計算されるNNTという指標です)。このNNTと言う値が100を切っていれば、医学的に有用だとされています。少ないほど良い値で、今回であれば、50です。たぶんですが、NNTが100以下の場合には、それが有用だというエビデンスになります。

ちょっと待って?!


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突然薬を中止するのは辞めましょう [研修医教育]

 病院で患者さんが急変する率が高いのは4月だと聞いたことがあります(エビデンスレベル未確定)。

 理由は、患者さんを担当する医師が交代したため、今まで行ってきた治療を急に変えるからです。別の医師の治療は、時に「???」と思うことがあります。これはアイドルの趣味と同じようなものです。私はDD(Dredemo Daisukiの略で、要するに女性なら誰でも良い??と言う事です)なので、あまり思いませんが、何でこんな治療をしてるんだ!!ありえない!こっちの方が良いでしょ!と思うのです。思うだけなら、アイドルの趣味を変えさせるなら、大きな問題はないでしょうが、治療の場合には、下手をすると患者さんが死んでしまう事もあります。

 患者さんが落ち着いているのに、行われている治療を突然変更することは、研修医の時に指導医から絶対やってはいけないことだと言われたので、良く覚えています。

 突然治療を変えることは、以下のような理由で良くないので絶対にやめましょう。理由はいつもの通り三つです。

・患者さんの前医に対する印象を悪くしてしまう。場合により自分の印象も悪くなります。
・患者さんの体調が悪くなることがあります。
・上記二つを忘れないことです(三つ目思いつきませんでした(^^)。)。

 理由を書きます。

 まず印象についてですが、患者さんと医師の関係は信頼関係で成り立っています。医師は患者さんが自分の示した治療方針に納得して、薬ならばちゃんと飲んでくれるものと信じて対応します。患者さんは、目の前にいる医師はきちんと勉強していて、自分のために必要な治療方針を示してくれていると信じて治療を受けます。その信頼関係を崩してしまうと、治療は上手く行きません。今まで診ていた医師は時代遅れの治療をしていた、あるいは間違っていたと思ってしまったら、一体どうなるのでしょう?是非避けたいですね。

 しかし、本当に治療が間違っていることもまれですがありますので、その場合には、「今まで診てもらっていた先生の治療は最高のものなのですが、あまりあなたにはあっていないようなので別の薬を試してみましょう」とか「新しい薬が当院でも採用されて使えるようになったので」などと説明するのが良いでしょう。

 これは担当する医師が変わった時だけでなく、普段はクリニックにかかっている患者さんが病院を受診した時なども同じです。私の場合には、貧血と言うだけで鉄剤を処方されていて、フェリチンが500を超えているような患者さんを担当させて頂くことがありますので、鉄は充分補充されていますので、別の原因を探してみますなどと説明して、鉄剤を中止しています。退院する時の紹介状には、「先生の治療により貯蔵鉄は充分な量になっていましたので、鉄剤は中止とさせていただきました」と書いています。

急に中止するのは良くないです。


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ガイドラインに書いてあるだけでいいですか? [研修医教育]

 ガイドラインばやりです。最近は、存在しないガイドラインはないのではないかと言うぐらい、多くの分野でガイドラインが作られています。外国ではあり得ない話のようですが、日本では訴訟の資料に使われてしまいますので、ガイドラインは必ず読んで、出来ればそれに忠実に従うべきだという感じになりつつあります。

 臨床の現場でも、ガイドラインに書いてあるから、それはダメだよとか、それはガイドラインに沿っているね等という会話がされています。

 果たしてそれでいいのでしょうか?

 例えば、日本合コン医学会のガイドラインに以下のような物があります。

 合コンには高級な腕時計をして行くべきである(グレードB)。

 これを見て、そっか!今から高い時計を買いに行くぞ!と思ったあなた。それだけで合コンが成功すると思いますか??

