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心肺蘇生のガイドラインが少し変わりました。リドカインの復活です! [CPRの基礎]

 心肺蘇生のガイドラインは、ここ最近は(2000年以降)5年ごとに新しいガイドラインが出されていて、現在一番新しい物は2015年度版のガイドラインです。次は2020年になるわけですが、待ちきれない?人のために2018年度版が出ましたので、何回かに分けてご紹介します。

 手っ取り早く知りたい方は、こちらの日本語英語の要約をご覧ください。
 詳しく知りたい方は原文を是非お読みください。

 今回はリドカインについてです。

 リドカインは私が研修医の頃の1992年度ガイドライン(と言う言い方ではありませんでしたが)では、心室細動では電気ショックを三回し、次はアドレナリンを使ってからショック、ブレチリウムを使ってからショック、そしてリドカインを使ってからショックでした。
 これを、ショック、ショック、ショック、エブリバディショック、ビックショック、リトルショックと覚えました。
 エブリバディはエピネフリンのE(当時は日本でもアドレナリンではなく、エピネフリンでした)、ビックはブレチリウムのB、リトルはリドカインのLでした。

 しかし、いつからか、リドカインの推奨度はだんだん下がり、ついに2015年ガイドラインでは第一選択から消失してしまいました。

 しかし、2020年のガイドラインでは復活するのでしょう!おめでとうございます!!

アミオダロンで良いんじゃね?


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ガイドラインに書いてあるだけでいいですか? [研修医教育]

 ガイドラインばやりです。最近は、存在しないガイドラインはないのではないかと言うぐらい、多くの分野でガイドラインが作られています。外国ではあり得ない話のようですが、日本では訴訟の資料に使われてしまいますので、ガイドラインは必ず読んで、出来ればそれに忠実に従うべきだという感じになりつつあります。

 臨床の現場でも、ガイドラインに書いてあるから、それはダメだよとか、それはガイドラインに沿っているね等という会話がされています。

 果たしてそれでいいのでしょうか?

 例えば、日本合コン医学会のガイドラインに以下のような物があります。

 合コンには高級な腕時計をして行くべきである(グレードB)。

 これを見て、そっか!今から高い時計を買いに行くぞ!と思ったあなた。それだけで合コンが成功すると思いますか??

 それと同じで、医療のガイドラインはそんなものなのです。ある人がガイドラインはカーナビだと言っていましたが、すごく適切な例えだと思います。ガイドラインはあくまで無難な方法を示しただけで、絶対にその通りにしなければならないわけではありませんし、その通りにしていればベストとも言えないのです。

理由を理解する必要があります。


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脂肪乳剤は何故ゆっくり投与しなければならないのか? [看護師さんへ]

 看護師さんから質問されることがよくあります。質問して頂けるのは人気のバロメーターと考えておりますので、嬉しく思います。違ったらがっかりですけどね(^^)。よって看護師さんからの質問を時々記事にしていますが、看護師さん向けのカテゴリーがありませんでしたので作ってみました。少しずつ増やしていきます。「研修医教育」でも良いのですがね。

 今回のテーマは脂肪乳剤です。真っ白な液体なので、患者さんから「これは牛乳じゃないんですよね」と言われることもあります。以前牛乳を点滴してしまい、事故が起こったことがありますから、それを知っている患者さんなのでしょう。現在は牛乳を点滴することは不可能(たぶん)ですのでご安心を。以前は点滴と経管栄養のチューブは容易に接続できるようになっていたのですが、現在は不可能になっています。

 さて、患者さんに栄養を投与することはとても重要で、炭水化物、タンパク質、脂肪とバランス良く投与することが大切です。点滴であっても、脂肪をある程度の量投与することは常識となっています。私が研修医の頃はあまり普及していなかったと記憶していますが。

 点滴は落とす速さを決めなければなりませんが、20%の脂肪乳剤を100ml投与する場合、6時間以上かけなさいとか言われます。100ml程度の少ない輸液を入れるのに、どうしてそんな時間をかけなければならないのでしょうか?

