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突然薬を中止するのは辞めましょう [研修医教育]

 病院で患者さんが急変する率が高いのは4月だと聞いたことがあります(エビデンスレベル未確定)。

 理由は、患者さんを担当する医師が交代したため、今まで行ってきた治療を急に変えるからです。別の医師の治療は、時に「???」と思うことがあります。これはアイドルの趣味と同じようなものです。私はDD(Dredemo Daisukiの略で、要するに女性なら誰でも良い??と言う事です)なので、あまり思いませんが、何でこんな治療をしてるんだ!!ありえない!こっちの方が良いでしょ!と思うのです。思うだけなら、アイドルの趣味を変えさせるなら、大きな問題はないでしょうが、治療の場合には、下手をすると患者さんが死んでしまう事もあります。

 患者さんが落ち着いているのに、行われている治療を突然変更することは、研修医の時に指導医から絶対やってはいけないことだと言われたので、良く覚えています。

 突然治療を変えることは、以下のような理由で良くないので絶対にやめましょう。理由はいつもの通り三つです。

・患者さんの前医に対する印象を悪くしてしまう。場合により自分の印象も悪くなります。
・患者さんの体調が悪くなることがあります。
・上記二つを忘れないことです(三つ目思いつきませんでした(^^)。)。

 理由を書きます。

 まず印象についてですが、患者さんと医師の関係は信頼関係で成り立っています。医師は患者さんが自分の示した治療方針に納得して、薬ならばちゃんと飲んでくれるものと信じて対応します。患者さんは、目の前にいる医師はきちんと勉強していて、自分のために必要な治療方針を示してくれていると信じて治療を受けます。その信頼関係を崩してしまうと、治療は上手く行きません。今まで診ていた医師は時代遅れの治療をしていた、あるいは間違っていたと思ってしまったら、一体どうなるのでしょう?是非避けたいですね。

 しかし、本当に治療が間違っていることもまれですがありますので、その場合には、「今まで診てもらっていた先生の治療は最高のものなのですが、あまりあなたにはあっていないようなので別の薬を試してみましょう」とか「新しい薬が当院でも採用されて使えるようになったので」などと説明するのが良いでしょう。

 これは担当する医師が変わった時だけでなく、普段はクリニックにかかっている患者さんが病院を受診した時なども同じです。私の場合には、貧血と言うだけで鉄剤を処方されていて、フェリチンが500を超えているような患者さんを担当させて頂くことがありますので、鉄は充分補充されていますので、別の原因を探してみますなどと説明して、鉄剤を中止しています。退院する時の紹介状には、「先生の治療により貯蔵鉄は充分な量になっていましたので、鉄剤は中止とさせていただきました」と書いています。

急に中止するのは良くないです。


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ガイドラインに書いてあるだけでいいですか? [研修医教育]

 ガイドラインばやりです。最近は、存在しないガイドラインはないのではないかと言うぐらい、多くの分野でガイドラインが作られています。外国ではあり得ない話のようですが、日本では訴訟の資料に使われてしまいますので、ガイドラインは必ず読んで、出来ればそれに忠実に従うべきだという感じになりつつあります。

 臨床の現場でも、ガイドラインに書いてあるから、それはダメだよとか、それはガイドラインに沿っているね等という会話がされています。

 果たしてそれでいいのでしょうか?

 例えば、日本合コン医学会のガイドラインに以下のような物があります。

 合コンには高級な腕時計をして行くべきである(グレードB)。

 これを見て、そっか!今から高い時計を買いに行くぞ!と思ったあなた。それだけで合コンが成功すると思いますか??

 それと同じで、医療のガイドラインはそんなものなのです。ある人がガイドラインはカーナビだと言っていましたが、すごく適切な例えだと思います。ガイドラインはあくまで無難な方法を示しただけで、絶対にその通りにしなければならないわけではありませんし、その通りにしていればベストとも言えないのです。

理由を理解する必要があります。


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経鼻胃管を入れたらレントゲンを撮りましょう。 [研修医教育]

 経鼻胃管とは、鼻から胃まで入れる柔らかいチューブです。ご飯が食べられない人に栄養剤を投与する場合や、胃に溜まった液を外に出す場合などに使います。マーゲンチューブとかNGとか単に胃管などと言われています。
 マーゲンチューブは、ドイツ語のマーゲン(胃)と英語のチューブを合わせて作られた日本語です。カンファレンスなどで、「マーゲンチューブ」と研修医の先生が言うと、用語にうるさい私のような医者が、「それ正しくないでしょ。マーゲンゾンデかガストリックチューブと言うべきじゃないの?マーゲンチューブはいかんでしょ!」などと言うことがあります。
 NGは、naso-gastric tubeの略です。だからNG入れておいて!と言われても、ダメ出しされたわけではないので覚えておくといいかもしれません。