 それと同じで、医療のガイドラインはそんなものなのです。ある人がガイドラインはカーナビだと言っていましたが、すごく適切な例えだと思います。ガイドラインはあくまで無難な方法を示しただけで、絶対にその通りにしなければならないわけではありませんし、その通りにしていればベストとも言えないのです。

理由を理解する必要があります。


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経鼻胃管を入れたらレントゲンを撮りましょう。 [研修医教育]

 経鼻胃管とは、鼻から胃まで入れる柔らかいチューブです。ご飯が食べられない人に栄養剤を投与する場合や、胃に溜まった液を外に出す場合などに使います。マーゲンチューブとかNGとか単に胃管などと言われています。
 マーゲンチューブは、ドイツ語のマーゲン(胃)と英語のチューブを合わせて作られた日本語です。カンファレンスなどで、「マーゲンチューブ」と研修医の先生が言うと、用語にうるさい私のような医者が、「それ正しくないでしょ。マーゲンゾンデかガストリックチューブと言うべきじゃないの?マーゲンチューブはいかんでしょ!」などと言うことがあります。
 NGは、naso-gastric tubeの略です。だからNG入れておいて!と言われても、ダメ出しされたわけではないので覚えておくといいかもしれません。

 さて、今日のテーマは、胃管はちゃんと確認しなきゃ「いかん」です。

 胃管は鼻から入れるだけなので、医師だけでなく、看護師さんも行う簡単な処置だと思われていますが、わりと事故が多い処置です。最近「医療事故の再発防止に向けた提言6」と言う文書が出ていますので是非御一読ください。

 この文書をよく読めば、胃管は危ないので注意しないといかんと読めますが、さらっと見ただけだと、レントゲンが撮れない施設では胃液のpHをはかればいいんだ、レントゲンはいらないね!ととられかねないと感じました。危険です。私は、胃管挿入後の確認はレントゲン以外にないと思います。

 レントゲンが撮像できない施設に配慮したのか、胃液のpHを測定する方法が採り上げられていますが、配慮する必要はないと思います。胃管は合併症を起こすと危ないのですから、レントゲンで確認できないのなら、胃管を入れてはいけないと思います。

 「胃管挿入は重篤な合併症を起こしうる手技である」と提言6に書いてあります。私は今まで経鼻胃管が肺に入っているのに気付かず、そのまま栄養を入れてしまった人を三人経験しています(私は必ずレントゲンで確認しますから、別の先生の担当した患者さんです)。n=3ですが死亡率100%です。
危険なのですから、やはり念には念を入れてレントゲンを撮るべきでしょう。

そんな事言ったって、、、、、


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時間外に来る患者さんはそれだけで病気なので診察が必要です [研修医教育]

 医師になって最も大変な業務の一つが当直や時間外に来られた患者さんの診療でしょう。予定外の仕事になりますし、自分の専門外でもありますし、緊急性が全くない場合もありますが、緊急性が要求される事もある、、、、、、、

 その時に絶対にやってはいけないことは、「何でこんな時間に来るの?!」「どうして午前中に来なかったの!?」と言ってしまうことです。これは自分に対しても言っていますが、言わないで笑顔で診療が出来るようトレーニングをしましょう。

 理由はいつもの通り3つです。

・患者さんには、この時間に来なければならなかった理由が必ずあります。
・それらの台詞を言って良いことはほとんどありません。
・もし緊急性のある疾患があった場合、トラブルの元です。

(1)時間外になった理由
 11時半まで受付時間なのに12時に来られたという患者さんがいたとします。こちらとしては、何で11時半までに来ないんだ!と思うかも知れませんが、朝は皆忙しいです。早く受診しようと考えていたのだが、家事をしていたら家を出るのが遅くなったとか、車の調子が悪くて直ぐ家を出られなかったとか、渋滞していて病院に着くのが遅くなったとか、病院には11時に着いたんだけど駐車場が混んでいて車を止められたのが11時半だったとか、、、、、、、
 また、子供が熱を出していたのですが、自分は経過を診て問題ないと思っていたとします。午後になってやって来た祖母が何故病院へ連れて行かないんだ!と激怒したとか。仕事中だったのだが、上司が病院へ行かないとダメだと言ったとか、、、、、、、
 まあ、患者さんも色々ですよ。夜になって不安になると言うことだってあるでしょう。患者さんは何故この時間に来たのだろうか?と言う事を、上から目線ではなく、同じ立ち位置で想像できるようになれば、怒りを感じる事は少なくなるかも知れませんね。