 答えはこちらのページに書いてありますので是非ご覧ください。

超簡単に書けば以下の通りです。


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経鼻胃管を入れたらレントゲンを撮りましょう。 [研修医教育]

 経鼻胃管とは、鼻から胃まで入れる柔らかいチューブです。ご飯が食べられない人に栄養剤を投与する場合や、胃に溜まった液を外に出す場合などに使います。マーゲンチューブとかNGとか単に胃管などと言われています。
 マーゲンチューブは、ドイツ語のマーゲン(胃)と英語のチューブを合わせて作られた日本語です。カンファレンスなどで、「マーゲンチューブ」と研修医の先生が言うと、用語にうるさい私のような医者が、「それ正しくないでしょ。マーゲンゾンデかガストリックチューブと言うべきじゃないの?マーゲンチューブはいかんでしょ!」などと言うことがあります。
 NGは、naso-gastric tubeの略です。だからNG入れておいて!と言われても、ダメ出しされたわけではないので覚えておくといいかもしれません。

 さて、今日のテーマは、胃管はちゃんと確認しなきゃ「いかん」です。

 胃管は鼻から入れるだけなので、医師だけでなく、看護師さんも行う簡単な処置だと思われていますが、わりと事故が多い処置です。最近「医療事故の再発防止に向けた提言6」と言う文書が出ていますので是非御一読ください。

 この文書をよく読めば、胃管は危ないので注意しないといかんと読めますが、さらっと見ただけだと、レントゲンが撮れない施設では胃液のpHをはかればいいんだ、レントゲンはいらないね!ととられかねないと感じました。危険です。私は、胃管挿入後の確認はレントゲン以外にないと思います。

 レントゲンが撮像できない施設に配慮したのか、胃液のpHを測定する方法が採り上げられていますが、配慮する必要はないと思います。胃管は合併症を起こすと危ないのですから、レントゲンで確認できないのなら、胃管を入れてはいけないと思います。

 「胃管挿入は重篤な合併症を起こしうる手技である」と提言6に書いてあります。私は今まで経鼻胃管が肺に入っているのに気付かず、そのまま栄養を入れてしまった人を三人経験しています(私は必ずレントゲンで確認しますから、別の先生の担当した患者さんです)。n=3ですが死亡率100%です。
危険なのですから、やはり念には念を入れてレントゲンを撮るべきでしょう。

そんな事言ったって、、、、、


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英語論文を読みましょう [興味ある本]

 今日は本の紹介です。英語の論文を読まなければならないと思っている人は多いと思います。今はほとんどの情報は英語です。日本語もありますし、英語の文献を日本語に訳してくださっている貴重な方もおられますが、やはり最新の情報は自分で英語を読んでみるのが一番です。

 しかし、私もそうですが、英語をすらすら読むのは難しいです。で、結局読まずに過ごしてしまう、、、、、、、

 そんな人のために書かれた本が出ました。感染症の岩田先生です!!岩田先生を直接知る人に言わせれば、研修医時代から英語得意だったとのことで、私たちと同じにしてはいけないでしょうが、英語が不得意な人のために丁寧に論文をどうやって読んで行けばいいのか解説されています。

 要約の結論だけ最初に読んでしまえばいいとか、確かに英語が苦手な人に対して暖かい目で記載されています。ねころんでよめるシリーズはためになる物が多いですが、この本もとてもお薦めです。

 ただし、100分で英語論文が読めるようにはなりません。当たり前ですが。しかし、100分で英語論文を読んでみたい!楽しそう!と思える事は間違いなしです!