 さて、今日のテーマは、胃管はちゃんと確認しなきゃ「いかん」です。

 胃管は鼻から入れるだけなので、医師だけでなく、看護師さんも行う簡単な処置だと思われていますが、わりと事故が多い処置です。最近「医療事故の再発防止に向けた提言6」と言う文書が出ていますので是非御一読ください。

 この文書をよく読めば、胃管は危ないので注意しないといかんと読めますが、さらっと見ただけだと、レントゲンが撮れない施設では胃液のpHをはかればいいんだ、レントゲンはいらないね!ととられかねないと感じました。危険です。私は、胃管挿入後の確認はレントゲン以外にないと思います。

 レントゲンが撮像できない施設に配慮したのか、胃液のpHを測定する方法が採り上げられていますが、配慮する必要はないと思います。胃管は合併症を起こすと危ないのですから、レントゲンで確認できないのなら、胃管を入れてはいけないと思います。

 「胃管挿入は重篤な合併症を起こしうる手技である」と提言6に書いてあります。私は今まで経鼻胃管が肺に入っているのに気付かず、そのまま栄養を入れてしまった人を三人経験しています(私は必ずレントゲンで確認しますから、別の先生の担当した患者さんです)。n=3ですが死亡率100%です。
危険なのですから、やはり念には念を入れてレントゲンを撮るべきでしょう。

そんな事言ったって、、、、、


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時間外に来る患者さんはそれだけで病気なので診察が必要です [研修医教育]

 医師になって最も大変な業務の一つが当直や時間外に来られた患者さんの診療でしょう。予定外の仕事になりますし、自分の専門外でもありますし、緊急性が全くない場合もありますが、緊急性が要求される事もある、、、、、、、

 その時に絶対にやってはいけないことは、「何でこんな時間に来るの?!」「どうして午前中に来なかったの!?」と言ってしまうことです。これは自分に対しても言っていますが、言わないで笑顔で診療が出来るようトレーニングをしましょう。

 理由はいつもの通り3つです。

・患者さんには、この時間に来なければならなかった理由が必ずあります。
・それらの台詞を言って良いことはほとんどありません。
・もし緊急性のある疾患があった場合、トラブルの元です。

(1)時間外になった理由
 11時半まで受付時間なのに12時に来られたという患者さんがいたとします。こちらとしては、何で11時半までに来ないんだ!と思うかも知れませんが、朝は皆忙しいです。早く受診しようと考えていたのだが、家事をしていたら家を出るのが遅くなったとか、車の調子が悪くて直ぐ家を出られなかったとか、渋滞していて病院に着くのが遅くなったとか、病院には11時に着いたんだけど駐車場が混んでいて車を止められたのが11時半だったとか、、、、、、、
 また、子供が熱を出していたのですが、自分は経過を診て問題ないと思っていたとします。午後になってやって来た祖母が何故病院へ連れて行かないんだ!と激怒したとか。仕事中だったのだが、上司が病院へ行かないとダメだと言ったとか、、、、、、、
 まあ、患者さんも色々ですよ。夜になって不安になると言うことだってあるでしょう。患者さんは何故この時間に来たのだろうか?と言う事を、上から目線ではなく、同じ立ち位置で想像できるようになれば、怒りを感じる事は少なくなるかも知れませんね。

続きを読みたい方はこちらを。


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患者さんを胃腸炎と診断して良いですか? [研修医教育]

 以前勤めていた病院のブログ記事のほぼ引用です。私が書いた物だから、良いと思います、、、、、、、、、たぶん。ちなみに、この病院のこのブログは古い物で、新しいのはこちらです。

 当直をしていると、腹痛の患者さんが来られます。きちんとお話を聞き、診察をして、大きな異常がなさそうだと分かると「急性胃腸炎」と言う病名になる事が多いでしょう。しかし、本当にそれで良いですか?と言うお話です。

 多くの患者さんを日々診療させて頂くと、だんだん慣れてしまい、また胃腸炎か、、、と言う風になってしまいます。しかし、腹痛の鑑別診断はたくさんあります。感染症で有名な青木眞先生は、胃腸炎のような症状の患者さんが来られたら、まず腹部以外から考えると言われていました。肺炎、心筋梗塞、大動脈解離、腎梗塞、尿管結石、、、、糖尿病性ケトアシドーシス、急性間欠性ポルフィリン症なんてのもあります。