続きを読みたい方はこちらを。


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患者さんを胃腸炎と診断して良いですか? [研修医教育]

 以前勤めていた病院のブログ記事のほぼ引用です。私が書いた物だから、良いと思います、、、、、、、、、たぶん。ちなみに、この病院のこのブログは古い物で、新しいのはこちらです。

 当直をしていると、腹痛の患者さんが来られます。きちんとお話を聞き、診察をして、大きな異常がなさそうだと分かると「急性胃腸炎」と言う病名になる事が多いでしょう。しかし、本当にそれで良いですか?と言うお話です。

 多くの患者さんを日々診療させて頂くと、だんだん慣れてしまい、また胃腸炎か、、、と言う風になってしまいます。しかし、腹痛の鑑別診断はたくさんあります。感染症で有名な青木眞先生は、胃腸炎のような症状の患者さんが来られたら、まず腹部以外から考えると言われていました。肺炎、心筋梗塞、大動脈解離、腎梗塞、尿管結石、、、、糖尿病性ケトアシドーシス、急性間欠性ポルフィリン症なんてのもあります。

 疲れていて、忙しくて、、、、大変ですが、頑張って鑑別診断をしましょう。色々な病気の可能性を考えると言う事は、キャッチボールや素振りをするのと同じです。イチローでもキャッチボールや素振りを毎日するでしょう。素人レベルの我々も、毎日鑑別診断を考えるようにしたいですね。

 この人は心筋梗塞じゃないか?バルビツール系の薬を注射して発症しているから、急性間欠性ポルフィリン症??いや55歳だけど子宮外妊娠かも?

 外れだったとしても、鑑別診断を色々考えた事は、必ず今後で会うであろう患者さんや自分の役に立つはずです。CVや挿管に成功するよりも、外れだけど沢山の鑑別診断を考える事を繰り返す事の方が患者さんを救うと確信しています(最新の救急に関するエビデンスでも挿管やCVの効果は認められていませんよね)。

 と、私が言っても誰も聞いてくれないでしょうから、偉い先生達のお言葉を紹介します。患者さんの診療をするのにだいぶ慣れてきた今、再確認しておきましょう。

偉い先生のお言葉を聞きたい方はこちらをご覧ください。


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エマージェンシーケア10月号に載せていただきました [研修医教育]

 エマージェンシーケアという雑誌があります。「救急認定看護師のためのJOURNAL in JOURNAL」と書かれていますので、救急外来で働く、あるいは救急に興味のある看護師さん向けの雑誌なのでしょう。

 FBでお友達にさせていただいている先生からお誘いを受けて、10月号に原稿を書かせていただきました。雑誌の特集記事を書くのは初めてで、色々勉強になりました。限られた紙面の中に入れるべきポイントを入れ、それを分かりやすく(と自分では思っている)書くのは大変でした。それから、他の原稿がタイトルしか分からない中、統一性を出来るだけ持たせるように気をつけたつもりですが、、、、、、、

 主に失神について書かせていただきました。失神の死亡率は2%程度で、心筋梗塞の患者さん(来院した方)の死亡率と同じ位だそうです。胸痛の患者さんが来たら、お茶でも飲んでから、、、、、、と言う人はいないのと同じように、失神の人が来たら気合いを入れて診察しましょう!と言う様なことを書きました。

 よかったら是非お読みいただき、ご意見いただければ幸いです。出版社のホームページはこちらです。


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ガイドラインをどう使うか? [研修医教育]

 医者の間では、ガイドラインという物が流行っています。心筋梗塞のガイドラインも肺炎のガイドラインも、その他新しいガイドラインがどんどん作られています。そのガイドラインはどうやって作られるかというと、Aと言う疾患に対してBと言う薬を使うと、治癒までの期間が短縮するのか?とか、疾患Aは熱が出るのだが、治療Bにより熱が直ぐ下がるのか?などと言う疑問から、それらを調べた論文を探して、有用だと思われる論文を抽出し、それらをまとめて結論を書いています。最近は訴訟の資料に使われたりしますので、医者は必ず読まなければなりません。

 そして、ガイドラインにこう書いてあるから、こうしなければならないのに、何故していない!と言う事が起こってしまいます。はたして、ガイドラインは絶対なのでしょうか??