Dr.イワケンのねころんで読める英語論文: ナース・研修医必見!  海外論文がすらすら読めるようになるヒケツ

Dr.イワケンのねころんで読める英語論文: ナース・研修医必見! 海外論文がすらすら読めるようになるヒケツ

  • 作者: 岩田 健太郎
  • 出版社/メーカー: メディカ出版
  • 発売日: 2018/09/19
  • メディア: 単行本




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ヨーロッパのガイドラインは、薬剤投与のタイミングがちょっと違います。 [CPRの基礎]

 昨日の記事では、電気ショックを二回してからアドレナリンを投与しましょうと言う事を書きました。

 今日は、ヨーロッパ蘇生協議会のガイドライン2015を見てみましょう。リンクはこちらです。

 ヨーロッパ蘇生協議会は、薬剤の投与について独特のやり方を貫いて?いました。以前のガイドラインでは、リズムチェックをしたらすぐに薬を投与できるように準備をしておいて、心室細動を確認したらすぐに薬を静注し、電気ショックをするみたいなやり方でした。波形確認と電気ショックの間に薬剤を投与しなさいと言っていたのです。薬剤投与はいつでも良いと言うアメリカ心臓協会(AHA)とは違っていました。

 最新の2015年ガイドラインでは、ショックの直前に薬を投与すると言うやり方はなくなりましたが、アドレナリンを投与するタイミングは、AHAよりも遅くなっています。原文に具体的な手順通りの解説がありますので是非ごらんになってください。原文には、電気ショックを三回行ってから、アドレナリンとアミオダロンを同時に投与するとあります。アミオダロンはアドレナリンの二分後じゃなくて良いのかなあ?と思いますが、どちらにしても、AHAより1サイクル後にアドレナリン投与する事を勧めています。

 アドレナリンは心拍再開率を高めるようですが、生存率を下げる可能性もあり、どうしたら良いか迷いますよね。


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2回目の電気ショックの前にアドレナリンを投与して良いのか? [CPRの基礎]

 アドレナリンは心肺停止の患者さんすべてに使用する薬剤です。社会復帰率を高めると言うエビデンスはないようですが、心拍再開率を高めると言うエビデンスがあるので使われています。つまり、救急外来に心肺停止で運ばれてきて、心拍が再開するので病棟へ入院出来るのですが、心臓が再度止まってしまったり、寝たきりになったりして、元気になる可能性は、アドレナリンを使わない場合と変わらないと言う事です。

 以下は、心肺蘇生の講習会でよくある光景です。

受講生A:(心電図を見て)VFです。電気ショックを行います。胸骨圧迫を再開してください。電気ショックのエネルギーは200Jから始めます。Bさん電気ショックをお願いします!
受講生B:それでは電気ショックを行います。充電をします!充電完了しました。ショックをかけますので皆さん離れてください!私よし、酸素よし、周囲よし、最終波形VFです!
(電気ショックをかける)
受講生A:質の高い心肺蘇生を再開してください。それではCさんルートを確保して、アドレナリン1mgを投与してください。
受講生C:はい、了解しました!ルートがとれましたので、アドレナリンを1mg投与します。
インストラクター:アドレナリンは投与ですか?準備ですか??
受講生A:あっ、すみません。投与ではなく準備でした。

 ガイドラインは、私の知る限りすべて、アドレナリンは電気ショックを一回して、それでもVFつまり心室細動が続いている場合に投与するとなっています。電気ショックを行って、それが効果があった(5秒以上VFが停止)かどうかは、電気ショック後2分以上たたないと分かりません。VFが継続していた場合、優先される事は電気ショックですので、もう一回電気ショックをしてからのアドレナリン投与になります。
 以前のヨーロッパのガイドラインにあったように、電気ショック後2分弱たったら、アドレナリンがいつでも投与できるように準備しておいて、VFが継続していたら直ちに投与すると言うような事をしていない限り、つまりは電気ショックを二回してからアドレナリン投与です。

 しかし、講習会では、上記のやり取りにあったように、電気ショックをまだ一回しかしていないのに、次のリズムチェックまでの二分間の間にアドレナリン投与の指示を出す人がいます。結構多いです。