 疲れていて、忙しくて、、、、大変ですが、頑張って鑑別診断をしましょう。色々な病気の可能性を考えると言う事は、キャッチボールや素振りをするのと同じです。イチローでもキャッチボールや素振りを毎日するでしょう。素人レベルの我々も、毎日鑑別診断を考えるようにしたいですね。

 この人は心筋梗塞じゃないか?バルビツール系の薬を注射して発症しているから、急性間欠性ポルフィリン症??いや55歳だけど子宮外妊娠かも?

 外れだったとしても、鑑別診断を色々考えた事は、必ず今後で会うであろう患者さんや自分の役に立つはずです。CVや挿管に成功するよりも、外れだけど沢山の鑑別診断を考える事を繰り返す事の方が患者さんを救うと確信しています(最新の救急に関するエビデンスでも挿管やCVの効果は認められていませんよね)。

 と、私が言っても誰も聞いてくれないでしょうから、偉い先生達のお言葉を紹介します。患者さんの診療をするのにだいぶ慣れてきた今、再確認しておきましょう。

偉い先生のお言葉を聞きたい方はこちらをご覧ください。


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エマージェンシーケア10月号に載せていただきました [研修医教育]

 エマージェンシーケアという雑誌があります。「救急認定看護師のためのJOURNAL in JOURNAL」と書かれていますので、救急外来で働く、あるいは救急に興味のある看護師さん向けの雑誌なのでしょう。

 FBでお友達にさせていただいている先生からお誘いを受けて、10月号に原稿を書かせていただきました。雑誌の特集記事を書くのは初めてで、色々勉強になりました。限られた紙面の中に入れるべきポイントを入れ、それを分かりやすく(と自分では思っている)書くのは大変でした。それから、他の原稿がタイトルしか分からない中、統一性を出来るだけ持たせるように気をつけたつもりですが、、、、、、、

 主に失神について書かせていただきました。失神の死亡率は2%程度で、心筋梗塞の患者さん(来院した方)の死亡率と同じ位だそうです。胸痛の患者さんが来たら、お茶でも飲んでから、、、、、、と言う人はいないのと同じように、失神の人が来たら気合いを入れて診察しましょう!と言う様なことを書きました。

 よかったら是非お読みいただき、ご意見いただければ幸いです。出版社のホームページはこちらです。


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ガイドラインをどう使うか? [研修医教育]

 医者の間では、ガイドラインという物が流行っています。心筋梗塞のガイドラインも肺炎のガイドラインも、その他新しいガイドラインがどんどん作られています。そのガイドラインはどうやって作られるかというと、Aと言う疾患に対してBと言う薬を使うと、治癒までの期間が短縮するのか?とか、疾患Aは熱が出るのだが、治療Bにより熱が直ぐ下がるのか?などと言う疑問から、それらを調べた論文を探して、有用だと思われる論文を抽出し、それらをまとめて結論を書いています。最近は訴訟の資料に使われたりしますので、医者は必ず読まなければなりません。

 そして、ガイドラインにこう書いてあるから、こうしなければならないのに、何故していない!と言う事が起こってしまいます。はたして、ガイドラインは絶対なのでしょうか??

 例えば、日本合コン医学会のガイドラインに以下のような物があります(もちろん、こんな学会はありませんし、冗談です。例えで分かりやすくと言う事です)。以前書いた物です

CQ1 合コンに参加する場合、服装は赤色がメインのものにすべきである(クラスIIa)。
 気合いを入れる時に、赤色の服を着るとことは心理学的に証明された事実である。タイガーウッズは最終ラウンドで赤いシャツを着ているのは有名である。機動戦士ガンダムでも、赤い彗星シャアは3倍の能力を発揮している。よって合コンに赤い服を着ていけば、持てる能力を最大限に発揮できる可能性が高いと考えられる。
 また、この事実を知っている者は、赤を着ている人物は本気で望んでいると分かるため、かかんにアタックしてくる可能性が高く、成功率が高い(LOE3)と考えられる。
 しかし、逆に相手を攻撃しすぎて失敗する副作用も報告されており、合コン会場での行動や発言には細心の注意が必要である。