 例えば、日本合コン医学会のガイドラインに以下のような物があります(もちろん、こんな学会はありませんし、冗談です。例えで分かりやすくと言う事です)。以前書いた物です

CQ1 合コンに参加する場合、服装は赤色がメインのものにすべきである(クラスIIa)。
 気合いを入れる時に、赤色の服を着るとことは心理学的に証明された事実である。タイガーウッズは最終ラウンドで赤いシャツを着ているのは有名である。機動戦士ガンダムでも、赤い彗星シャアは3倍の能力を発揮している。よって合コンに赤い服を着ていけば、持てる能力を最大限に発揮できる可能性が高いと考えられる。
 また、この事実を知っている者は、赤を着ている人物は本気で望んでいると分かるため、かかんにアタックしてくる可能性が高く、成功率が高い(LOE3)と考えられる。
 しかし、逆に相手を攻撃しすぎて失敗する副作用も報告されており、合コン会場での行動や発言には細心の注意が必要である。

 というような感じです。は?という感じですよね。これを読んで、じゃあ合コンには絶対に赤を着ていかなければならないとは思いませんよね。赤が似合う人もいるし、合コンと言っても色々じゃないって思いますよね。また、マニュアル本というものが多く売られていますが、それもガイドラインに近い物です。マニュアル本通りにやれば全て上手く行くと思う人はいないと思いますが、何故か診療ではガイドラインに従うべきだと思う人が、医者でも患者さんでもおられるんですよね。

 ガイドラインに引用されている論文は、エビデンスレベルの高い論文だったとしても、ある特定の患者さんの集団で、ある介入が有用だった(と言っても、例えば死亡率が5%なのが3%になったと言うような場合もあります)と言うだけです。死亡率を2%減らしたと言う事実がどれほどの意味を持つのか良く考えなければなりません。心臓が動いていただけで寝たきりになってしまった人が多いのではないか、その介入はお金がかかるのではないか、別の介入であれば短期間で良いが、その介入は一生薬を飲み続けなければならないということなのではないか、そして、一生飲み続けた場合の問題点についてはまだ分かっていないのではないか、その介入をすることで別の病気になるのではないかなどです。

 今目の前にいる患者さんが、その特定の患者さんの集団と同じような患者さんかどうか、その介入は患者さんに本当に利益をもたらすのか?その患者さんの利益とは何か?考えるのは医者の仕事です。

 患者さんの背景も様々です。お金持ちからそうでない人、芸能人から一般の人、背の高い人、高くない人、色々です。そして病気の程度も様々ですし、身体の元気さも色々です。お金持ちの人なら、お金がいくらかかっても良いでしょうし、有名人ならその治療が出来る数少ない先生に診てもらいやすいでしょう。頻繁に通院したり、長期入院が必要な治療であれば、自営業の人はなかなかその治療を受けにくいでしょう。

 それなのに、一律にこう言う治療が適切であると言われて、その通りにしなければならないと思う方がおかしいです。ましてや裁判の資料に使われるなんて!と思います。アメリカなどではガイドラインは裁判の資料に使われないそうですし、最近は、前文に「訴訟の資料として使用することを禁ずる」と記載するガイドラインも出てきています。

 ガイドラインにこう書いてあるからと言う単純な理由ではなく、ガイドラインにはこう書いてあって、この患者さんには適応すると思われるから、この患者さんにはガイドラインに書いてある治療や検査をしよう!と考えなければなりません。研修医の皆さん頑張りましょうね。


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