 激しく不利益になるわけではないでしょうから、アドレナリンをすぐ投与すると言う指示を許容してみたり、「点滴がなかなかとれないです」と言ってみたりしていますが、最近はアドレナリンを早期に投与しない方がよいとされているようです。UpToDateに引用されていた以下の文献です。

 The early administration of epinephrine within two minutes following the initial defibrillation for VF/VT may be detrimental. In a prospective cohort study of 2978 patients with in-hospital cardiac arrest and a shockable rhythm (1510 patients with epinephrine administered within two minutes of defibrillation and 1468 propensity score matched patients without early epinephrine administration), patients who received early epinephrine had a significantly decreased likelihood of survival (OR 0.70, 95% CI 0.59-0.82)

日本語が読みたい方はこちらをごらんください。


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治療の有用性の評価の一つ、NNTのお話。 [医学関連]

 ワクチンとか色々な治療の話をする場合、NNT、ワクチンであればNNVと言う言葉を聞くことがあると思います。今日はその言葉の説明です。病院でも、「この治療のNNTはいくらなのですか?」と医師に聞いても大丈夫です。ただ、NNTがない治療もありますので、分からないと言われても、その医師がダメな医師と言う事ではありませんので、注意してください。

 NNTは「number needed to treat」と言う英語の略です。直訳すれば「治療するために必要な数」です。NNVは「treat」ではなく、「vaccinate」です。ワクチンを打つと言う意味ですね。一人の人を治療するためには、何人にその介入を行えばいいかと言う指標です。この指数が低ければ低いほど有用な治療です。また、NNTが100以下であれば医学的には意味があるとされています。

 例えば、DDと言う病気があり、発症すると約10%の人が重症になり、社会生活に困難をきたすとします。ここで、DDになった人に対して、ある治療をすると、重症になる割合が5%に減ったとします。確率が半分になった訳です。確率が半分になったと言っても、50%が25%、2%が1%ではだいぶ違いますよね。よって、この治療がどのぐらいの効果を出しているのかを考える指標の一つとしてNNTがあります。これは絶対リスク減少の逆数と定義されています。

 DD重症化の場合、10%が5%に減っていますので、絶対リスク減少は5%(あるいは0.05)です。これの逆数をとりますので、1÷0.05あるいは100÷5=20です。DD患者さん20人に対してこの治療を行うと、そのうち1人がその治療の恩恵を受け、DDの重症化が防げると言うことです。90%の人はどっちにしても重症型DDになる事はありませんし、5%の人はどちらにしてもDDの重症化は避けられません。よって、95%の人にはこの介入は意味がないのです。

 しかし、今目の前にいるDDの患者さんが重症化するかどうか誰にも分かりませんし、社会生活が送れなくなる人が10%も出る可能性があるのは医学的には重大な問題です。よって、一般的にはすべてのDD患者さんに治療を行います。結果として、95%の人が重症型DDにならず社会復帰が出来ると言う事です。しかし、本当に治療の効果があった人は、重症化しなかった人のうち、5÷95=5.2%だけです。そして、誰がこの5.2%の人かは分かりません。

 ええっ!!20人に使って1人しか意味がないの??19人は無駄に治療を受けるって事!!と思いますよね。そうなんです。しかし、意外に思うかもしれませんが、NNTが20は、かなり有用な治療です。結構な治療がNNT100近いですよ。それじゃあ、それらの治療は受けたくないと考えるのは問題ありません。しかし、あくまで医学の世界では、NNTが100未満は意味がある治療と考えています。つまり、絶対リスク減少が1%以上なら意味があるのです。

 病気の頻度が31.1%だったのが30%になった。
→ほとんど変わってねえじゃん!あなたは正しいです。しかし、医学的には意味があります。

 病気の頻度が2%だったものが0.9%になった。
→もともとそんな頻度が少ないんだったら治療いらなくね?あなたは正しいです。しかし、致死的な病気であれば、やはり意味があります。