 というような感じです。は?という感じですよね。これを読んで、じゃあ合コンには絶対に赤を着ていかなければならないとは思いませんよね。赤が似合う人もいるし、合コンと言っても色々じゃないって思いますよね。また、マニュアル本というものが多く売られていますが、それもガイドラインに近い物です。マニュアル本通りにやれば全て上手く行くと思う人はいないと思いますが、何故か診療ではガイドラインに従うべきだと思う人が、医者でも患者さんでもおられるんですよね。

 ガイドラインに引用されている論文は、エビデンスレベルの高い論文だったとしても、ある特定の患者さんの集団で、ある介入が有用だった(と言っても、例えば死亡率が5%なのが3%になったと言うような場合もあります)と言うだけです。死亡率を2%減らしたと言う事実がどれほどの意味を持つのか良く考えなければなりません。心臓が動いていただけで寝たきりになってしまった人が多いのではないか、その介入はお金がかかるのではないか、別の介入であれば短期間で良いが、その介入は一生薬を飲み続けなければならないということなのではないか、そして、一生飲み続けた場合の問題点についてはまだ分かっていないのではないか、その介入をすることで別の病気になるのではないかなどです。

 今目の前にいる患者さんが、その特定の患者さんの集団と同じような患者さんかどうか、その介入は患者さんに本当に利益をもたらすのか?その患者さんの利益とは何か?考えるのは医者の仕事です。

 患者さんの背景も様々です。お金持ちからそうでない人、芸能人から一般の人、背の高い人、高くない人、色々です。そして病気の程度も様々ですし、身体の元気さも色々です。お金持ちの人なら、お金がいくらかかっても良いでしょうし、有名人ならその治療が出来る数少ない先生に診てもらいやすいでしょう。頻繁に通院したり、長期入院が必要な治療であれば、自営業の人はなかなかその治療を受けにくいでしょう。

 それなのに、一律にこう言う治療が適切であると言われて、その通りにしなければならないと思う方がおかしいです。ましてや裁判の資料に使われるなんて!と思います。アメリカなどではガイドラインは裁判の資料に使われないそうですし、最近は、前文に「訴訟の資料として使用することを禁ずる」と記載するガイドラインも出てきています。

 ガイドラインにこう書いてあるからと言う単純な理由ではなく、ガイドラインにはこう書いてあって、この患者さんには適応すると思われるから、この患者さんにはガイドラインに書いてある治療や検査をしよう!と考えなければなりません。研修医の皆さん頑張りましょうね。


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検査は上手く使わなければなりません [研修医教育]

 二つ続けて画像検査について記事をアップしました。今日は、むやみにCTやMRIを行っても意味がないというお話をします。

 CTやMRIはものすごい検査で、何でも分かると思っている人がいるかも知れませんが、それは間違いです。どんな精度の高い検査をしても、それ自体では大した検査になりません。検査を使う医師の頭によってすごい検査になったり、無駄になったりするのです。検査は、以下のようなものと同じだと言ったらびっくりするでしょうか?

・女性であれば妊娠している。
  患者さんが女性かどうかを調べれば、その人が妊娠しているかどうか分かる。
・名字が木村、あるいは名前が拓也であれば(芸能人の)木村拓哉である。
  患者さんの名字が木村、あるいは名前が拓也かどうか調べれば、その人が木村拓哉かどうか分かる。
・アイドルであれば、恋人はいない。
  患者さんの職業がアイドルかどうかが分かれば、恋人がいるかどうかが分かる。

 例えば、「女性であれば妊娠している」という検査を考えます。アホかお前は!と言う印象を受ける、精度の低い検査に感じませんか?しかし、激しく有用なのです!
 現在妊娠している人の数がどのくらいか分かりませんが、今の日本に住んでいる女性のうち100人に1人が妊娠していると仮定します(割合はあくまで適当です)。男性と女性は1:1で日本にいると仮定します。
 その辺を歩いている人が妊娠している可能性は0.5%ですね。これを検査前確率と言います。ところが、その人が女性であれば(検査が陽性)、その人が妊娠している確率は1%(何と二倍!)になります。また、その人が男性であれば(女性でない、つまり検査が陰性)その可能性は0%です。
 この検査は一般的に使用するのであれば、除外に使える検査で(感度が100%と言います)激しく有用な検査です。なぜなら、その人が男性であれば(検査が陰性)、100%妊娠の可能性はない(その病気の可能性はない)んですよ。こんな検査はまずありません。
 しかし、これを高齢者の方がたくさん入所されている施設で行った場合はどうでしょうか?もともと妊娠している人はまずいません(検査前確率がほぼ0%)ので、検査が陽性であってもその病気の可能性はほぼゼロです(疾患の確率は確かに上がりますが、たぶん妊娠している人はいないでしょう。偽陽性と言います)。検査が陰性であれば、妊娠はしていないと言えますが、もともとまず妊娠していないと分かっているのです。よって、高齢者施設でこの検査を行う必要性はゼロです。もちろん、「女性であれば妊娠している」という検査は、チェックするだけなのでやってもいいですが、診断に利益を与える可能性はほぼゼロです。
 また、三次病院(まあ大きな病院と考えて良いでしょう)ではない病院の産婦人科に入院している人はほとんど妊娠しています。女性であればもちろん妊娠しているでしょう。男性はもちろん妊娠していません(これは検査が陰性であれば病気ではないという感度が100%だから使えますが、普通は100%でないので、こう言った場合には有用ではありません)が、男性が入院することはありませんね。もともと検査をする前から妊娠しているかどうかは分かりきっているのですから検査は不要です。