 最後にワクチンの効果を紹介しておきます。こちらの研究によれば、インフルエンザワクチンを打たないと2.3%の人がインフルエンザになるのに対して、インフルエンザワクチンを打つと0.9%に減少するそうです。絶対リスク減少は1.4%なので、NNVは100÷1.4=71.4となります。100以下ですから意味があると考えられます。
 しかし、71人にワクチンを打つと、そのうちの1人はワクチンの恩恵を受けますが、70人の人はワクチンの恩恵を受けないのです。そんなに利益がある人が少ないの?ワクチンを打たなくてもたったの2.3%しかインフルエンザにならないの??だからワクチンを打ちたくないと言う考えは正しいです。
 しかし、繰り返しますが、NNV(ここではワクチンの話をしていますからNNTではありません)が100未満は意味があります。

 また、ワクチンは個人の事だけを考えているわけではないので、NNVだけで判断してはいけません。集団としてワクチン接種をしていなければ、ワクチンを打ちたくても打てない人への感染を減らす事が出来ないからです。ワクチンは自分のためだけに打つ物ではないのです。「他の人の事なんて知らない!」「俺はワクチンなんて打たないぜ!」と言う方は仕方がないです。ただし、もし他の人からワクチンで予防できる病気をもらっても文句は言わないでくださいね。

 今日本では風疹が大流行しています。妊婦さんが風疹にかかると、先天性風疹症候群と言う病気になる可能性があります。産まれてくる赤ちゃんには何の責任もありません。耳が聞こえなかったり、長生きできなかったりするようです。「俺は風疹のワクチンなんて打たないぜ!」と言う人が風疹にかかってしまい、たまたま近くを通った妊婦さんに感染させてしまう、、、、、、、、どうお考えになりますか?

 こちらも繰り返しますが、ワクチンは自分のためだけではないのです。

NNTがないとは?


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オーバートリアージは許容しましょう [雑談]

 平成30年10月4日の未明に緊急地震警報が鳴りました。私は気がつかなかった(^^)のですが。
 そして、結果的に大きな地震ではなかったようで、何故そんなんで鳴るんだ!みたいな意見が散見されます。

 最初に言っておきましょう。こう言う場合、「何もなくて良かったね!」「これからも、この作業を同じように続けてくださいね!」と反応すべきです。緊急地震警報に関係する皆さん、多くの人が睡眠不足になるぐらいきちんと動作するシステムを作ってくださり、ちゃんとメンテナンスしてくださり、ちゃんとどうさせてくださりありがとうございます。これは皮肉ではありません。

 検査は、100%正しく結果を出すことは難しいです。100%を目差そうとすると、必ず不都合が出ます。詳細は色々調べて戴けば良いですが、誤報を避けようとすると、どうしても漏れが生じて必要な警報が出ない場合があります。
 警報を発するという場合、やはり、必要な場合に警報が出ないのはまずいので、感度を高くする必要があります。そうすると、特異度を犠牲にせざるを得ず、警報が鳴ったとしても、地震は軽いという事が起こり得ます。

 以下に仮想のデータを載せます。
      避難が必要な地震あり  そのような地震なし
警報あり     90回          10回      100回
警報なし     10回        10000000回   10000010回

 この場合感度は地震があった場合に警報を発した割合で、90÷(90+10)=90%です。地震があったのに警報が鳴らないのは問題ですので、感度を高める、つまり警報なしの場合地震が起こる頻度を下げる必要があります。そうすると、どうしても、警報なしの数が減ります。逆に警報ありで地震なしの割合が増えます。どこに警報を出すか出さないかの基準を置くかで検査は色々違ってきます。医療でも、この検査は疾患を見逃さないように使うのか、診断を確定するのに使うのか?感度や特異度がどのぐらいなのかを考えて使います。

 繰り返しになりますが、見逃しては困るものを調べる場合、感度を高くします。この場合は地震を警告するのですが、医療であれば、心筋梗塞とか動脈解離とか、そういう物を調べたい場合、感度が高いものを使い、心筋梗塞ではないのに心筋梗塞じゃないか?と診断されることは許容すべきです。心筋梗塞や動脈解離を見逃したら困るからです。地震も見逃したら困りますよね。

 童話「嘘つきな羊飼い」は、Wikipediaによれば、「嘘をつく子供」というタイトルのようです。「オオカミ少年」などとも言われていますね。昔の人がすでに警報を無視することの危険性を警告しているのです!

 警報が誤報を繰り返すため、警報を信用しなかったとか、警報が鳴らないようにしてしまったために発生した事故はたくさんあります。飛行機事故でも、そう言う事例が散見されます。

 警報が鳴った場合、面倒でも必ずチェックするべきです。チェックしなかったり、警報が鳴らないようにしたために起こった悲劇は病院でもあります。何のために警報をつけているのか良く考えましょう。

・警報を機械が鳴らす場合には、設定を変更しないようにしましょう。
・警報を人が発する場合には、発した人に感謝をしましょう。
・警報が鳴った場合、毎回必ず対応しましょう。
・もし何もなかった場合、何もなくて良かったね!と反応しましょう。

具体的な病院での対応です。


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インフルエンザワクチンは有効です。 [医学関連]

 インフルエンザワクチンの季節がやってきました。そしてワクチン反対派の方の活躍の時期でもあります。この先生が言われていることが分かりやすいと思いましたのでリンクをはっておきます。

 さて、ワクチン反対派の方にお願いします。御自分が打たないのは自由ですし、ワクチンを打たない権利もあると思いますから、どうぞ打たずにお過ごしください。そしてインフルエンザの流行時にはマスク、手洗いをきちんとしていただき、体調が悪くなったら人と接触しないようにしてください。きちんと義務を果たした上での権利だと思います。

 そして、ワクチンを打たないと言う考えを他の人に勧めないでください。あなたは医療の専門家ではありません。ワクチンを打たない方が良いと人に言う行為は、保健指導と言う行為にたぶんなります。保健指導は、医師か保健師以外には認められていない行為です。業として行わなければ問題はありませんが、SNSに書いたり、多くの人に伝えることが業に当たらないかと言えば難しいのではないでしょうか。一般的に考えても、もしワクチンを打たないことで、あなたの意見を信じた人が何か健康上の不利益を被った場合、あなたは責任をとれるのでしょうか?

 ちなみに、私はすでに月曜日にインフルエンザワクチンを打ってもらいました。

 一つだけ書いておきますが、インフルエンザワクチンを打つと病院がもうかる(のだとして)と言うのは、それがワクチンを勧める理由ではありません。

 もうかるかどうかは私は経営者ではないので分かりません。それから、ボランティアではないので、利益はきっとあるのだと思います。そして、儲けていけない理由はないと思います。正当な行為をして利益を得るのは問題ありません。

 インフルエンザワクチンを打つのは大変です。例えば職員に接種する場合は、、、、、、、、体温を測り、問診表に記入してもらい、問診表を見ながら確認し、カルテにオーダーを入力して、注射を用意して、実際に注射して、、、、、、、カルテに入力することは決まっていますので、事務の人が代行で入力し、医師は話を聞いて、隣の部屋で看護師さんや研修医の先生がうって、、、、、、、ワクチンを打つ診察室の前には行列が出来ます。感染対策委員長の先生は、ワクチン担当の医師を探すのが大変そうです。

 患者さんの場合でも、通常の診察の合間、あるいは別ブースを設けて行うのは大変です。決して楽をして儲けられる仕事ではありません。人件費を考えたら赤字なのではないかと感じるぐらいです。

 出来ればワクチンはしなくて良いようにしたいです。しかし、必要だからやっているのです。


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