 木村拓哉さんの場合は、名字の確認なんていらんでしょ!と思うでしょうし、アイドルが恋愛してないなんて嘘でしょ!と思いますよね。その通りです。検査はそんな程度のものなんです。

 検査はそんな程度の物なのですから、大事なのは事前確率とその検査がどんな特性があるのか?と言う事です。それを知っているのは医者だけだと言っても良いでしょう。

事前確率がどうかという医師の努力が大切なのです。


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急性冠症候群の対応は最中(もなか)です。 [研修医教育]

 急性冠症候群とは、胸痛や胸部不快感などで救急外来を受診し、適切な対応がなされなければ死んでしまうかも知れないような大変な病気の総称です。英語ではAcute Coronary Syndromeと言うので、ACS(エーシーエス)と言います。新しい48グループではありません。

 救急外来にACS疑いの人が来ると報告があると救急外来には緊張が走ります。

 こう言う場合には、簡単に対応を思い出せるようになっていなければなりません。よって多くは語呂合わせが作られています。ACSの対応は「MONA」と覚えます。山本モナと覚えましょうと私は習いましたが、きっと今彼女を知っている人は少ないでしょうから、これからは「MONACa」と覚えましょう。最中ですね。

 最後の「Ca」は「Cardiologist call」つまり循環器内科医に電話を!と言う意味です。カテ室コールでも良いですね。とにかくACSの人が来たら循環器内科の先生に直ぐ相談し、緊急カテーテル検査になる可能性が高いですから。

 以下の本のP.241に書いてあります。基礎編、応用編と全部読むのは大変ですが、心電図が好きになる本です。お勧めです。




MONAを知りたい方はこちらを。


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UpToDateのお勧め [研修医教育]

 病院の中で医者は評判が良いとは決して言えません。威張っている、わがままばかり、お願いしたことをしてくれないなど。しかし、これだけは言えます。病院のスタッフの中で専門分野に関して最も勉強しているのは医者です。なぜなら勉強しないで患者さんの診療は出来ないからです。他の人たちも勉強している人は沢山いるとは思いますが、勉強しなかったとしても仕事は出来ると思います(と誰かが言ってました)。

 そんな中、多くの医者が利用している資料の一つを紹介しましょう。それはUpToDateと呼ばれるサイトです。簡単に言えば電子版の教科書です。教科書と言っても学生時代に使っていたような一つの項目について簡単に記載したというようなものではなく、例えば、このAKB48に関するWikipediaのサイトのような大量の知識が満載です。

 アメリカのサイトですから、もちろん英語ですが、検索までは日本語で出来るようになりました。無料だったら良いのですが、有料です。1年間でうん万円の購読料が必要です。しかし、このUpToDateに書かれていたと言えば、多くの医者はひれ伏すと言うぐらい信頼度の高い資料です。

 たぶん全ての文献が1年に1回以上担当者によってチェックされて、必要なところは新しく書き換えられます。

 なんとハーバード大学による研究で、UpToDateを使うことで患者さんに良いことがたくさんあったと示されたとのことです。詳しくはこちらをご覧ください。

 病院で導入されていないのであれば、偉い人に導入するように言ってみてください。聞き入れなかったらもう辞めてやる!ぐらいの素晴らしい資料であることは間違いないです。まあ、辞めることはありませんので、病院で使えるようにしてもらえなかったら、個人で加入しましょう。私はもう10年以上個人で加入をしています。そして、もったいないから?毎日見るようにしています。歳をとるとケアの質がだんだん落ちるという事なので、落ちないように、あるいは落ちる速度が最小限になるように頑張ります!


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